【注意事项及并发症防治】

（1）按照通常的宫腔镜手术术前准备。如果用微型的宫腔镜进行宫腔粘连分离术，术前可以不必要给予宫颈准备；如果计划采用常规的电切镜分离宫腔粘连，一般需要进行术前的宫颈准备。术前的器械准备，特别是建议选择外径较小的宫腔电切镜，可以避免因宫颈无法扩张到足够的大小而无法将宫腔电切镜置入宫腔的情况。

（2）宫腔粘连者，特别是重度宫腔粘连者，术前采用三维超声甚至MRI检查了解宫腔每个部位的情况，对于手术是否能够取得成功至关重要！推荐术前均采用三维超声检查了解宫腔内的具体情况，有利于术中的判断，也有利于对于预后的评估。

（3）对于近期做了宫腔镜检查或者分离手术者，需要警惕已经发生了不全或者完全子宫穿孔的可能，对于可疑者，建议不要在一个月内再次宫腔镜手术。

（4）术前医患谈话需要告知：宫腔粘连，特别是重度粘连的病人，现在的研究都认为并没有好的方法可以帮助病人内膜修复，针对重度宫腔粘连尚无有效恢复生育功能和月经生理的治疗方法，也不能够保证能够完全分离出正常的宫腔。并且术后再粘连发生率很高，妊娠率较低。术前必须充分取得病人的知情同意，否则术后效果不佳，会引起不必要的误会。

宫腔粘连术中发生子宫穿孔或者不全穿孔的机会很大，发生水中毒的机会也很大，特别是重度粘连者。术中判断宫腔内解剖非常重要，同时要结合术中超声监护和术前的三维超声综合判断。上述的“撑开法”宫腔粘连分离和寻找解剖层次的方法非常实用，另外，采用冷刀分离时，如果误入子宫肌层则可以清晰的看到粉红色和网格状的肌层结构，同时可以看到明显的血管，这些特征有助于术者及时发现分离层次的错误而避免进一步发生子宫穿孔的可能。如果术中无法看到典型的输卵管口且不能确定分离的层次是否正确时，一定不要盲目分离，以避免子宫穿孔和宫壁假腔的可能。有时，宫腔粘连非常严重且估计预后非常差者，要考虑放弃宫腔粘连的治疗。

宫腔粘连病人术后的治疗和手术治疗同样重要。因为宫腔粘连术后再粘连的发生率很高，特别是对于重度宫腔粘连的病人。术后使用IUD、球囊支架、用药物促进子宫内膜生长等综合治疗都是旨在防止宫腔粘连的重新发生，并且让子宫内膜能生长并覆盖创面防止粘连再发生。具体方法如下：

（1）使用IUD，或IUD加防粘连膜。单纯使用IUD，在IUD的空隙处粘连可能会再发生，而加上防粘连膜，有可能可以让宫腔前后壁的隔离更加彻底而防止中央型粘连的再发生。但是很多文献和研究仍然未对此形成定论，用IUD并不一定能有效的防止粘连再次发生。实际上IUD是否可以预防宫腔粘连的研究中对于IUD的形状没有充分考虑，而IUD的形状对于其是否可以预防宫腔粘连是至关重要的。

（2）使用宫腔球囊支架。以COOK球囊支架为代表的该类产品能通过屏障效应阻隔前后壁创面之间的相互贴附，能够降低IUA分离手术后再粘连的形成的风险。根据《宫腔粘连临床诊疗中国专家共识》（2015年版），推荐球囊内注液或注气量小于5ml，留置时间5到7天。但是球囊支架现在的不足之处是球囊支架是固定型号的，并不能适应不同的个体，所以效果也不一定确切。另外Foley导尿管球囊、一些改进的球囊等也存在一些缺点，特别是球囊的导管留置在阴道内，有增加感染的可能性和不方便等缺点。

