第三节 针刀疗法
针刀疗法起见于20世纪70年代,朱汉章将针灸针和手术刀融为一体率先设计了针刀并尝试运用于慢性软组织损伤等疾患的治疗,取得了显著的疗效。之后在广大学者及医务工作者的共同努力下,逐渐形成了较为完善的针刀医学理论体系,成为目前颇具中医特色且广受患者接受的新型治疗方法。
慢性软组织损伤的病因病理学说可谓是众说纷纭,在国内外较有影响的有以下几种：
任何刺激作用于机体,只要有一定的强度和时间,并超越了机体的防御能力都可引起炎症。一般致炎因子可分为四类：①生物性因子：致病微生物,如细菌、病毒、立克次体、真菌、螺旋体、寄生虫等;②物理性因子：高温、低温、放射线,以及各种机械损伤;③化学性因子：酸、碱等腐蚀性化学物质和战争毒气等;④过敏性因子：如花粉、皮毛、鱼、虾及其他粉尘可作为过敏原引起变态反应性炎症。此外,某些感染后,抗原抗体复合物也可引起炎症。
慢性软组织损伤的炎症反应,致炎因子主要是非生物因子,也即由非细菌之类的致炎因子所致,故称为无菌性炎症。慢性软组织损伤引起的无菌性炎症多为慢性,一般在急性发作期才有局部疼痛加剧现象。其炎症的局部症状在体表表现不突出,也不易看到,因为血管充血、氧合血红蛋白增多而呈现的红色,只在表皮下的慢性软组织损伤疾病的急性发作期才可偶尔见到,轻度者病灶处皮肤可见红晕,只有在触诊时才可触知块状、条索状肿物;热也是在触诊时才偶可触知。其最主要的局部症状为痛(或麻、酸、胀),功能障碍表现也最为明显。慢性软组织损伤都是损伤后没有完全愈复,之后变为不完全愈复,成为经久不愈的慢性疾病,也即慢性软组织损伤主要病理机制是慢性无菌性炎症。
或称闸门控制学说,是1965年Melzack和Wall在特异学说和形式学说的基础上,为疼痛控制所提出的。其基本论点是：粗纤维和细纤维的传导都能激活脊髓后角上行的脑传递细胞(T细胞),但又同时与后角的胶质细胞(SG细胞)形成突触联系,当粗纤维传导时,兴奋SG细胞,使该细胞释放抑制递质,以突触前方式抑制T细胞的传导,形成闸门开放效应;而细纤维传导则抑制SG细胞,使其失去对T细胞的突触前抑制,形成闸门开放效应。另外,粗纤维传导之初,疼痛信号在进入闸门以前先经背索向高位中枢投射,中枢的调控机制在通过下行的控制系统作用于脊髓的闸门系统,也形成关闭效应,故产生快痛;细纤维的传导使闸门开放,形成慢性钝痛并持续增强。
激发中心学说是近二十年来国外在研究慢性软组织损伤疾病的病理机制中提出的一种学说。该学说认为慢性软组织损伤疾病的一些顽固性痛点处有一个疼痛的激发中心,这个激发中心是该种疼痛的根源,如果设法将这个激发中心破坏,疼痛就可消失。
在肢体中,骨和筋膜形成的间室内,因各种原因造成组织压升高,由于间室容量受筋膜的限制,压力不能扩散而不断升高,致使血管受压损伤,血液循环受阻,供应肌肉、神经组织的血流量减少,严重者发展为缺血坏死,最终导致这些组织功能损害,由此而产生一系列证候群,统称为“筋膜间室综合征”。各种致病因素、急性损伤(如骨折、严重软组织撕裂和挫伤、血管损伤或手术误伤等)和慢性损伤(如软组织劳损、肌肉疲劳、某些出血性、神经性疾病,药物刺激,肾性或医源性原因等)均可导致本病的发生。其病理变化产生了一个共同的结果,即筋膜包围的间室内组织压力不断升高,以致压迫血管,妨碍血液循环,肌肉和神经因此而缺血,甚至坏死。
骨纤维管是不少神经血管等结构的重要通道,损伤等各种原因导致骨纤维管变狭窄,进而卡压了经过的神经、血管、肌肉等结构,可出现错综复杂的临床症状,如脊神经后支卡压、梨状肌综合征、股外侧皮神经卡压综合征、腓总神经卡压综合征、腓浅神经卡压综合征、踝管综合征等都属于骨纤维管卡压综合征的范围。
慢性软组织损伤疾病属于中医痹症范围。痹者,闭也,闭塞不通之义。外伤日久,再“寒温不时”,则“气血凝结,与故邪相袭”,闭而不通而为痹,此即暴力外伤后遗的软组织损伤疾病;对于劳损引起者,《素问·宣明五气》云：“久视伤血,久卧伤气,久坐伤肉,久立伤骨,久行伤筋,是谓五劳所伤”,现代所说的劳损,也即慢性软组织损伤。关于痹证的临床症状,《素问·痹论》中说：“痹,或痛,或不痛,或不仁。”又说：“痛者,寒气多也,有寒故痛也;其不通不仁者,病久入深,荣卫之行痹,经络时疏,故不通,皮肤不营故为不仁。”不仁,就是知觉不灵、麻木之义,与慢性软组织损伤的痛、麻等症状完全一致。
皮肤、皮下组织、肌肉、肌腱、筋膜、韧带、关节囊、滑液囊及神经、血管等软组织在中医学中统称为筋,筋出槽,就是指这些软组织在损伤后离开原来的正常位置,故中医学有筋转、筋歪、筋走、筋翻等具体名称。软组织损伤的各种疾病,中医学统称为“伤筋”,筋出槽为其重要的病理变化。
慢性软组织损伤所表现的疼痛,中医学认为主要是由于“气滞血瘀”所引起的,即所谓“不通则痛”。慢性软组织损伤疾病没有显著肿胀,皮肤颜色大都正常,不像急性损伤那样伤肿严重,病情严峻急迫,疼痛剧烈,而是慢性隐痛,也有的时发时止,休息后减轻,劳作后加重,此即为气血凝滞、流通不畅使然。
损伤日久,局部发生一连串生物物理学和生物化学变化,在自我修复过程中,局部缺氧缺血,软组织挛缩,“大筋变短,小筋变粗”,“不松则痛”。
