第二节 中药辨证论治
腰椎间盘突出症属于中医“腰腿痛”范畴,其病因复杂多样,有风邪、寒邪、湿邪、湿热、痰浊、体虚、闪挫、跌扑、劳伤等,可分为风湿痹阻、寒湿痹阻、湿热痹阻、气滞血瘀、气血两虚、肝肾不足等六型,现分述如下。
素体虚弱,正气不足,腠理不密,卫外不固,复因久居湿地,涉水冒雨,气候剧变,冷热交替,汗出当风等,引起风寒湿邪乘虚入侵,注于经络、肌肉、骨节之间,使气血不畅,经脉阻滞而成。《类证治裁》曰：“诸痹……良由营卫先虚,腠理不密,风寒湿乘虚内侵。正气为邪所阻,不能宣行,因而滞留,气血凝涩,久而成痹。”
腰腿痹痛重着,辗转不利,反复发作,阴雨天则诸症加重,痛处游走不定,恶风,得温则减,或下肢无力麻木,或有肌肉萎缩,屈伸不利,趾端麻木不知痛痒,舌质淡红或暗淡,苔薄白或白腻,脉沉紧、弦缓。
祛风除湿,蠲痹通络
蠲痹汤合独活寄生汤加减
羌独活各15g,防风12g,当归12g,炙甘草12g,黄芪30g,赤白芍各12g,桑寄生30g,杜仲15g,牛膝15g,桂枝10g,细辛3g,秦艽10g,乌梢蛇30g
本方以羌活、独活、秦艽、防风祛风除湿止痛;细辛、桂枝辛散阴寒湿痹,疏利筋骨而止痛;桑寄生、杜仲、牛膝补益肝肾;黄芪、当归、赤白芍、甘草补益气血;乌梢蛇祛风通络止痛。诸药合用,能祛风除湿,通络止痹痛,益肝肾补气血,标本兼顾。
若腰腿疼痛沉着者,加仙灵脾15g、薏苡仁30g以加强祛风湿止痛;若腰腿痛游走不定,痛无定处,加全蝎5g、蜈蚣3条以搜风剔络,行痹止痛;若头晕目眩、腰膝乏力下垂者,加肉苁蓉15g、仙茅12g,以增强补益肝肾、壮阳之作用。
腰为督脉循行处,若督脉通,卫阳振,腠理致密,则邪不可犯。反之,寒湿之邪滞留经脉、肌肉,影响督脉,造成经脉闭塞,气血凝滞,出现冷痛,痛有定处的督脉和其他经脉受累的症状。
腰部冷痛重着,转侧不利,痛有定处,虽静卧亦不得减或反而加重,日轻夜重,遇寒痛增,得热则减,小便通利,大便溏薄,舌质淡胖,苔白腻,脉弦紧或沉紧。
温经散寒,祛湿通络除痹
阳和汤合附子汤加减
熟地黄15g,白芥子12g,肉桂10g,鹿角胶12g,麻黄6g,制附子10g,桂枝10g,白术15g,黄芪30g,杜仲20g,狗脊10g,仙茅15g,乌梢蛇30g
本方以附子、肉桂温经散寒,通络止痛;黄芪、白术益气除湿;杜仲、狗脊、仙茅、熟地黄补肝肾、强筋骨、止痹痛;桂枝、白芥子、乌梢蛇通络止痛,引药入经。共图温经散寒、补肝肾、通络止痛之功效。
面色苍白、气短乏力、气血亏虚明显者,加党参20g、山萸肉10g、何首乌20g以补益气血;下肢痹痛剧烈、麻木不仁者,加全蝎5g、蜈蚣3条、血竭6g以通络除痹止痛。
素体肥胖或过食油腻之品或嗜酒者,脾失健运,水湿运行失常,湿困脾土,久而化热化湿,湿热内蕴,随气而行,流注于肌肉、经络、关节之间,血脉不通而痛。
腰、髋、腿疼痛,痛处有热感,或见肢节红肿,口渴不欲饮,烦闷不安,小便短赤,或大便里急后重,舌质红,苔黄腻,脉数或滑数。
清热利湿,通络止痛
清热利湿汤加减
羚羊角20g(先煎),龙胆草10g,栀子12g,黄柏15g,泽泻20g,茵陈20g,生薏苡仁30g,防己12g,桑枝30g,苍术30g,蚕沙15g,木通12g,桃仁10g,威灵仙12g
本方以茵陈、黄柏、栀子、薏苡仁清热泻火利湿;苍术、防己、泽泻化湿止痛;桑枝、桃仁、威灵仙祛风湿通经络;羚羊角加强清热泻火之效;牛膝引药下行。诸药合力,共奏清热利湿、活络止痛之效。
苔黄腻厚,加白豆蔻(后下)、竹茹、佩兰各10g以芳香化湿;腿痹痛甚,加全蝎5g、蜈蚣3条、乌梢蛇30g以通络搜风止痛。
