第八节 心脏血管检查
心脏检查主要包括视诊（心尖冲动）、触诊（心尖冲动、震颤、心包摩擦感）、叩诊（心界）、听诊（心率、心律、心音、杂音、心包摩擦音）。
一、心脏检查应注意的检查方法及评估要点
（一）视诊
心脏各部分在胸壁的投影见图2-5。
1.心前区外形
注意心前区及其他部位的搏动。
图2-5 心脏各部分在胸壁的投影
2.心尖冲动
注意正常心尖冲动的位置、强度、范围及其改变的情况。
（二）触诊
1.注意心尖冲动的位置、强度、范围、节律及其改变情况。
2.震颤 触诊时手掌感觉的细小振动，心脏器质性病变的体征特征，注意心前区震颤的部位、时间（收缩期、舒张期及连续性）。
（三）叩诊
1.叩诊顺序
通常的顺序是先叩左界，后右界，由下而上，由外向内。左侧在心尖冲动外2～3cm处开始，逐个肋间向上，直至第2肋间。右界叩诊时先叩出肝上界，然后于其上一肋间由外向内，逐一肋间向上叩诊，直至第2肋间。对各肋间叩得的浊音界逐一作出标记，并测量其与胸骨中线间的垂直距离。
2.正常心脏浊音界
心脏叩诊呈实音（绝对浊音），而心脏被遮盖的部分叩诊呈相对浊音。正常人的心脏相对浊音界范围见表2-16。
表2-16 正常人的心脏相对浊音界范围
（左锁骨中线距胸骨中线为8～10cm）
（四）听诊
1.心脏各瓣膜听诊区的部位
有5个听诊区，见表2-17。
表2-17 心脏各瓣膜听诊区及部位
2.听诊部位顺序
①心尖冲动处、胸骨下端左侧、胸骨左缘第2肋间、胸骨右缘第2肋间；②或按主动脉瓣第一听诊区、肺动脉瓣听诊区、主动脉瓣第二听诊区、二尖瓣听诊区的顺序进行；③或按病变好发部位，即二尖瓣听诊区、主动脉瓣第一听诊区、主动脉瓣第二听诊区、肺动脉瓣听诊区、三尖瓣听诊区。
3.心脏听诊时评估要点（表2-18）
表2-18 心脏听诊时评估要点
续表
（五）杂音的特征和听诊要点
1.部位 最响的部位提示为病变部位。
2.传导（常见杂音的传导），时相（收缩期、舒张期、连续性）。
3.性质 功能性杂音柔和；器质性杂音粗糙。
4.评估要点
（1）二尖瓣狭窄：舒张期隆隆样（雷鸣样）杂音。
（2）二尖瓣关闭不全：粗糙的全收缩期吹风样杂音。
（3）主动脉瓣关闭不全：舒张期叹气样杂音。
（4）杂音的强度分级（6级分级法，表2-19）。
表2-19 心脏杂音的分级
二、血管检查及评估要点
1.动脉搏动、脉率及脉律
2.脉搏的强弱、大小、血管紧张与动脉壁的情况
3.异常脉搏的检查
（1）水冲脉：检查时将患者手臂抬高过头并紧握其手掌腕面，可感到患者脉搏骤起骤降，急促有力，有如水浪冲过，故称为水冲脉。
（2）交替脉：交替脉是一种节律正常而强弱交替出现的脉搏，为心肌损害的一种表现。
（3）重搏脉：在某些病理情况下可以触及，即收缩期可触及两个脉搏搏动。
（4）奇脉：吸气时脉搏明显减弱甚至消失的现象。
（5）毛细血管搏动征：用手指轻压患者指床末端，或以清洁的玻璃片轻压其口唇黏膜，可见到红白交替的节律性微血管搏动现象。
（6）枪击音：也叫Traube征，在病理情况下将听诊器的胸件轻放在患者的肱动脉或股动脉处可听到“Ta-Ta”的声音。
（7）Duroziez双重音：用听诊器钟体型的胸件稍加压力放于患者的股动脉根部，并使体件开口方向稍偏向近心端，听到随心脏收缩出现的收缩声与回声的双重音。
（8）周围血管征：包括水冲脉、枪击音、Duroziez双重音及毛细血管搏动征。见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进、贫血等。