以上学说都从不同角度揭示了慢性软组织损伤病因病理变化过程,但各有偏颇。近年来有学者研究认为,各种原因引起人体相关弓弦力学系统解剖结构的形态变化,导致弓弦力学解剖系统的力平衡失调是导致慢性软组织损伤疾病的根本原因。粘连、挛缩、瘢痕、堵塞是慢性软组织损伤疾患的四大病理过程。针刀治疗疾病从恢复软组织及骨关节等动态平衡着手,结合运用针之“调节阴阳、疏通经络”与刀之“切割、分离、铲剥、松解”等作用,以“针刀为主、手法为辅、康复理疗、配合药物”为治疗原则,在各种慢性软组织损伤及有关内脏疾病中取得了显著的疗效。
持针刀的姿势关系到针刀操作是否正确有效。与针灸针及手术刀不同,针刀对方向性的要求非常严格,在人体内可以根据治疗要求随时变换方向;而且针刀是一种闭合性的手术器械,对各种疾病治疗的刺入深度都有不同的规定,因此持针刀的姿势就要求既能掌握方向,又便于转动方向,更能有效控制刺入的深度。
常用持针姿势为：以术者的食指和拇指捏住针刀柄(刀柄的方向就是刀口线的方向),中指托住针刀体,置于针刀体的中上部位,无名指和小指置于施术部位的皮肤上,作为针刀体在刺入时的一个支撑点,以控制刺入深度。在针刀刺入皮肤的瞬间,无名指和小指的支撑力与拇指、食指刺入力的方向是相反的,以防止针刀在刺入皮肤的瞬间因惯性作用而刺入过深。在刺入较深部位时需要使用长型号的针刀,其基本持针姿势与前述相同,只是需要用押手拇指和食指捏紧针刀体下部,一方面起扶持作用,另一方面起控制作用,防止在刺手刺入时,由于针刀体过长而发生“弓”形变,导致方向改变。
在确定病变部位、正确掌握该处的解剖结构后,于进针刀部位用记号笔做一标记,局部消毒后覆盖无菌小洞巾。
将刀刃压在进针刀点上,使刀口线与重要血管、神经及肌腱等走形方向平行。
持针刀手的拇指、食指捏住针刀柄,其余三指托住针刀体,稍加压力不使刀刃刺破皮肤,使进针刀点处形成一个线形凹陷,将浅层神经和血管分离在刀刃两侧。
继续加压。快速刺破皮肤,匀速推进,到达病灶部位。
针刀体以皮肤进针点为中心,刀刃端在体内沿刀口线方向做纵向运动,主要以刀刃及接近刀刃的部分刀体为作用部位。其运动距离以厘米为单位,范围根据病情需要而定。进针刀至剥离处组织,实际上已经切开了粘连等病变组织。如果疏通阻力大,可以沿着肌或腱等病变组织的纤维走行方向切开,则可顺利进行纵行疏通。
横行剥离法一般是在纵行疏通法的基础上进行的。针刀体以皮肤进针点为中心,刀刃端在体内垂直刀口线方向做横向运动。横行剥离使粘连、瘢痕等组织在纵向松解的基础上进一步加大其松解度。其运动距离以厘米为单位,范围根据病情需要而定。
纵行疏通法与横行剥离法是针刀手术操作中最基本和最常用的刀法,临床上常将这两种方法相结合使用,简称纵疏横剥法,纵疏横剥1次为1刀。
刀刃到达病变部位后,切割第1刀,然后针刀向上提0.5cm,再向下插入0.5cm,切割第2刀,一般如此提插3刀为宜。此法适用于粘连面大,粘连中的病变。如切开棘间韧带以及挛缩的肌腱、韧带、关节囊等。
针刀到达骨面,刀刃沿骨面或骨嵴将粘连的组织从骨面上铲开,以针刀下有松动感为度。此法适用于骨质表面或骨质边缘的软组织(肌肉肌腱起止点、韧带及筋膜的骨附着点等)病变。
应用注射针刀,在针刀刺入过程中,同时注射局麻药,此法可将局部麻醉和针刀手术同时进行。
针刀治疗是一种闭合手术,与普通手术一样,必须在无菌手术室进行。手术室基本条件应包括：手术区域划分为非限制区、半限制区和限制区,区域间标志明确;配备麻醉剂、呼吸机、手术床、无影灯、气管插管、人工呼吸等设备;配备常用急救药品如中枢神经兴奋剂、强心剂、升压药、镇静药、止血药、阿托品、地塞米松、氨茶碱、静脉注射液、碳酸氢钠等;采用紫外线或化学气体熏蒸法进行空间消毒;为了防止手术室空间存在的飞沫和尘埃所带的致病菌,应尽可能净化手术室空气。
(1)手术环境：建立针刀治疗室(手术室),室内紫外线空气消毒60分钟;治疗台上的床单要定期换洗、消毒;每日工作结束时,应彻底洗刷地面;每周彻底大扫除一次。
(2)手术用品消毒：小针刀、骨科锤、手套、洞巾、纱布、外固定器、穿刺针等需高压蒸汽消毒。
(3)医生、护士术前必须洗手：用普通肥皂先洗一遍,再用洗手刷蘸肥皂水(或专用消毒洗手液)交替刷洗双手,先指尖,然后手、腕、前臂、肘部、上臂下二分之一,每次刷洗不少于3分钟,特别注意指甲缘、甲沟和指蹼等处,继以清水冲洗,手指朝上,肘朝下,从手指冲向肘部,洗三次;用无菌毛巾擦干双手后折叠成三角形,放置于腕部,并使三角形底边朝近端,另一只手拉住毛巾下垂的两角旋转向近端移动,直到上臂十厘米处,再将毛巾翻过来,用同样的方法擦干净另一只手;取5～ 10ml专用消毒液,仔细搓擦手、臂、指尖及指缝处,保持湿润,稍干后穿手术衣、戴手套;保持拱手姿势,以背或臀部碰开门进入手术间,手臂不应下垂,也不可接触未经消毒的物品。
(4)术野皮肤充分消毒：选好治疗点,用棉棒蘸紫药水(或用专用记号笔)在皮肤上作一记号,然后用2%碘酒棉球在记号上按压一下以防止记号脱落;以记号为中心开始逐渐向周围5cm以上范围涂擦,不可由周围再返回中心,重复三次,待碘酒干后用75%酒精脱碘两次(若用0.75%碘伏消毒皮肤则可不用酒精脱碘);覆盖无菌洞巾,使进针点正对洞巾的洞口中央。
(5)术时医生、护士应穿手术衣,戴帽子和口罩,戴无菌手套;术中护士传递针刀等器具时,均应严格按照无菌操作规程进行。
(6)一支针刀只能在一个治疗点使用,不可用一支针刀在多个治疗点进行治疗,以防不同部位之间的交叉感染;连续给不同患者进行针刀治疗时,应更换无菌手套和手术衣。
