【治疗及宫腔镜手术操作技巧】

宫腔镜下宫腔粘连分离术（hysteroscopic adhesiolysis，HA），盲视下分离法并不推荐。目前HA尚分2大主要的不同方法：宫腔镜下电切分离宫腔粘连和宫腔镜下冷刀分离宫腔粘连，虽然理论上讲冷刀可能对子宫内膜的保护更好，但是迄今尚没有大样本的RCT（随机对照研究）来证实这一观点。

是传统的标准的手术方法。实际上是在宫腔镜下使用能量器械将宫腔粘连分离，其目的主要是恢复宫腔正常解剖形态。器械主要包括单极或等离子，目前等离子电极由于是使用生理盐水膨宫而更加安全，所以有取代单极电切的趋势。宫腔镜下电切分离宫腔粘连常采用针状电极（亦称L型的电极，L-hook electrode），使用时需要配置电刀能量系统。使用针状电极分离宫腔粘连时可能会遇到不同的粘连，包括膜性、纤维性及肌性。其中膜性粘连可在最薄处不带电机械性分离即可，比较简单。纤维性粘连或肌性粘连一般需要电极电切分离，因为用针状电极机械性分离往往无法成功。分离的技巧包括：

（1）先用细小的宫腔镜检查宫腔情况，特别是宫底是否可见、输卵管口是否可见？如果都可见，则扩宫至宫底至9.5~10号扩宫棒（根据电切镜的外径大小来决定，需要提出的是：目前Karl-Storz公司已经生产出了外径仅5mm的等离子电切镜，这种情况下基本不需要扩张宫颈），然后直视下置入宫腔电切镜，在电极指向一侧输卵管口的情况下切开该侧的宫腔粘连，至宫腔镜退至宫腔下段时仍可以看到该侧输卵管口时提示该侧宫腔已经分离出接近正常的形态；同法处理对侧。如果宫底不可见，则需要在超声监护下探宫和扩张宫颈管及宫腔（需要注意的是：不仅是扩张宫颈管，同时需要扩张宫腔至宫底部，否则电切镜无法进入宫腔），在宫腔镜下运用针状电极机械性或者电切分离宫腔。

（2）手术中需要注意对宫腔残留内膜的保护，由于宫腔粘连病人宫腔内膜菲薄，如果再用电器械进一步损伤，术后很可能无法有满意的内膜覆盖粘连分离出的宫腔内壁；电切时要用最小的能量、“鼓点式”启动电发生器、快速切割而不停留在原处过久等技巧是降低电热损伤的关键（视频7-4），同时也尽量避免用环状电极电切。

找到宫角和输卵管口，对于重度宫腔粘连的手术极其重要，同样也是TCRA的困难之处。术中B超监测，术前三维超声或者三维超声造影检查，并详细妇科检查了解子宫的位置形态，都有利于宫角和输卵管口的寻找。严格意义上讲：只有术中分离出双侧的输卵管口才是“完美”成功的手术。

由于担心电热损伤子宫内膜，近年来宫腔镜下冷刀宫腔粘连分离技术愈来愈得到重视和推广，该技术采用了宫腔镜下不同大小（5Fr，7Fr，13Fr等）的非能量器械（主要是剪刀）进行机械性的分离宫腔粘连和（或）分割宫腔内的片状或条状的瘢痕组织（即：中南大学湘雅三医院徐大宝教授提出的“犁田技术”），同时近来的研究主张对局部非常厚实的瘢痕组织进行冷刀切除的手术（即：剔除宫腔内瘢痕组织的技术）。总之宫腔镜冷刀宫腔粘连分离技术在不断探索性研究中衍生了“犁田技术”（视频7-5、视频7-6和视频7-7）、“撑开技术”（视频7-8、视频7-9）和“剔瘢技术”等等，这些技术都是非常实用的宫腔镜技术，这些技术往往是相互配合使用的。不过需要提醒的是：采用更加微型化的宫腔镜和微型冷刀进行宫腔粘连分离手术有更好的优势，因为宫腔粘连后宫腔明显变小甚至消失，外径太大的宫腔镜往往难以置入宫腔内且容易导致子宫穿孔。