第二章　月经的形成

第一节　女性生殖系统的构成

女性生殖系统包括内、外生殖器官及其相关组织。女性外生殖器（external genitalia）指生殖器官的外露部分，又称外阴。包括阴阜、大阴唇、小阴唇、阴蒂和阴道前庭。女性内生殖器包括阴道、子宫、输卵管及卵巢，后两者又称为子宫附件。

见图2-1。

外阴（vulva）指女性外生殖器，是指生殖器官的外露部分，系指耻骨联合至会阴和两股之间的组织。由皮肤黏膜皱褶形成，包括阴阜、大阴唇、小阴唇、阴蒂和阴道前庭。

阴阜（mons pubis）为耻骨联合前方隆起的脂肪垫，青春期开始生长倒三角形卷曲的阴毛，是第二性征之一。

大阴唇（labium majus）为外阴两侧一对隆起的皮肤皱襞，自阴阜向后延伸至会阴。大阴唇外侧与附近皮肤相似，富含皮脂腺和汗腺，有色素沉着和阴毛；内侧面湿润似黏膜。大阴唇皮下脂肪内富含血管、淋巴管和神经，局部受伤后易出血或形成血肿。未产妇女两侧大阴唇自然合拢，产后向两侧分开，绝经后大阴唇呈萎缩状。

小阴唇（labium minus）位于大阴唇内侧，为一对薄的纵形皮肤皱襞。表面湿润似黏膜，色褐、无毛，皮下富含神经末梢，感觉敏锐。两侧小阴唇接近阴蒂处分为前后两叶，前叶形成阴蒂包皮，后叶形成阴蒂系带。大小阴唇后端会合，在正中线形成阴唇系带，经产妇此系带不明显。

阴蒂（clitoris）位于小阴唇顶端，部分被阴蒂包皮围绕，为海绵体组织，在性兴奋时勃起。阴蒂头富含神经末梢，极为敏感。阴蒂分为3部分，前为阴蒂头，暴露于外阴，富含神经末梢，对性刺激敏感，中为阴蒂体，后为两阴蒂脚，附着于两侧耻骨支上。

阴道前庭（vaginal vestibule）为两小阴唇之间的菱形区域。前为阴蒂，后为阴唇系带，两侧为小阴唇。阴道口与阴唇系带之间有一浅窝，称为舟状窝（又称为阴道前庭窝），经产妇因分娩时撕裂而消失。在此区域内有以下结构：

位于阴道口前方，为一不规则的椭圆形小孔。尿道口后壁有一对并列腺体，称尿道旁腺，因开口小常为细菌潜伏之处。

又称球海绵体，由弯曲的静脉组成，位于前庭两侧，表面覆盖有球海绵体肌。

又称为巴氏腺（Bartholin gland）。位于阴道口两侧，前庭球后端的深面。如黄豆大小，腺管细长1.5～2cm，开口于阴道前庭、小阴唇中下1/3交界处与处女膜之间的沟内。性兴奋时分泌淡黄色碱性黏液润滑阴道，正常情况检查时不能触及此腺。若因感染腺管口闭塞，形成脓肿或囊肿，则能看到或触及。

阴道口位于尿道口后方，口处有膜样结缔组织，称为处女膜。处女膜多在中央有一孔，孔的形状、大小和膜的厚薄因人而异，月经期经血由此流出。处女膜在性生活或者分娩时破裂。

女性内生殖器（internal genitalia）位于真骨盆内，包括阴道、子宫、输卵管和卵巢（图2-2）。

阴道（vagina）为性交器官、月经血排出及胎儿娩出的通道。

阴道位于真骨盆下部中央，呈上宽下窄的管道，前壁长7～9cm，与膀胱和尿道相邻，后壁长10～12cm，与直肠贴近，平时两壁处于塌陷状态而互相接触，使阴道下部横断面呈H状。阴道上端宽阔，包围宫颈，环绕宫颈周围的凹陷称阴道穹隆（vaginal fornix）。按其位置分为前、后、侧部，其中后穹隆最深，与直肠子宫陷凹紧密相邻，为盆腔最低部位，临床上具有重要意义，可经此处穿刺或引流。阴道下端较窄，开口于前庭后部。