(7)参观针刀操作的人员不可太靠近术者或者站得太高,也不可随意在室内走动,以减少污染机会。
(8)治疗完毕,迅速用无菌敷料覆盖针口,嘱患者三天内不可在施术部位洗擦以保持针口干燥,3日后可去包扎。
针刀治疗腰椎间盘突出症患者一般常用俯卧位,腹部可置软枕;对于脊柱侧弯及严重的腰椎管狭窄症患者可以采用俯卧加腰椎牵引下进行松解;涉及下肢等处的针刀松解时,可视实际情况需要而采用侧卧位或仰卧位。
关于针刀治疗是否需要麻醉,一直存在着争论。有学者认为针刀手术前进行局部麻醉后,针刀进入体内刀下就没有“感觉”了,不利于针刀手术的进行,且认为针刀手术时间短,也没有必要麻醉;另一些学者则认为,针刀手术属于闭合性手术,且需要分次松解,虽然针刀刃只有0.8mm,但刺入皮肤时患者痛感强烈,需要做局部麻醉后方可实施针刀手术。
一般而言,针刀手术建议在麻醉下进行,常可选择以下几种方式：
由针刀术者完成,选用1%利多卡因,一次总量不超过200mg。适用于单一的、局部的慢性软组织损伤患者及部分骨质增生患者,如腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、颈椎病等。
需请麻醉科医师实施。适用于强直性脊柱炎、类风湿性关节炎、骨性关节炎、创伤型关节炎引起的上下肢关节强直,肢体外伤、手术后的瘢痕松解及股骨头缺血性坏死等。
需请麻醉科医师实施,适用于强直性脊柱炎、类风湿关节炎所引起的脊-肢联合畸形等。
针刀术后应卧床1～ 2小时,注意观察患者生命体征变化,如出现异常,应及时进行相应的处理。
针刀术后应立即用无菌敷料覆盖针孔,保持干燥清洁,防止感染,72小时后可去除敷贴。
必要时口服抗生素3日,预防感染。
晕针刀是指在针刀治疗过程中或治疗后半小时左右,患者出现头晕头昏、心慌、恶心、肢冷汗出、意识淡漠等症的现象。西医学认为晕针刀多为“晕厥”现象,是由于针刀的强烈刺激使迷走神经兴奋,导致周围血管扩张、心率减慢、血压下降,从而引起脑部短暂的或一过性供血不足而出现的缺血反应。晕针刀本身不会给机体带来器质性损害,如果在晕针刀出现早期(患者反应迟钝、表情呆滞或头晕、恶心、心慌等)及时采取应对措施,一般可避免发生严重晕针刀现象。据统计,在接受针刀治疗的患者中,晕针刀发生率为1%～ 3%,男女之比约为1∶1.9。
有些患者属于过敏体质,血管、神经功能不稳定,多有晕厥史或针刺、肌肉注射后的类似晕针史,采用针刀治疗时很容易出现晕针刀现象。
恐惧、精神过度紧张是不可忽视的原因。特别是对针刀不了解、惧怕针刀的患者。对针刀治疗过程中出现的正常针感(酸、胀、痛)和发出的响声(如针刀在骨面剥离的“嚓嚓”声,切割硬结的“咯吱、咯吱”声,切割筋膜的“嘣、嘣”声)等往往会使患者情绪紧张加剧。
正坐位、俯坐位、仰靠坐位等体位下行针刀治疗时,晕针刀发生率较高,卧位治疗时晕针刀发生率低。
在肩背部、四肢末端等处治疗时,针刀剥离刺激量大,针感强,易出现晕针刀。
严冬酷暑、天气变化、气压明显降低时,针刀治疗易致晕针刀。
轻微头痛、头晕,上腹及全身不适,胸闷,泛恶,精神倦怠,打呵欠;站起时有些摇晃或者短暂意识丧失。
突然昏厥或摔倒,面色苍白,大汗淋漓,四肢厥冷,口唇乌紫,双目上视,大小便失禁,脉细微。
(1)立即停止治疗,将针刀一并迅速拔出,用无菌敷料覆盖针刀施术部位。
(2)让患者平卧,头部放低,松开衣带,注意保暖。
(3)立即给予温开水,静卧休息。在上述处理的基础上,选取水沟、合谷、内关等腧穴进行指压或针刺。
(4)重者应给予吸氧或做人工呼吸、静脉推注50%葡萄糖10ml,或采用其他急救措施。
(1)对于初次接受针刀治疗和精神紧张者,应先做好解释沟通工作。
(2)选择合适持久的体位,尽量采用卧位。
(3)针刀治疗时,要密切注意患者的整体状况,如有晕针刀征兆,立即停止针刀治疗。
在针刀手术操作过程中,针刀突然折断没入皮下或深部组织里,是较常见的针刀意外之一。
(1)针具质量不好,韧性较差。
(2)针刀反复或多次使用,在应力集中处也易发生疲劳性断裂。针刀操作中借用杠杆原理,以中指或环指做支点,手指接触针刀处是针刀受剪力最大的部位,也是用力过猛容易造成弯针的部位,也是断针刀容易发生的部位。
(3)长期使用消毒液造成针身有腐蚀锈损,或因长期放置而发生氧化反应,致使针刀体生锈,或术后不及时清洁刀具,针刀体上附有血迹而发生锈蚀,操作前又疏于检查。
(4)患者精神过度紧张,肌肉强烈收缩,或针刀松解时针感过于强烈,患者不能耐受而大幅度改变体位。
(5)针刀插入骨间隙、刺入较硬较大的变形软组织中,以及治疗部位肌肉紧张痉挛发生滞针刀时,仍强行大幅度摆动针刀体或猛拔强抽。
针刀体折断,残端留在患者体内,或部分针刀体露在皮肤外面,或全部残端陷没在皮肤、肌肉之内。
(1)术者保持冷静,嘱患者不要恐惧,保持原有体位,防止针刀残端向肌肉深层陷入。
(2)若皮肤外尚可见针刀体残端,用镊子钳出。
(3)若残端与皮肤相平或稍低,但仍能看到残端时,可用拇、食两指按压针刀孔两侧皮肤,使之下陷,使残端露出皮肤,再用镊子将针刀钳出。
(4)针刀残端完全没入皮肤下面,若残端下面是坚硬的骨面,可用力下压针刀孔两侧皮肤,借骨面将残端顶出皮肤;若残端下是软组织,可捏住该部位肌肉将残端向上托出;若残端很短,埋入人体深部,在体表无法触及,应采用外科手术方法取出。手术宜就地进行,不宜搬动体位,必要时可借助X线定位。