跌扑损伤,脉络破损,血液留滞于脉外;或病程日久,外邪留滞经脉;或久病体弱,气血不足,血运无力,皆可使经络气血阻滞不通,导致脊柱、四肢筋脉、关节等部位气血凝滞,经脉闭塞而成本病症。《诸病源候论》曰：“血之在身随气而行,常无停积,若因堕坠损伤即血行失度……皆成瘀血。”《医宗金鉴》亦云：“元气既虚,必不能达于血管,血管无气,必停留而瘀。”气滞可引起血瘀,血瘀也可导致气滞,两者相互影响,造成恶性循环。《灵枢·本脏》指出：“血和则经脉流行,营复阴阳,筋骨劲强,关节清利也。”否则“血气不和,百病乃变化而生。”本型病症就是由于各种原因导致以脊柱、四肢的筋脉、关节等部位的气血凝滞,经脉闭塞所致。
腰部有外伤史,腰腿痛剧烈,痛有定处,多为刺痛,痛处拒按,夜间加重,腰部板硬,俯仰活动艰难,舌质紫暗或有淤点、淤斑,脉弦细或细涩。
行气通络,活血化瘀,消肿止痛
血府逐瘀汤加减
当归10g,桃仁10g,红花10g,赤芍12g,川芎10g,丝瓜络10g,牛膝12g,羌活10g,柴胡10g,枳壳12g,甘草10g,穿山甲10g,大黄10g
方中当归、红花、桃仁、赤芍、川芎等活血祛瘀,消肿止痛;柴胡、枳壳、甘草等行气缓急止痛;丝瓜络消肿止痛;大黄荡涤凝聚腐血,引瘀下行;牛膝引药下行;诸药合用,以去瘀生新,行气通络,消肿止痛。
痛甚者,加制乳香、没药各10g、三七3g、木香10g,以加强行气活血止痛;痹痛甚者,加血竭、全蝎各6g、地龙30g,以搜风通络止痛;若瘀血日久又挟痰湿,身重乏力,肢体麻木,烦躁,苔腻者,拟与导痰汤合用,加制半夏、陈皮、枳实各10g、茯苓12g。
正常情况下,气血循行于全身上下,对各脏腑器官有濡养作用,也是其功能活动的基础。《素问·五脏生成》曰：“肝受血而能视,足受血而能步,掌受血而能握,指受血而能摄。”若气血亏虚,则导致筋骨失养。在上述各型病理变化的基础上,由于病程的迁延,耗伤气血;或因素体脾胃虚弱,或他病日久成虚,致中气受损,气血津液生化之源不足,无以濡养五脏,运行气血,导致筋骨失养,关节不利而成。
腰背酸痛,有下垂感,不能久坐久立,肢体麻木无力,肌肉拘急,形体消瘦,神倦乏力,少气懒言,自汗或面色萎黄,心悸失眠,头昏,目糊,耳鸣,舌淡,脉弦细弱。
调养脏腑,气血双补
八珍汤加减
人参10g,白术12g,茯苓12g,甘草10g,当归10g,川芎10g,赤芍10g,生熟地各10g,黄芪30g,续断15g,枸杞子12g,狗脊10g,杜仲12g
方中人参、黄芪、白术、甘草补气和中,赤芍、川芎、生熟地、枸杞子补血调肝,续断、狗脊、杜仲补益肝肾养血。
气虚者,重用人参、黄芪;血虚者可加阿胶(烊服)、紫河车粉(冲服);脾虚甚者,加山楂、神曲、陈皮;腰下垂感明显者,用补中益气汤加减。
由于病程迁延,早、中期失治、误治或治疗不彻底,精气耗伤,结果导致“骨痹不已,复感于邪,内舍于肝”等病变。或先天禀赋不足,劳累太过,或久病体虚或房事太过,或年老体虚,以致肝肾亏损、筋脉、骨节失养而发本病症,即所谓“肾主骨藏精,精生髓,故肾亏则骨萎;肝主筋,筋附骨,肝血不足则筋失所养”。
腰腿酸痛绵绵日久,抬举乏劲,活动牵强,拘挛筋惕,头摇身颤,视物模糊,耳鸣耳聋,或少气乏力,面色苍白,自汗,毛发脱落或早白,齿松或脱落,或心烦失眠,口干,苔白滑或舌红少津,脉沉细或弦细数。
补益肝肾,调和气血
六味地黄丸加减
熟地黄24g,淮山药12g,山萸肉10g,当归12g,茯苓12g,泽泻12g,鹿角胶10g(烊化),鹿衔草12g,川牛膝12g,黄芪30g,乌梢蛇30g