阴道壁由黏膜、肌层和纤维组织膜构成。阴道黏膜为非角化复层鳞状上皮细胞，无腺体呈淡红色，有很多横纹皱襞并富含弹力纤维，故有较大伸展性。阴道肌层由两层平滑肌纤维构成，内环外纵，在肌层的外面有一层纤维组织膜，含多量弹力纤维及少量平滑肌纤维。阴道黏膜受性激素影响有周期性变化，在雌激素影响下会增生成熟。通过对阴道脱落细胞的检查，可反映体内性激素水平。阴道壁因富有静脉丛，外伤后易出血或形成血肿。幼女及绝经后妇女的阴道黏膜上皮菲薄，皱襞少，伸展性小，易创伤、易感染。

子宫（uterus）为一壁厚腔小的肌性中空组织，是孕育胚胎和产生月经的器官，其大小形状、位置和结构随年龄而不同，并受月经周期和妊娠的影响而改变。

子宫位于盆腔中央，膀胱与直肠之间，下端接阴道，两侧有输卵管和卵巢。宫底位于骨盆入口平面以下，子宫颈外口位于坐骨棘水平稍上方。当膀胱空虚时，子宫正常呈轻度前倾前屈位，主要靠子宫韧带及骨盆底肌和筋膜的支托作用。如盆底组织结构破坏或功能障碍均可导致子宫脱垂。

成人的子宫为倒置梨形，前后略扁，重50～70g，长7～8cm，宽4～5cm，厚2～3cm，宫腔容量5ml。子宫上端宽而圆凸顶部称为子宫底（fundus uteri），两侧缘与输卵管相连处为宫角（cornua uteri），子宫底与峡部之间上宽下窄称为子宫体（corpus uteri），子宫下部成圆柱形为宫颈（cervix uteri）。子宫体与子宫颈的比例因年龄而异，婴儿期为1：2，青春期为1：1，育龄期妇女为2：1，老年期为1：1。子宫腔（uterine cavity）为上宽下窄的三角形，两侧通输卵管，尖端朝下接子宫颈管。子宫体与子宫颈间最狭窄处为峡部（isthmus uteri），在非孕期峡部不明显，长约1cm，其上端形态上较为狭窄，称为解剖学内口；其下端为子宫内膜组织向宫颈黏膜转化的部位，故称为组织学内口。子宫颈内腔呈梭形，称为子宫颈管（cervical canal），子宫颈管长2.5～3cm，下端为子宫颈外口，通向阴道。子宫颈以阴道为界，分为上下两部，上部占子宫颈的2/3，两侧与子宫主韧带相连，称为子宫颈阴道上部。下部占子宫颈的l/3，伸入阴道内，称子宫颈阴道部。未产妇的子宫颈外口呈圆形，边缘光滑齐整，分娩后呈横裂状。

子宫体和子宫颈的结构不同。

子宫体体壁由3层组织构成，由内向外分为子宫内膜层、肌层和浆膜层。

子宫内膜分为功能层和基底层。功能层位于宫腔表面，占内膜厚度2/3。其表层覆盖单层柱状上皮，受雌孕激素影响，发生周期变化而脱落；基底层占内膜厚度的1/3，靠近子宫肌层，不受卵巢性激素影响，无周期性脱落变化，有修复内膜作用。刮宫时动作粗暴可伤及此层。子宫肌层由大量平滑肌组织、少量弹力纤维与胶原纤维组成。非孕时厚约0.8cm。肌束排列大致分3层：外层多纵行，内层环行，中层肌束错综交织，也有人称为“外纵、内环、中交叉”。肌层中含大血管，子宫收缩时血管被压缩，具有制止子宫出血的作用。子宫浆膜层为覆盖宫底部及其前后面的脏腹膜。在子宫前面近峡部处反折覆盖膀胱，形成膀胱子宫陷凹。在子宫后面宫颈处折向直肠，形成直肠子宫陷凹（rectouterine pouch），也称道格拉斯陷凹（Douglas pouch）。在子宫两旁，前后壁腹膜向外侧伸展形成子宫阔韧带。