(1)术前要认真检查针刀体有无锈蚀、裂纹,钢性和韧性是否合格,不合格者须剔除。
(2)在做针刀操作时,患者不可随意改变体位。
(3)针刀刺入人体深部或骨关节内,应避免用力过猛;针刀体在体内弯曲时,不可强行拔出针刀。
(4)医者应常练指力,熟练掌握针刀操作技巧,做到操作手法稳、准、轻、巧。
针刀刺入人体内探寻病变部位,切割、剥离病变组织,而细小的毛细血管无处不在,出血是不可避免的。刺破大血管或较大血管引起大出血或造成深部血肿的现象也屡见不鲜,不能不引起临床工作者的高度重视。
(1)对施术部位血管分布情况了解不够,或对血管分布情况的个体差异估计不足而盲目下刀。
(2)在血管比较丰富的地方施术不按照进针刀四步规程操作,也不问患者感受,强行操作,一味求快。
(3)血管本身病变,如动脉硬化使血管壁弹性下降,壁内因附着粥样硬化物而致肌层受到破坏,管壁变脆,受到突然的刺激容易破裂。
(4)血液本身病变,如有患者血小板减少,凝血时间延长,血管破裂后出血不易停止。凝血功能障碍(如缺少凝血因子)的患者,一旦出血,常规止血方法难以奏效。
(5)某些肌肉丰厚处,深部血管刺破后不易发现,针刀术后又行手法治疗或在针孔处再行拔罐,造成血肿或较大量的出血。
针刀起出,针孔迅速涌出色泽鲜红的血液,多为刺中浅部较小动脉血管;若是刺中浅部小静脉,针孔溢出的血多是紫红色且偏黑发暗。有的血液不流出针孔而淤积在皮下形成青色瘀斑或局部肿胀,活动时疼痛。
针刀治疗刺伤四肢深层的血管后多造成血肿。损伤较重,血管较大者,则出血量也会较大,使血肿非常明显,致局部神经、组织受压而引起相应症状,可表现为局部疼痛、麻木,活动受限等。
针刀松解黄韧带等结构时,如果用力过猛刺入过深,可刺破椎管内血管,除导致椎管内出血外,易在椎管内形成血肿压迫脊髓。因压迫部位不同而表现出不同的脊髓节段压迫症状,严重者可致截瘫。
用消毒棉球压迫止血。手足、头面、后枕等小血管丰富处针刀松解后,无论出血与否,都应常规按压针孔3～ 5分钟。若少量出血导致皮下青紫瘀斑者,可不必特殊处理,一般均可自行消退。
一般较小的血肿无需特殊处理,经过1～ 2周后多能自行吸收。若局部肿胀疼痛明显后仍继续加重,可先做局部冷敷止血或肌注止血敏,48小时后,局部热敷、外擦活血化瘀药物等以加速淤血的消退和吸收。较大的血肿可在B超定位下穿刺抽除,同时局部用弹力绷带加压包扎。穿刺治疗无效,血肿不消或继续增大者,可切开引流并止血。
(3)有重要脏器的部位出血：椎管内、胸腹腔内出血较多或不易止血者,应立即进行外科手术止血。
(1)熟练掌握治疗局部解剖学知识,掌握周围血管的确切位置及其体表投影。
(2)术前应耐心询问患者病情,详细了解病史,常规检查凝血时间。
(3)严格按照进针刀规程进针操作,施术过程中密切观察患者反应。术者认真体会针刀下感觉,若针刀下有弹性阻力感、患者主诉针刀下刺痛,应将针刀稍稍提起,略微改变一下进针方向再行刺入;若施术部位在骨面,松解时刀刃不能离开骨面,更不可大幅度提插切割。
(1)解剖知识不全面,立体概念差,没有充分考虑人体生理变异。
(2)麻醉后实施针刀手术,特别是在肌肉丰厚处,如在腰、臀部治疗时,针刀刺中神经干,患者没有避让反应或者反应不明显而被忽视。
(3)盲目追求快针,强刺激,采用重手法操作而致损伤。
(4)针刀术后,用手法矫形时过于粗暴,夹板固定太紧、时间太长。
(1)在针刀进针、松解过程中,突然有触电感或出现沿外周神经末梢或逆行向上放散的一种麻木感,若有损伤,多在术后1日左右出现异常反应。
(2)轻者可无其他症状,较重者可同时伴有该神经支配区的麻木、疼痛、温度觉改变或相应功能障碍。
根据损伤神经的不同,其临床表现也各有特点：
腘绳肌无力而使膝关节主动屈曲困难,小腿外侧、足部皮肤疼痛或感觉障碍,肌肉麻痹,出现垂足畸形,趾、踝关节屈伸活动障碍。
足不能主动背屈及外翻,自然状态表现为足下垂。行走困难,行走时需要高抬脚,落下时足尖下垂先着地,足跟后着地,否则容易跌倒。小腿前外侧、足背部皮肤感觉障碍。
(1)出现神经刺激损伤现象,应立即停止针刀操作,若患者疼痛、麻木明显,可局部先以麻醉药、类固醇类药、B族维生素等配伍封闭。
(2)24小时后给予热敷、理疗、口服中药,按照神经分布区进行针灸治疗。
(3)局部轻柔按摩,在医生指导下加强功能锻炼。
(1)严格按照进针刀四步规程操作,病变部位较深者,治疗时宜摸索进针刀,若刺中条索状坚韧组织、患者有触电感沿神经分布路线放射时,应迅速提起针刀,稍移动针刀位置后再进针刀或松解。
(2)在神经干或其主要分支循行路线上治疗时,不宜局麻后行针刀治疗,也不宜针刀术后向手术部位注射药物,如普鲁卡因、氢化可的松、酒精等,否则可能导致周围神经损害。
(3)术前要检查针刀是否带钩、毛糙、卷刃,如发现有上述情况应立即更换。
(4)术后手法治疗一定不能粗暴,特别是在腰麻或全麻下手法矫形,患者没有应有的避让反应等,最易造成损伤。
(5)针刀操作时忌大幅度提插。但需注意的是,刺伤神经出现的反应与刺中经络引起的循经感传现象有着明显的区别,不可混淆：刺伤神经出现的反应是沿神经分布线路放射,有触电感,其传导速度异常迅速,并伴有麻酥感;刺中经络或松解神经周围变性软组织时,患者的感觉则是酸胀、沉重,偶尔也有麻酥感,传导线路是经络线路,其传导速度缓慢,术后有舒适感。