方中熟地黄滋肾养阴,山萸肉补益肝肾,鹿角胶、鹿衔草温肾壮阳,当归、黄芪补益气血,川牛膝引药下行,乌梢蛇通络壮筋止痛。
偏肝肾阳虚者,加仙茅、威灵仙、杜仲以温肾壮阳;偏肝肾阴虚者加女贞子、何首乌、白芍药以养肝肾之阴;疼痛甚者加全蝎、蜈蚣以活血通络止痛;口苦咽干者加麦门冬、玄参以养阴清热。
除按上述六种分型辨证用药之外,还可以根据其腰腿痛症状的演变进行分期论治：
一般有明显外伤史,腰腿痛剧烈,屈伸不利,活动明显受限,肌肉痉挛,治拟活血化瘀、通络止痛为主。
腰腿痛缓解,活动时好转,但仍有痹痛,不耐劳,治拟舒筋活络,强筋壮骨。
腰腿痛症状基本消失,但仍有腰腿乏力,治拟补益肝肾,强壮筋骨。
(姚新苗 陈 华)
腰椎间盘突出症基本上都属于伤筋病,大多是软组织源性的疾病(虽然椎间盘的结构从解剖角度来说属于“关节”范畴),因此要强调“从筋论治”。通过前述对“理筋”概念及其外延的探讨,“理筋”手段(包括其外延的概念)在该类疾病的治疗中是贯彻始终的,针刀技术、推拿、正骨整脊、针灸、理疗、功能锻炼(包括康复训练)等等,均已涵盖在广义的“理筋”范畴之内。以“筋”为主线,使得各种非药物治疗手段得到了统一。那对于传统的中药治疗来说,能否融合在“从筋论治”的理论框架之中呢?
关于肝主筋在《黄帝内经》中已有详细的论述,如《灵枢·九针论》曰“肝主筋”;《素问·痿论》曰“肝主身之筋膜”;《素问·六节藏象论》曰“肝者……其充在筋”;《素问·经脉别论》“食气入胃,散精于肝,淫气于筋”;《素问·上古天真论》“七八,肝气衰,筋不能动”等等。肝主筋指的是肝主全身筋膜,与肢体运动有关;肝之气血充盛,则筋膜得其所养,则筋力强健,运动灵活。肝之气血亏虚,筋膜失养,则筋力不健,运动不利。筋之病变多与肝有关。如筋痿不用,可见于肝阴不足;筋脉拘挛抽搐,可见于肝风内动。
肝为罢极之本出自《素问·六节藏象论》,是用来形容肝之藏象的。“罢”,音义同“疲”,和全身筋的活动有关。历代医家、学者对“罢极”的诠释虽不尽相同,但大都认为“肝者,罢极之本”是指肝与人体运动及运动时耐受和消除疲劳的能力有关,“罢极之本”说明的就是肝主管筋的活动,能够耐受疲劳,是运动机能的根本。
肝藏血指肝具有贮藏血液、调节血量和防止出血的功能。肝贮藏充足的血液,化生和涵养肝气,使之冲和畅达,发挥其正常的疏泄功能。肝贮藏充足的血液,可根据生理需要调节机体各部分血量的分配。当机体剧烈运动时,肝就将所贮藏的血液输布到相应部位,以供所需。当机体处于相对安静状态时,部分血液归藏于肝。《素问·五脏生成》说“人卧血归于肝”,王冰注曰：“肝藏血,心行之,人动则血运于诸经,人静则血归于肝藏。”
肝主疏泄是指肝气具有疏通、畅达全身气机,进而促进精血津液的运行输布、脾胃之气的升降、胆汁的分泌排泄以及情志的舒畅等作用。肝的疏泄功能反映了肝为刚脏、主升主动的生理特点。《鹬塘医话》曰：“肝为五脏之长,而属木,……”“不知肝木属春,生生之气,如无此气,人何以生……”肝气主升、主动的生理特点决定了肝能够疏通、畅达气机,使全身之气通而不滞、散而不郁。而气是构成人体和维持人体生命活动的最基本物质,具有推动、温煦、防御、固摄、气化、营养等重要功能。气机指气的升降出入运动,《素问·六微旨大论》云：“故非出入,则无以生长壮老已;非升降,则无以生长化收藏。是以升降出入,无器不有。”人体脏腑、经络、形体、官窍等的功能活动,全赖气的升降出入运动。肝在五行中属木,与春气相通应,对气机的疏通、畅达、升发、开泄具有重要的影响,肝气疏泄,则人体生化不息。刘渡舟曰：“因为春天的阳气上升,促进了万物的欣欣向荣,人之于气交之中,也必须顺应这个规律,所以肝应春生之气,而主升发的作用,它是人的生命源泉和动力……”周学海曰：“肝者,升降发始之根也。”肝主疏泄所产生的生理效应都以疏泄气机为基础。《杂病源流犀烛·肝病源流》说：“故一阳发生之气,起于厥阴,而一身上下,其气无所不乘。肝和则生气,发育万物,为诸脏之生化;若衰与亢,则能为诸脏之残贼。”指出肝主疏泄的功能具有重要的整体调节作用。
