白通汤《伤寒论》

少阴病,下利,白通汤主之。白通汤方:葱白四茎,干姜一两,附子一枚(生,去皮,破八片)。上三味,以水三升,煮取一升,去滓,分温再服。(《伤寒论》第314条)

少阴病,下利,脉微者,与白通汤。(《伤寒论》第315条)

葱白四茎　干姜一两　生附子一枚

通阳破阴,宣通上下。

少阴病,阴盛戴阳证。恶寒,四肢厥冷,下利清谷,面赤烦躁,脉沉微。

白通汤中,干姜、附子温经祛寒回阳;葱白辛滑性热,急通上下遏郁之阳气,以破阴寒。全方姜附为君,葱白为佐,共奏通阳破阴、宣通上下之功。

蒙信飞^[1]用白通汤治疗喉源性咳嗽43例,全部治愈,其中服药1～ 3剂者34例,4～ 5剂者9例。

叶勇^[2]用白通汤加味治疗高血压24例,显效8例,有效13例,无效3例,总有效率87.5%。

景继凤等^[3]用白通汤煎汤,给患硬肿症的新生儿做中药浴,同时配合肝素钠软膏外涂,共治疗38例,显效10例,有效25例,无效3例,总有效率92.1%。

金。参药不受,皆浊阴在上,阻塞气机,几无法矣。勉与白通汤加入尿、猪胆汁,急进以通阳泄浊。附子,生淡姜,葱白(五寸),人尿,猪胆汁。(《临证指南医案》)

周孔昌,体肥而弱,忽然腹痛泄泻,十指稍冷,脉甚微,因与理中汤。服后,泄未止而厥逆愈进,腹痛愈甚,再诊无脉,知阴寒入肾。盖理中者,仅理中焦,与下焦迥别,改进白通汤,一服而安。附:次日其堂兄腹痛缠绵,渐至厥逆,二便阻闭,胀闷之极,已进攻下,而痛愈重,促余诊治,六脉俱无,且面青唇白,知为寒邪入肾,亦与白通汤,溺长便利而安。(《谢映庐医案》)

由夏季目黄神倦,渐至中焦胀满,延至霜降,上吐瘀血,下便污浊。按脉弱细不调,视色神采不振,兼以呼吸带喘。素有寒疾气逆,其宿饮之蓄,已非一日。当夏三月,脾胃主令,天气热,地气升,人身气泄,加以饥饱劳役,而遂减食胀满,是皆病于中,绵延上下矣。夫六腑以通为用,不但腑不用事,其间经脉络脉中,气血皆令不行,气壅血瘀,胀势愈加。古人治胀病专以宣通为法,而有阴阳之殊,后之攻劫宣通,如神佑、舟车、禹功等方,值此久病淹淹,何敢轻试。议以专通三焦之阳气,驱其锢蔽之浊阴,温补兼进,若不阳气渐苏,难以拟投。引用仲景白通汤,去须葱白,干姜,猪胆汁,淡附子。(《叶天士医案精华》)

名老中医刘渡舟治林某,60岁。因食冷物病泻,每日四五次,腹中冷痛幽幽,脉沉而伏,极不易辨,而手足亦厥冷。先给四逆汤方,服后腹痛似少减,而脉仍如故,泻亦未止。因思仲景有“少阴病,下利,白通汤主之”之说,想正为此证而设。处方:附子15克,干姜10克,葱白5茎。服1剂,即脉起手温,再服1剂,则泻止而病愈^[4]。

名老中医俞长荣治雷某,男,20岁,未婚。素常清早入河中捕鱼。一次,偶感风寒,有轻微不适,自认为年壮体健不以为意,仍旧涉水捕鱼。回家时便发寒战,四肢逆冷,腹痛自利,口舌干燥。先请某医治疗。某医认为阴寒证,但又考虑口干舌燥,未敢断定,建议请我会诊。患者恶寒蜷卧,但欲寐,偶醒即呼口燥,索饮热茶,脉沉微,尺部更弱。我说:此少阴阴盛阳越证,急须人参四逆加葱白(即白通汤加味)救治。故用干姜、附子、炙草扶阳温中散寒,加人参救津液,并须借葱白之辛烈直通阳气。遂处:炮附子12克,干姜9克,炙甘草6克,横纹潞30克,葱白3茎。水煎分两次服。服完,利止,手足转温,诸症均愈^[5]。