针刀引起创伤性气胸是指针具刺穿了胸腔,伤及肺组织,气体积聚于胸膜腔,出现呼吸困难等现象。
针刀刺入胸部、背部和锁骨等附近的穴位过深,针具刺穿了胸腔且伤及肺组织,气体积聚于胸膜腔而造成气胸。
患者突感胸闷、胸痛、气短、心悸,严重者呼吸困难、发绀、出冷汗、烦躁、恐惧,到一定程度会发生血压下降、休克等危象。检查：患侧肋间隙变宽,胸廓饱满,叩诊鼓音,听诊肺部呼吸音减弱或消失,气管可向健侧移位。如气窜至皮下,局部可出现握雪音(捻发音)。X线胸部透视可见肺组织被压缩现象。
一旦发生气胸,应立即出针刀,让患者采取半卧位休息,要求患者心情平静,切勿因恐惧而翻转身体。一般肺萎陷在20%以下,不伴有呼吸困难者,可自然吸收,同时需要密切观察,随时对症处理,如给予镇咳消炎药物,以防止肺组织因咳嗽扩大创孔,加重漏气和感染。对严重病例如出现呼吸困难、发绀、休克等现象者需组织抢救,如胸腔排气、少量慢速吸氧、抗休克等。
针刀治疗时,术者必须思想集中,为患者选好适当体位,注意选穴,根据患者体型肥瘦来掌握进针深度,施行手法的幅度不宜过大;对于胸背部等施术部位,最好平刺或斜刺,且不宜太深,以免造成气胸。
主要是术者缺乏解剖知识,对施术部位和其周围脏器的解剖关系不熟悉,加之针刀刺入过深而引起的后果。
刺伤肝、脾时,可引起内出血,患者可感到肝区或脾区疼痛,有的可向背部放射;如出血不止,腹腔内聚血过多,会出现腹痛、腹肌紧张,并有压痛及反跳痛等急腹症症状。刺伤心脏时,轻者可出现强烈的刺痛,重者有剧烈的撕裂痛,引起心外射血,立即导致休克、死亡。刺伤肾脏时,可出现腰痛、肾区叩击痛,出现血尿,严重时血压下降、休克。刺伤胆囊、膀胱、胃、肠等脏器时,可引起局部疼痛,腹膜刺激征或急腹症症状。
损伤严重或出血明显者,应密切观察,注意病情变化,特别是要定时检测血压。对于休克、腹膜刺激征者应立即采取相应措施,不失时机地进行抢救。
掌握重要脏器部位的解剖结构,明了躯干部施术部位的脏器组织。操作时注意凡有脏器组织、大的血管、粗的神经处都应改变针刀进针方向,避免深刺;同时注意患者体位,避免因视角产生的谬误。肝、脾、胆囊肿大及心脏扩大的患者,胸、背、胁、腋等部位尤不宜深刺。
腰椎间盘突出与腰椎间盘突出症显然是有所区别的。前者在影像学上能证实腰椎间盘突出,但没有表现出相应症状,一般只予观察和预防,不作针对性治疗;后者除了在影像学上证实腰椎间盘突出之外,临床上有相应的根性神经痛,应积极治疗。腰椎间盘突出的程度与临床表现程度呈一定的正相关,但不完全一致。一般认为保守治疗要使突出的腰椎间盘回纳,是相当困难的,但使腰腿痛症状消失的成功率却相当高。临床上一般把腰腿痛症状消失作为腰椎间盘突出症临床治愈的重要指标。
基于针刀治疗侧重点的不同,可以将腰椎间盘突出症分为三种类型：肌源性型、关节突型和神经根型,不同类型针刀治疗的思路显然不同。一般地说,针刀是很难进入椎管的,对突出的椎间盘很难直接地有所作为,但针刀可以有效地解除引起腰腿痛的一些环节使腰腿痛症状缓解或者消失,这为临床实践所证实。根据笔者临床体会,综合国内外有关对腰椎间盘突出症的治疗研究文献,认为针刀治疗腰椎间盘突出症的机制至少可以从以下四个方面来阐述：腰骶部骨骼肌及筋膜等肌源性相关因素、腰椎后关节及腰神经后内侧支、椎间孔的纤维隔和神经多卡机制。
腰椎的稳定性取决于椎骨结构的完整性和椎间盘生理功能的正常,以及依赖于韧带、肌肉及筋膜的系统作用,其中任何一个环节遭到破坏都可造成腰椎失稳。骨性结构以及椎间盘结构往往会引起广大医务工作者包括患者的充分重视,但是与此相反,肌源性因素却常常被忽视。腰骶部骨骼肌由浅入深主要有背阔肌、竖脊肌、下后锯肌、横突棘肌、横突间肌以及位于腰椎前方的腰大肌、腰方肌等,此外还应包括胸腰筋膜以及棘上韧带、棘间韧带、黄韧带、前纵韧带、后纵韧带等结构,这些都是维持腰骶部结构稳定的重要肌源性因素。我们姑且不论腰腿痛是由腰椎间盘突出所致还是由肌源性因素所致或者两者兼而有之,但有一点可以肯定的是,当腰椎间盘突出之后,由于局部结构的改变,腰椎的失稳,机体的代偿等,将会导致以上骨骼肌、筋膜、韧带等软组织结构出现失衡,表现为腰骶部肌肉紧张,触之可有条索状结节样结构,腰部肌肉酸胀明显,长期固定在某个姿势时症状往往加重等。1981年Peck率先报道了腰部慢性骨筋膜间隔综合征可能是引起腰痛的主要原因。从临床来看,腰椎间盘突出症中的肌源性疼痛很可能与深部的横突棘肌(半棘肌、多裂肌、回旋肌)、横突间肌等相关,表现出的是深部隐痛。针刀治疗时一方面可以消除紧张肌肉中的条索状结节样结构,同时也可以释放腰部肌筋膜间隔中过高的压力,从而将调整肌源性因素重新回归平衡,相应症状也随之消除。
椎间盘与其相应的一对关节突关节(腰椎后关节)“三位一体”,构成一个功能单位。腰椎间盘突出后,椎间隙狭窄,上下关节突错移,可引起腰椎后关节的病变,同时椎间孔上下径和前后径均减少,神经根除受到椎间盘的挤压外,还可由于后关节的原因进一步受到压迫。有证据表明神经根受到单纯的机械压迫只引起该神经支配区的麻木,只有在伴有神经根周围无菌性炎症时,才出现典型的腰腿痛。这些炎症可因腰椎后关节外伤导致的创伤性滑膜炎而引起。腰椎后关节属滑膜关节,与其他滑膜关节一样,损伤后可引起充血、水肿、积液等炎症反应,形成慢性滑膜炎时可肥厚、增生、挛缩。针刀治疗腰椎间盘突出症的思考点之一是如何使神经根及周围无菌性炎症得到有效控制。临床上可见无症状的腰椎间盘突出症患者或有腰腿痛经治疗症状缓解或消失的患者,可因“闪腰”而症状复发或加重,影像学检查腰椎间盘突出并未加重。某些患者突出的椎间盘已经钙化,进一步外突的可能性已经不大,但可因为腰部损伤而症状出现。可见腰椎后关节的损伤和继发的无菌性炎症是腰椎间盘突出症状产生的重要原因之一。