肝藏血与主疏泄的生理功能相辅相成、相互为用,共同调控着气血的运行,为维持人体的运动能力营造有利的内环境,其理论实质上反映的是中医学对于人体生理功能的认识,恰恰是“肝者,罢极之本”的理论基础。
肝与风之间关系密切,《素问·至真要大论》中说：“诸风掉眩,皆属于肝。”掉,即振掉,指肢体振颤,动摇不定的一种症状,也涵盖了肌肉抽动,涉及现代医学的帕金森症、运动神经元疾病等,应以“肝风”为主,需从肝、从风论治,这得到了众多临床验证。《素问·宣明五气》：“五脏所恶,肝恶风。”马莳注：“肝属木,其性与风气相通,而感风则伤筋,故恶风。”有研究表明,以国家级名中医叶海的经验方“治腰第一方”从风论治,针对慢性腰腿痛,取得了良好的临床疗效。
总而言之,引用《素问·痹论》所言：“筋痹不已,复感于邪,内舍于肝。”因为肝之合为“筋”,“筋”病久而不去者,内舍于其合,临证往往可见肝之郁者、虚者。而“风为百病之长”,往往又与寒、湿、痰、瘀等相互夹杂而痹阻经脉,在腰椎间盘突出症的治疗上,目前许多医师在临证时往往只顾及温热祛邪化瘀,却忽视“肝与筋,肝与风”之间的密切联系。
中药内服治疗慢性腰腿痛的基础在于总体把握筋、肝、风之间的关系。要善于治“风”,既要治疗“外风”,也应兼顾“内风”,既要重视筋脉痹阻的局部表现,更不能忽视全身气血运行及脏腑功能,尤其是“肝”,柔肝、疏肝、平肝、补益肝肾是不同病机下不同的治则,二者同样重要;同时,“治风先治血,血行风自灭”,组方又应酌配活血养血之品。基本经验方由桑寄生、牛膝、鸡血藤、防风、秦艽、五加皮、细辛、海风藤、络石藤、川续断、白芍、延胡索、枳壳等组成,在此基础上随证加减。从筋论治包括：舒筋活络、养血壮筋,从肝论治包括：柔肝、疏肝、平肝、补益肝肾,从风论治则含了疏风通络、活血祛风、祛风胜湿、滋阴熄风等,同时,在辨证论治的基础上,分清寒热、虚实,结合病理产物再注重化湿祛痰之法,紧紧围绕着筋及肝的生理功能。
常见的遣药处方思维包括：重用白芍以柔肝、平肝;肝气郁结,予疏肝解郁,可合用柴胡疏肝散或复元活血汤;肝阴血不足,则补血养肝,可合酸枣仁汤;肝脾不合,合以四逆散、逍遥散;肝胆火旺者,予清泻肝胆;寒甚阳虚者加用附子、乌头、桂枝之品;痛甚者加用三棱、莪术、乳香等;下肢出现拘挛感,则加用白芍合甘草、木瓜以柔筋止痉;气血亏虚者加用四君、四物、黄芪等;肾虚者加狗脊、淫羊藿、杜仲等;滋补肝阴则加用地黄、麦冬、枸杞子、芍药、阿胶等;滋阴熄风则运用鳖甲、龟板、龙骨、牡蛎、赭石等;根据病情还常配伍蜈蚣、全蝎、僵蚕、天麻、地龙等以疏风解痉,通经活络。针对肢体麻木不仁之气血凝滞、痰瘀相搏者,即石氏伤科所言：“腰痛有痰湿,腰胯肿痛为积痰乘经络流注,搏于血亦然;麻木亦有痰在血分,痰挟瘀血气滞而病”,则治以化痰祛瘀,以畅达经络,可选逍遥散合指迷茯苓丸;又根据患者的体质、脾胃功能,灵活运用调和剂、健脾养胃等,不一概而论。
总之,在腰椎间盘突出症包括慢性腰腿痛的内服药物治疗中,其着力点在于“筋”“肝”与“风”,兼顾整体,顾及全身气血运行及脏腑功能,同时,还要颈腰同治,注重脊柱的整体平衡性,应体现出整体、局部兼顾的治疗原则。
(姚新苗 周国庆)