主要由结缔组织构成，亦含少量平滑肌纤维、血管及弹力纤维。宫颈管黏膜上皮细胞为单层高柱状上皮（宫颈管特征），黏膜层内腺体能分泌碱性黏液，形成堵塞宫颈管内的黏液栓，构成自然防御屏障，将宫颈管与外界隔开。宫颈黏液受性激素影响，发生周期性变化。排卵期多为多量稀薄黏液，排卵后黏液稠厚。临床常用宫颈黏液来测定卵巢内分泌功能。宫颈阴道部为复层鳞状上皮覆盖，表面光滑（宫颈阴道部特征）。宫颈外口柱状上皮与鳞状上皮交界处是宫颈癌的好发部位，并受激素影响发生周期性外移。在儿童期、孕期或口服避孕药时，柱状上皮外移，绝经后移行带通常退回至宫颈管内。

共有4对：圆韧带、阔韧带、主韧带及子宫骶韧带。

呈圆索状得名，由平滑肌和结缔组织纤维构成，长约10～12cm。起自子宫角的前面、输卵管附着部的前下方，在阔韧带前叶的覆盖下向前外侧弯行伸展达两侧骨盆侧壁，经腹股沟管止于大阴唇前端。是维持子宫前倾的主要结构。

由覆盖子宫前后壁的腹膜自子宫侧缘向两侧延伸达盆壁而成，呈翼状，上缘游离，将骨盆分为前后两个部分，作用是限制子宫向两侧移动。阔韧带有前后两叶，内侧2/3部包绕输卵管，输卵管伞部游离开口于腹膜腔，外1/3伞部向外上方延伸至骨盆侧壁形成骨盆漏斗韧带（infundibulopelvic ligament），又称卵巢悬韧带（suspensory ligament of ovary），内含卵巢动静脉。卵巢内侧与宫角之间的阔韧带稍增厚，称为卵巢固有韧带或卵巢韧带。阔韧带按其与脏器和盆壁的关系可称为系膜，并根据其位置分为卵巢系膜、输卵管系膜和子宫系膜。卵巢与阔韧带后叶相接处称为卵巢系膜，其内有行至卵巢的血管神经。输卵管下方的阔韧带称为输卵管系膜，内含输卵管血管和纵行的卵巢动脉分支。子宫系膜为其余大部分阔韧带，居于子宫两侧，其中有丰富的血管、神经、淋巴管及大量疏松结缔组织，称为宫旁组织。子宫动静脉和输尿管均从阔韧带基底部穿过。

又称子宫颈横韧带，在阔韧带的下部由一对坚韧的平滑肌和结缔组织纤维束组成。横行于子宫颈两侧和骨盆侧壁之间，是固定子宫颈位置、防止子宫下垂的主要结构。

自子宫体和子宫颈交界处的外上侧，向两侧绕过直肠，呈扇形止于第2、3骶椎前面的筋膜。韧带外覆腹膜，内含平滑肌、结缔组织和支配膀胱的神经，宫骶韧带短厚有力，向后向上牵引子宫颈，维持子宫的前倾。