脊神经出椎间孔后立即分为三支——脊膜支、前支和后支。脊神经后支分出后向后行,经骨纤维孔至横突间肌内侧缘分为内侧支(后内侧支)和外侧支(后外侧支)。后内侧支较细,自后支分出后,行经横突间韧带内侧缘与下位椎骨上关节突根部外侧缘之间,绕上关节突的外侧缘走向后下内侧方,横过横突的后面,进入乳突和副突之间的骨纤维管,从外上斜向内下方,至椎板后面,再向下越过1～ 3个椎骨,分布于椎间关节连线内侧方的结构,如棘肌、多裂肌、黄韧带、椎间关节囊、棘上韧带、棘间韧带等。
脊神经后内侧支通过的骨纤维管位于腰椎乳突与副突之间的骨沟处,由前、后、上、下四壁构成。前壁为乳突副突间沟,后壁为上关节突副突韧带,上壁为乳突,下壁为副突。管的前、上、下壁为骨质,后壁为韧带。后内侧支在此狭窄区域内曲折走行,如管的入口呈裂隙状,或上关节突副突韧带骨化,使骨纤维管变成一个完整的骨管,失去退让余地,均易使脊神经后内侧支遭受挤压而引起腰腿痛,后内侧支在走行过程中紧邻椎间关节及横突间韧带,又须通过骨纤维管,故腰椎后关节病变,韧带损伤或骨纤维孔内径的改变,均可能刺激、压迫该神经而引起后正中旁一侧疼痛和压痛,疼痛还可放射至椎间关节、黄韧带、棘间韧带和棘上韧带等部位。
后外侧支在下位椎骨横突背面进入竖脊肌,然后在肌的不同部位穿胸腰筋膜浅出,斜向外下行。第1至第3腰神经的后外侧支参与组成臀上皮神经,跨越髂嵴后部达臀区上部,有时由于外伤等因素可引起腰腿痛。腰部横突间韧带较发达,呈膜状,内下方有腰神经后支通过,该韧带增生肥厚时,也可压迫该神经。
腰椎间盘突出时,突出椎间盘所处的腰椎后关节的损伤和继发的无菌性炎症,可刺激腰神经后内侧支及后外侧支而诱发症状。其慢性无菌性炎症改变,导致局部组织粘连、挛缩、增生、瘢痕,可卡压、牵拉该神经,也可引起腰腿痛。由于腰椎后关节及其附近的腰神经后内、外侧支所处部位较安全,易于针刀到达和操作,因此从腰椎后关节及腰神经后内、外支着手是针刀治疗腰椎间盘突出症的一个方面。
神经根离开椎管内脊髓到椎间孔外口要经过骨纤维管道,包括两个部分,即侧隐窝和由它向前外下方延伸的椎间孔神经管。侧隐窝的外界是椎弓根,后壁是上关节突,椎板和黄韧带共同构成顶部,前方是由上下椎体的后外侧部以及相邻的椎间盘共同构成的底部。椎间孔神经管上下界为椎弓根上下缘,顶部由黄韧带构成,黄韧带后是关节突关节。椎间孔管内不仅通过神经根,而且有椎间动静脉通过,以及保护血管的结缔组织,同时存在一些纤维隔,连接在椎间盘纤维与横突及横突间韧带,将外口分为上、下两孔,脊神经根由下孔通过。椎间孔外口与神经根的面积看起来似乎悬殊甚大,特别是纵向较横向尤为明显,似乎有较大的活动空间,但实际上椎间孔外口为钥匙眼形,有效空间很小。同时椎间孔内存在有纤维隔,神经根被固定在一个比较窄小的孔道内(骨纤维管),又因为这里有动静脉通过,所以有效空间更小。
从以上可以看出,脊神经根自离开椎管到椎间孔受到侧隐窝和椎间孔两部分影响。当侧隐窝随着时间的推移逐渐狭窄时,神经根本身应该有能力向内侧(椎管内)移位而保持顺利通行。而纤维隔这一类组织发生变性可使神经根无法向其内侧(椎管内)移行而受到侧隐窝的挤压。椎间孔四面邻骨,有效空间小,神经根又被纤维隔固定。当椎间盘突出引起局部病理变化时,尤其在下位腰椎,由于固定神经根的纤维隔位置低而坚厚,其间通过的神经根没有能力保护自己免受炎症侵袭(因为神经根缺少周围神经所具有的神经束膜和外膜,动静脉网也不丰富)。由此可见,椎间孔内“纤维隔”这一特殊结构在腰椎间盘突出引起腰腿痛症状中具有重要的临床价值。
从上述应用解剖可知,神经根是被固定于椎间管外口处的,不仅神经根与椎间孔管口周围的结缔组织结合,而且由椎间管的纤维隔与椎间盘和横突间韧带连在一起,这些组织的结合使神经根在椎间孔管外口处更少有活动性。因此,可以说神经根的活动性是以椎间孔外口为枢纽的。当椎间盘突出已经产生明显临床症状时,即表示神经根蠕变至程度最大也不能缓解突出椎间盘的挤压。此时,只有解除神经根的受压才能缓解或消除症状。当针刀松解了椎间孔外口与神经根外膜的固定处和纤维隔后,增加了神经根的蠕变长度,从而使神经根的血运得到改善,神经根水肿也会消退,症状也将会随之缓解。
神经元是神经系统的结构和功能单位,由胞体和轴突两部分组成,突起又有树突和轴突之分。一个神经元一般只有一个轴突,轴突内的细胞质称为轴浆。轴突和感觉神经元的长树突统称为轴索,轴索外面包有髓鞘或神经膜,称为神经纤维。习惯上根据神经纤维有无髓鞘分为有髓神经纤维和无髓神经纤维两种,实际上所谓无髓神经纤维也有一薄层髓鞘,并非完全无髓鞘。神经纤维的功能除了传导兴奋,即传导神经冲动外还具有运输有机物质的功能,后者又称轴浆运输。