（3）雌激素或雌孕激素序贯治疗促进子宫内膜再生修复。雌激素能够促进子宫内膜生长与再生，有助于创面修复。常用的雌激素剂量为戊酸雌二醇（常用的产品为补佳乐）2~4mg/d或等效激素（如雌二醇凝胶和贴片等），可同时联合其他辅助治疗措施。可以选择使用雌—孕激素序贯疗法，或单用雌激素疗法。现在多数研究倾向于使用序贯疗法。参考方案：月经第5天开始使用戊酸雌二醇片2~4mg/d连续用药21天，21天中的最后6~10天加用孕激素（如黄体酮胶丸200mg/d或地屈孕酮片10mg/d）。方案可根据病人病情情况而作调整。需要说明的是这种雌激素的用量是“超处方用药”，故需要病人知情同意方可使用，另一个方面要关注雌激素应用的禁忌证和随访其副作用。目前为止尚没有一个大样本RCT研究说明何种雌激素剂量是治疗宫腔粘连的理想剂量。

（4）宫腔粘连术后复查：目前公认是采用宫腔镜检查评估粘连术后的宫腔恢复情况，一般在术后1~3个月进行宫腔镜复查；一般而言对于重度者或者考虑复发可能性很大时建议在术后1个月即复查，然后再根据复查的情况确定再次复查的时间；而对于轻度或者中度者且估计复发可能性不大时，可以在术后3个月宫腔镜复查。

（5）术后受孕方式的选择：轻度宫腔粘连和中度宫腔粘连内膜和宫腔恢复好者，如未合并子宫腔以外的原因和男方等不孕因素时，可尝试自然受孕。重度宫腔粘连病人，特别是复发者，可考虑辅助生殖技术治疗，因为自然受孕可能需要等待一段时间且同时受到诸如输卵管因素、排卵因素等影响，而这类病人术后很容易在等待自然妊娠时复发，而一旦复发则处理更加困难。

在切开左右侧粘连时候，如果切入过深可能会导致子宫动脉上行支的损伤，所以切开必须适可而止，能恢复宫腔正常状态即可，切忌切入过深。

由于宫腔粘连病人宫腔形态失正常，所以子宫穿孔是一个比较容易发生的并发症。特别在近双侧宫角处。因此同样需要强调适可而止。术前通过双合诊或者三合诊准确了解宫体的位置和大小，甚至在置入电切镜前先用细小的检查镜了解子宫腔走行等均可以减少和预防子宫穿孔的发生。目前认为B超或腹腔镜监测并不能防止子宫穿孔的发生，但是可以减少穿孔率。采用宫腔镜冷刀分离宫腔粘连的方法可以非常清晰地判断是否进入肌层，结合术前3-D超声图像、配合术中超声监护，可极大降低子宫穿孔的发生率。

由于IUA分离手术时难免损伤子宫肌层血管使之破裂、开放，由于膨宫压力的作用，可能加速灌流介质通过开放的血管进入体循环，短时间内大量灌流介质的吸收可能出现体液超负荷、左心功能衰竭、肺水肿等。所以首先建议重度的宫腔粘连最好在有麻醉医生的情况下进行分离，并且麻醉医生应该具有良好的急救能力。术中除了需要专注于手术切开粘连外，还应重视生命体征的监测，一旦出现心率加快，血氧下降，体液超负荷或电解质平衡紊乱症状，应考虑水中毒可能并且按照水中毒原则救治。另外，对于高度担心水中毒的病人，采用硬膜外麻醉等病人清醒的麻醉方式则更加有优势，因为当病人清醒时，发生水中毒时病人会主动提供可能水中毒的症状而提醒术者和麻醉医生。术中检测膨宫液的差值是客观的指标，可以更加准确地预测水中毒的发生。术中加强子宫收缩，可以降低膨宫液的吸收而降低水中毒的发生。怀疑水中毒时应立即停止手术，必要时分次完成手术。采用生理盐水膨宫相比甘露醇等而言可降低水中毒的风险，因此应尽量采用生理盐水膨宫。