输卵管（oviduct，fallopian tube）为一对细长而弯曲的肌性管道，主要作用是拾卵、卵子与精子相遇的场所和运输受精卵。

输卵管位于子宫阔韧带上缘内，内侧与宫角相连通，外端游离呈伞状，开口于腹膜腔，与卵巢接近。全长约8～14cm，管径平均为0.5cm。根据输卵管的形态由内向外可分为间质部、峡部、壶腹部和伞部4部分。间质部（interstitial portion）为输卵管位于子宫肌壁内的部分，长约1cm，管腔最窄，直径约0.5～1mm。峡部（isthmic portion）在间质部外侧，直而短，管腔较窄，管径约0.1～0.3cm，长2～3cm，输卵管结扎常在此进行。壶腹部（ampulla portion）为峡部外侧延伸的膨大部分，壁薄，管腔宽大且弯曲，占输卵管全长1/2以上，长5～8cm，内含丰富皱襞，受精常发生于此。若受精卵途中受阻植入此部，则形成输卵管妊娠。伞部（fimbrial portion）在输卵管最外侧端，长1～1.5cm，开口于腹腔，管口呈指状不规则突起，有拾卵作用。输卵管伞端拾卵后，将卵子送至壶腹部受精，受精多发生在排卵后12小时内。

输卵管壁由内向外为黏膜层、肌层和浆膜层3层。黏膜层的厚度和皱襞的多寡不一，以壶腹部黏膜层最厚，皱襞最多，峡部皱襞较少，至间质部则更短而少。黏膜层由单层高柱状上皮覆盖。上皮细胞分为纤毛细胞、分泌细胞、楔状细胞和未分化细胞4种。纤毛细胞（ciliated cell）常成堆出现，且在伞部和壶腹部最多，愈近峡部则愈少，每个纤毛细胞有200～300根纤毛。纤毛向子宫方向摆动协助运送卵子，并阻止病菌进入腹膜腔。在排卵期和排卵后纤毛的摆动幅度变大，有利于卵子的输送。分泌细胞（secretory cell）：亦称为无纤毛细胞，有分泌作用。楔形细胞（wedge cell）可能是无纤毛细胞的前身，两者随月经周期变化。未分化细胞又称游走细胞，是上皮的储备细胞。中层为平滑肌层，输卵管肌层的结构和厚度，因不同节段而异，除间质部外，在输卵管其他部分中，以峡部肌层最厚，管腔亦最小。伞部仅含散在的肌细胞。该层肌肉的收缩有协助拾卵、运送受精卵及一定程度地阻止经血逆流和宫腔内感染向腹腔内扩散的作用。外层为浆膜层，为腹膜的一部分即阔韧带上缘。

输卵管肌肉的节律性收缩和上皮细胞会随月经周期中性激素的影响而变化。在卵泡期雌激素使纤毛细胞变宽大，无纤毛细胞较细小，细胞内无分泌颗粒。到黄体期，受孕激素影响，纤毛细胞变短小，无纤毛细胞则突出于表面，并含有大量糖原，成为分泌细胞。

卵巢（ovary）为成对的扁卵圆形性腺，位于骨盆的侧壁。具有生殖和内分泌功能两个重要功能，即产生和排出卵细胞，分泌性激素的功能。

卵巢的大小和形态随年龄而变化而有差异。青春期前卵巢较小，表面光滑；青春期开始排卵后，表面逐渐凹凸不平，由于多次排卵，其表面可以形成瘢痕；成年女性的卵巢大小约4cm×3cm×1cm大，重5～6g，呈灰白色，性成熟期，卵巢体积最大；绝经后卵巢萎缩变小变硬。卵巢体积可由性激素差异而变化。口服避孕药，GnRH-a和促排卵药物也可引起卵巢体积变化。卵巢外侧以骨盆漏斗韧带连于骨盆壁，内侧以卵巢固有韧带与子宫连接。

卵巢表面无腹膜，由单层立方上皮覆盖称生发上皮；其内有一层厚的纤维组织称卵巢白膜。后者深层为卵巢实质，分皮质与髓质。皮质在外层，其中有数以万计的原始卵泡（又称始基卵泡）及致密结缔组织；髓质在中心，无卵泡，含疏松结缔组织及丰富血管、神经、淋巴管及少量与卵巢悬韧带相连续、对卵巢运动有作用的平滑肌纤维。

卵巢分泌的激素有雌激素、孕激素和少量雄激素。

1.谢幸，孔北华，段涛.妇产科学.第9版.北京：人民卫生出版社，2018.