神经元是一种分泌细胞,但又不同于一般分泌细胞,其分泌部位通常位于轴突末端,而远离胞体所在部位。胞体具有高速合成蛋白质的结构,而核糖体却几乎不存在于轴突和神经末梢内,所必需的蛋白质都是在胞体内合成,然后经过轴浆流动的运输过程,将这些蛋白质运输到神经末梢。用同位素标记的氨基酸注射到蛛网膜下隙中,可观察到注射物质首先被神经元胞体摄取,出现在胞体中,然后依次在轴突的近端和远端轴浆内出现,说明轴浆是在流动的。实验还证明轴突内轴浆的流动是双向的,既可以从胞体流向轴突末梢,也可从轴突末梢流向胞体。如果轴突中断,不仅远侧部分的轴突将发生变性,而且近侧部分的轴突,甚至胞体也将发生变性。目前知道,自胞体向轴突末梢的顺向轴浆运输分两类：一类为快速轴浆运输,是指具有膜的细胞器(线粒体、递质囊泡和分泌颗粒等)的运输;另一类是慢速轴浆运输,指的是由胞体合成的蛋白质所构成的微管和微丝等结构不断向前延伸,其他轴浆的可溶性成分也随之向前运输,此外,还有自末梢到胞体的逆向轴浆运输。
周围神经由神经纤维及其相应的施万细胞、结缔组织纤维管形结构(内膜、束膜、外膜)和神经内微血管三部分组成。当神经受到压迫时,上述各种组织成分都将受到干扰,出现神经鞘膜组织的微循环障碍、微血管通透性增加、神经内膜水肿及内源性化学炎性介质的释放等。
神经正常生理功能的维持,需要有正常的血液供应。早期神经受压后局部缺血,导致血-神经屏障破坏,微循环障碍,可使轴突发生轴浆运输的缺氧性阻滞,也将导致神经内水肿。因为毛细血管血流受阻而迟缓,最终将引起神经纤维过敏和自发放电,外膜毛细血管开始渗出,导致外膜水肿。随着血流进一步减慢,缺血逐渐加重,束间毛细血管开始渗出,出现束间水肿,束间压力增高。这些变化使神经微环境和神经纤维营养发生变化,一旦压力解除可逐渐恢复。如果继续发展至中期,结缔组织变化,外膜增厚,束间结缔组织增生。随着神经嵌压程度进行性加重和时间延长,后期有髓纤维出现瓦勒变性,神经内、外膜发生纤维化,束间形成粘连,以及永久性瘢痕。
周围神经受到卡压性损伤,可引起疼痛、感觉和运动障碍、营养功能障碍。单一部位神经的卡压,由于临床症状和体征相对比较典型,容易诊断。而多个部位的卡压常产生模糊、不典型的临床表现,诊断较为困难。国内外学者已经注意到,一条神经的近侧受到卡压或损伤除了引起相应的临床症状外,还可使该神经的远侧对卡压性损伤的易感性增强,原来并不引起神经损伤的压力,即可使该神经受到卡压性损伤,并称之为神经双卡综合征。如有学者发现,臂丛神经损伤患者容易并发腕管综合征。临床上尚可见到一根神经多处受到卡压性损伤的情况,如陈德松在《周围神经卡压性疾病》中描述的那样,可称为神经多卡综合征。临床上多种疾病中存在着神经多卡性损伤,如颈椎病、腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症等,如能从神经多卡损伤机制及卡压对神经轴流的影响角度观察,可较好地解释不少临床现象,由此合理地演绎可扩大对该类疾病的治疗思路。
从临床角度看,腰椎间盘突出症的关注重心不在椎间盘突出的性质及程度,而是对神经根的损害及引起腰腿痛的程度。腰椎间盘突出症引起腰腿痛的原因较多,而机械性压迫仍是被广泛重视的主要病理机制。因此腰椎间盘突出应属于一种慢性神经卡压症。从临床角度看其中存在着“多卡”机制。
从临床表现看,腰椎间盘突出症引起的神经痛,并不是沿整条神经根纤维程度均衡的疼痛,而是以其分支途经易卡压处疼痛为常见。如：①腰脊神经后支及后内侧支在途经横突根部及副突、乳突间骨纤维管时易受卡压,临床产生腰椎旁疼痛。②L4、L5、S1神经根之纤维组成臀上神经,而臀上神经在跨过坐骨大孔支上缘后反折向上易受卡压,临床上出现臀部疼痛和臀中肌内侧肌束的紧张及压痛。③腓浅神经斜穿腓骨颈表面,易受卡压,临床上常出现小腿外侧支麻木疼痛。对腰椎间盘突出症来说,上述三个部位是引起患者腰腿痛的常见原因,可以这样理解,突出椎间盘对神经根的压迫是原发性卡压,而后者三个部分,可理解为继发性卡压。当原发性卡压与继发性卡压对神经轴流的影响达到一定程度,即出现相应临床表现。
腰椎间盘突出症患者,如在早期进行手术摘除髓核,术后腰腿痛症状消失常较彻底;而病程较久者,手术髓核摘除后,不少患者常残留部分症状,且常在上述三个部位,并称之为“手术后综合征”,常令术者不知其原因而深感迷茫、遗憾。若从多卡综合征观点则可解释之。在腰椎间盘突出症早期,继发性卡压点表现为急性神经炎改变,当作为原发卡压原因的椎间盘被摘除后,由于病理性轴流得到纠正,神经纤维抗压力性亦得以纠正,继发性卡压征象亦随之消失。而腰椎间盘突出症之病程久者,由于继发性卡压点呈慢性炎性改变,局部产生粘连、增生、瘢痕等,虽原发性卡压解除,而继发卡压点由于自身的病理改变,局部神经卡压表现未能随之解除,因此尚有症状“残留”。
实验证明神经轴流是双向性的,依上所述,可以这样假设：上位卡压可影响下位轴流,下位卡压亦可影响上位轴流;上位卡压的纠正可改善下位轴流,而下位卡压的纠正亦应可改善上位轴流。保守疗法治疗腰椎间盘突出症有效,已经被临床所证实,其机制是多方面的,如从上述机制来解释,可以认为像针灸、推拿、理疗、体疗等方法都具有促进轴流,提高神经纤维对卡压耐受性的作用,从而起到预防或减轻继发性卡压点的形成,进一步可改善整条神经纤维的轴流而使临床症状减轻或消失。
针刀治疗可选用于各类各期的腰椎间盘突出症,重要的是医者如何判定患者的具体病理改变并制定相应的治疗方案。针刀也可与其他治疗方法相配合,如推拿、牵引、药物等。针刀还可以作为其他疗法如手术、大推拿后残留症状的进一步改善。