谢某,女,36岁。1938年4月,起床后精神如常,忽然头晕眼花,跌倒灶后,即扶之床上静卧,昏迷不醒。延余往诊:脉伏不见,四肢厥冷,面色白,两颧微红,时有恶心欲吐之状。因肝肾阳气俱虚,眩晕发厥;阴气下盛,虚阳上浮,致有戴阳证象。问及怀孕日期已近9月,白通汤加味主之。处方:黑附片15克,干姜、桂枝各9克,炒吴萸、炙甘草各6克,公丁香2.4克,葱白3茎。服药后觉胸腹辘辘作响,泻了很多水分。下午往诊,平复如常,次日仍有腹泻,以理中汤加味为治^[6]。

刘某,男,12岁,学生。每晨起头痛绵绵,自汗,精神倦怠,畏寒喜热。舌淡苔白,脉沉细无力。至中午不治则自愈。请某中医诊治,按气虚头痛,屡治无效,严重影响学习。笔者按阳虚头痛,用白通汤加炙甘草两剂而愈。处方:熟附子6克,干姜、炙甘草各4.5克,葱白2枚^[7]。

名老中医黎庇留治王某,体质素弱,多服温补剂,渐强壮。次年3月24日晨,头晕,胸满,四肢逆冷,汗出。即延余诊,与四逆汤一剂,服后手足暖,汗收,能寝一时许,喜甚。不意甫醒,辛苦如故,再服四逆汤稍顺。10时许,更辛苦。再服四逆汤(附子加重60克),稍能睡,醒后辛苦异常。余日病势剧烈,然非多服频服则药气过而寒气即发矣;遂改四逆为白通汤(附子用至90克),入口如烘炉点雪,胸中之阴霾四散,暂安一时,乃嘱其用吴茱萸炒热布包频频熨之,胸稍舒适,再拟白通原方加吴茱萸15克,频频服之,安然入睡,至三鼓未醒,余嘱勿扰。次晨往诊,已行动如常。后数日连服大剂四逆、白通,始复原^[8]。

刘某,女,47岁。2004年12月28日初诊。患者脘腹胀满,纳少,进食后不易消化年余,伴口淡无味,嗳气,大便每天3～ 4次、量少,伴解不尽感,舌质黯红,苔腐,脉细缓。曾行纤维胃镜检查示:十二指肠球部溃疡;贲门口炎;慢性浅表性胃窦炎。中医诊断:胃胀。治宜温阳除湿,散寒通络,方以白通汤加味。处方:制附子、薤白、川芎、金荞麦、干姜、炙甘草各10克,黄连3克,葛根、败酱草、薏苡仁各20克。每天1剂,水煎服。二诊:服4剂,胃脘胀明显减轻,纳食转佳,予以桂枝加葛根汤合半夏泻心汤化裁调治,基本痊愈^[9]。

何某,女,59岁。2002年12月13日诊。身体虚肥,平常只要吃生冷必定腹泻。2天前感冒,继而咳嗽,动则咳剧,咳时小便不禁,肛门坠胀,痰涎稀薄而多,形寒畏冷,倦怠少气,舌质淡,苔白滑,脉浮虚数。辨证为元阳不足,复感寒邪,以致肺困于上,发为咳嗽。急当温肺肾之寒,佐以化痰止咳。用白通汤加味:附片30克,生姜15克,葱白7节,细辛6克,法夏、陈皮、茯苓各10克。2剂之后,诸症爽然若失^[10]。

熊某,女,38岁。2003年5月2日诊。突然声音嘶哑,咽喉微痛,在当地服解表清热、养阴润肺中药,并输氨苄青霉素(氨苄西林)等西药而无效,迁延半月,病情加重而来就医。自述发病前1日用冷水洗头,现声音嘶哑,微觉咽痛梗塞,面白虚浮,咽喉微红而黯滞,舌胖嫩,苔薄白,脉沉细。辨证为寒邪闭郁,肺气失宣。治当辛温开达,以白通汤加味:附片30克,生姜15克,葱白7节,细辛6克,桔梗、蝉衣、木蝴蝶各10克。2剂症减。减附片为20克、生姜为10克,加丹参20克以活血,再进2剂病愈^[10]。

葛某,女,50岁。2007年6月18日初诊。患者4年来常无端身热面赤,烘热汗出,手脚心大热,腰膝酸困怕冷;心烦急躁,易于激动,时常失眠,多梦心悸,耳鸣。1年前停经,此前月经不规律。刻下:面红,焦虑,纳差,口干;大便秘结,夜尿三四次,色清量多;舌质淡白胖嫩,边有齿痕,舌苔白腻水滑,脉沉细略数。诊断:更年期综合征;辨证:肾阳亏虚,虚阳上扰。治法:温补肾阳,潜降通阳。方以白通汤加味:制附片(先煎)40克,葱白6茎,干姜、生龙骨、生牡蛎、磁石、仙灵脾、菟丝子、补骨脂、山萸肉、炙甘草各30克,黄柏、砂仁各12克。5剂。每日1剂,水煎,早晚分服。二诊:药后身热面赤、汗出症状大减,余症均有好转。继以上方再服5剂。三诊:身热面赤及汗出基本消除,余症持续好转,舌脉同前。以四逆汤加补肾滋阴药调理善后^[11]。