①凝血机制异常者;②施术部位有红肿、灼热、皮肤感染、肌肉坏死,或深在部位有脓肿者;③有心、脑、肾等脏器衰竭者;④患有糖尿病、皮肤破溃不宜愈合者;⑤高血压病血压不易控制者;⑥严重代谢性疾病,如肝硬化、活动性肺结核等;⑦施术部位有重要神经、血管,或重要脏器,施术时无法避开者。
腰椎间盘突出症,并有腰椎后关节病变及腰神经后内侧支卡压者。
腰痛明显,突出椎间盘相应的一侧或两侧后关节压痛,伴放射痛或不伴放射痛;相应棘突压痛,屈髋屈膝试验阳性。
1)患者俯卧,局部常规皮肤消毒,铺无菌巾;术者戴无菌手套。
2)1%利多卡因局部浸润麻醉,达腰椎后关节附近。
3)右手持4号针刀,在病变椎间隙棘突旁开1.5～ 2cm插入针刀,在按压局部的左手拇指的帮助下,刀口线顺骶棘肌纤维走向,摆动式逐渐深入,达椎板及后关节。以左手拇指为支点,紧贴骨面,将后关节囊后外侧及椎板周围的软组织,连同腰脊神经后内侧支推剥开。探索到关节突关节最隆突处外下方之副突,将附着的乳突副突间韧带推剥开。再自后关节最隆突点下方约0.5cm处,紧贴骨面,向上将附着的关节囊推剥开一部分。
4)出针刀,无菌敷料覆盖针口,按压5分钟。
5)患者侧卧,作腰部斜扳手法,左右各一次。
6)术后患者卧床休息3日,1星期内避免腰部剧烈活动。
腰椎间盘突出症,并有神经根紧张性损伤者。
患者腰腿痛明显,相应椎旁压痛放射痛明显,患肢直腿抬高试验阳性,足背伸试验阳性。
1)患者俯卧,局部常规皮肤消毒,铺无菌巾;术者戴无菌手套。
2)1%利多卡因局部浸润麻醉,达横突根部。
3)在病变椎间隙,棘突旁开3cm左右,参考X线片,确定进针点,右手持3号针刀(针刀口不宜太锋利),在按压局部的左手拇指的帮助下,刀口线顺骶棘肌纤维走向,摆动式逐渐深入,探索达横突根部。以左手拇指为支点,紧贴横突骨面,作横突根部附着结构推剥松解手法。针刀头滑过横突上缘,向内侧45°、谨慎摆动式向深方探索,达椎间孔外口,紧贴骨面,作适当推剥松解手法。
4)出针刀,无菌敷料覆盖针口,按压5分钟。
5)患者仰卧,休息20分钟,证实无不良反应,作患下肢直腿抬高手法10次。
6)术后患者卧床休息3日,1星期内避免腰部剧烈活动。
作椎间孔外口松解有一定的风险：①局部浸润麻醉时必须回抽,证实无血液或脑脊液时方可注液;②针刀进入椎间孔可能刺破硬膜囊;③向深方有可能损伤腹主动脉或下腔静脉;④局部浸润过深过量可能阻滞脊神经、腰椎交感神经节,可出现下肢温热感,故须卧床休息20分钟观察,以防意外。
腰椎间盘突出症,兼有臀上神经卡压者。
患者腰臀腿痛明显,行走时明显感觉臀部“吊筋”,并可引及大腿外侧、小腿外侧;自髂后上棘向下向外各一指处定一点,该点与髂后上棘作一连线,用拇指做深层触摸,可明显触摸到该线处有一紧张条索状结构,压痛明显,并与患者所诉之“痛筋”一致。
1)患者俯卧,上述连线之中下1/3交点为进针点,局部常规皮肤消毒,铺无菌巾;术者戴无菌手套。
2)1%利多卡因局部浸润麻醉,达髂骨。
3)左手拇指触摸并固定该痛性条索状物,右手持3号针刀,进针刀,刀口线顺臀大肌纤维摆动式深入,达该条索状物,顺该条索状物走向,做多点切开其致密筋膜;再顺该条索走向摆动深入,达髂骨,紧贴髂骨作横向推剥松解。
4)出针刀,无菌敷料覆盖针口,按压5分钟。
5)患者仰卧,作极度屈髋屈膝动作5次,被动蹬腿5次。
6)术后1周内避免剧烈活动。
作髂骨面松解时,针刀必须紧贴髂骨面,作推剥手法,不能行切割手法,防止损伤臀上神经及伴行的臀上动静脉。
腰椎间盘突出症,兼有坐骨神经(胫神经)卡压者。
患者主诉坐骨神经(胫神经)行走路径一致的“吊筋”、麻痛,行走时明显呈间隙性跛行;梨状肌下孔、臀下横纹、腘窝、小腿中央承山穴附近等坐骨神经(胫神经)行走沿线上有明显压痛和向下放射痛。
1)患者俯卧;在上述压痛点中确定最痛的1～ 2点作为进针刀点,局部常规皮肤消毒,铺无菌巾;术者戴无菌手套。
2)1%利多卡因局部浸润麻醉。
3)右手持4号针刀,顺肌纤维走向进针刀并作深筋膜多点切割松解,如患者有下肢窜麻感,说明针刀碰到了坐骨神经(胫神经),此时停止操作,退针少许并调整针刀方向再行进针松解。
4)出针刀,无菌敷料覆盖针口,按压5分钟。
5)作患足抗阻力背伸、跖屈、外翻、内翻各5次。
6)术后1周内减少行走。
腰椎间盘突出症,兼有腓浅神经卡压者。
患者主诉小腿外侧及足部“吊筋”、麻痛,行走时明显呈间隙性跛行;腓骨小头与外踝连线中1/3处有明显压痛和向下放射痛,并与患者主诉之“吊筋”相符。
1)患者侧卧,患侧在上,健侧下肢伸直,患侧下肢稍屈,搁于健肢;在上述连线之中1/3处确定最痛的1～ 2点作为进针刀点,局部常规皮肤消毒,铺无菌巾;术者戴无菌手套。
2)1%利多卡因局部浸润麻醉。
3)右手持4号针刀,顺腓骨走向进针刀并作深筋膜多点切割手法,再深入达腓骨,紧贴腓骨作横向推剥。
4)出针刀,无菌敷料覆盖针口,按压5分钟。
5)作患足抗阻力背伸、跖屈、外翻、内翻各5次。
6)术后1周内减少行走。
腰椎间盘突出症患者病理改变部位常有多处,相应症状表现也常合并出现,一般每次治疗部位以1～ 2处为宜,治疗操作得当,经治疗后的部位症状多有明显改善。5～ 7日后可在其他部位治疗。已经治疗部位如仍存留症状,可在2～ 3周后在其附近再作治疗。如在同一部位治疗2～ 3次后效果不显著,不宜多次反复治疗,应进一步查找原因。要获得满意效果,对病变部位的正确把握、适当的治疗操作是关键。
(陈 华)