崔某,女,18岁。患湿温病(肠伤寒)发热月余未愈。因家境贫寒无力就医,其姨母恳求余往诊之。诊见:午后潮热日久,面黄羸瘦,食少干呕,夜烦不寐,少气懒言,口干唇焦红,牙龈出血,自汗肢冷,大便溏泄色黑,腹胀而痛,小便短赤。舌质淡白,苔腻色灰黑,脉沉细弱。诊断为湿温病,邪入下焦。阳气式微,阴虚液涸。处方:川附片30克,干姜(开水先煎1小时)12克,葱白(后下)3寸,童便50毫升,猪胆汁(炖温兑服)10毫升。如法煎服。复诊:潮热退、干呕止、夜烦宁。其余脉症同前。系元阳不固,阴邪上干。处方:天雄片30克,炮黑姜、龟甲各12克,甘草6克,砂仁10克,童便1酒杯。连服3剂,诸恙悉减。将养月余,体健康复^[12]。

1.本方均为辛温之品,若属实热证或阴虚阳亢之证者,应忌用。

2.白通汤的化裁方有:《卫生宝鉴》的加减白通汤,由本方加官桂、甘草、草豆蔻、半夏、人参、白术和生姜组成,主治虚寒湿阻致“形寒饮冷,大便自利,完谷不化,脐腹冷痛,足胻寒而逆”等;《仁斋直指方》的“白通汤”,由本方加白术,主治“缓弱昏迷,腹满身重,自汗失音,下利不禁”;《古今医案按》的加味白通汤,由本方加黑川椒,主治“不食不寐,腹痛便窒,脉迟小涩,谓由平素嗜酒少谷,湿结伤阳,寒湿浊阴,鸠聚为痛”。

3.本方用于急危重症时,要注意脉搏情况,随机应变。同时须采取综合抢救措施,中西医结合,以提高救治效果。

白通汤是《伤寒论》中治疗少阴下利的方剂,具有通阳破阴的作用,适用于因心肾阳虚,阴寒内盛,格阳于外引起的呕吐、厥逆、下利、头痛、脉微等症。本方即四逆汤去甘草加葱白而成,去甘草者,恐其缓姜、附辛热回阳之性;加葱白者,取急通上下被阴寒隔阻的阳气,使其快速发挥药效。所以本汤证尚有面赤烦躁等格阳于上的戴阳现象。显然,白通汤证和四逆汤证均为少阴阳虚证,但白通汤证出现阴盛格阳而真寒假热的情况,病情更加严重。《伤寒论》第315条又云:“利不止,厥逆无脉,干呕,烦者,白通加猪胆汁汤主之。服汤,脉暴出者死,微续者生。”可见,白通加猪胆汁汤证阴阳格拒更甚,出现下利不止,厥逆无脉,干呕烦躁,病情比白通汤证更进一步,尤为凶险。故在白通汤的基础上,加入猪胆汁、人尿之咸寒苦降,从阴引阳,以防止对热药的格拒,更好地发挥回阳救逆之效,这也是《内经》“热因寒用”“甚者从之”治疗原则的具体体现,寓意深刻。服用白通加猪胆汁汤后,可有两种转归,要密切注意患者的脉象,若脉从无到有,从弱到强,表明阳气逐渐恢复,阴邪逐渐消退,为向愈之证,即脉“微续者生”;若脉暴然而出,或见浮散而大,或见急促无根,则是无根之阳暴脱的凶象,预后多不良,即“脉暴出者死”。

白通汤及白通加猪胆汁汤一般用于阳虚重证,如廖泉濬等^[12]在20世纪80年代取本方大剂救治霍乱吐泻,治愈数十人。其他治中风猝倒之类,亦建奇效。现代多取白通汤通阳破阴之力,用治阴寒较重,虚阳上浮病证,如高血压、更年期综合征、喉源性咳嗽、头痛、急慢性咽喉炎、口腔溃疡、胃十二指肠溃疡、慢性结肠炎等,疗效较好。

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[3]景继凤,王舂青,闫玉杰.中药浴配合肝素钠软膏外涂治疗新生儿硬肿症38例体会[J].甘肃中医,2008,21(10):51

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[8]黎少庇.黎庇留先生医案数则[J].广东医学·祖国医学版,1963(1):40

[9]徐姗姗,金钊.白通汤验案三则[J].新中医,2006,38(1):83

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