四、胸痛的冠脉、肺动脉、主动脉三联检查
急性胸痛病因复杂，起病急，发病快，症状缺乏特异性，病情进展迅速，患者病死率高。较早和迅速地确定诱发原因，及时对症处理救治，对于临床医师和患者有着至关重要的意义。急诊胸痛患者需要进行心电图、CT扫描、超声和ECT等检查来逐个排除肺动脉栓塞、急性冠心病和主动脉瘤或夹层等高致死率急诊病变，病变进展快而诊断过程相对烦琐，容易延误患者抢救。
在极短时间内，一次注射对比剂后，完成肺动脉、冠状动脉和主动脉的CTA检查为早期确诊胸痛病因提供较便捷、准确的手段。肺动脉CTA可直接显示主肺动脉至亚段动脉的管腔内情况，准确地确定肺动脉栓塞位置及范围，清楚显示肺动脉腔内血栓的部位、形态、范围、血栓与管壁关系及管腔内壁受损情况。冠状动脉CTA可以评估冠状动脉的动脉粥样硬化程度，显示左冠状动脉主干、左前降支、左回旋支、右冠状动脉以及主要分支血管（直径>2mm）的起源、走行、形态及管腔狭窄程度等。主动脉CTA可清楚显示主动脉情况，发现主动脉瘤及其破裂征象；主动脉夹层，并显示夹层破口、累及范围，以及真、假腔情况，结合动态分析方法评价真腔面积在不同期相时的变化特征，为主动脉夹层的临床治疗方案选择和远期评估提供参考指标。
胸痛三联检查要求一次注射对比剂后进行冠状动脉、肺动脉和主动脉的CTA，检查部位多，扫描范围大。由于肺动脉、冠状动脉和主动脉增强的峰值时间存在一些差异，不同部位CT检查切换需要时间，很难获得理论上三者分别都处于最大峰值的理想图像，而只能进行折中成像。
由于涉及三组不同脏器血管，扫描方案的设置可以根据患者的临床情况不同而有所侧重，我们推荐不同的扫描方案来进行胸痛三联检查，例如：对于主要怀疑冠心病或者胸主动脉病变时，侧重于冠状动脉和胸主动脉的检查，可以采用一次大范围轴扫的检查方案；对于主要怀疑为肺动脉栓塞时，则侧重肺动脉的检查，可以先进行肺动脉螺旋扫描，再进行冠状动脉和主动脉的大范围横断层面扫描的扫描方案。
1.方案一（单次扫描，侧重心脏和胸主动脉的检查）
采用一次大范围轴扫无缝拼接，完成全部冠状动脉、肺动脉和胸主动脉CTA的检查。扫描范围自胸廓入口至心尖水平，根据实际定位范围，可以选择固定的2次160mm的轴扫拼接或2次不同宽度的轴扫拼接，同时要保证其中一次轴扫覆盖全部冠状动脉。采用心电门控技术，以进行冠状动脉血管的图像采集。采用阈值触发方式启动扫描，触发层面选取气管隆突下层面，感兴趣区设定在升主动脉或降主动脉，阈值80HU。扫描方向头侧至足侧，扫描层厚0.625mm。对比剂首先采用以4.5～5ml/s的速率注射55ml，然后再以2.5～3.0ml/s的速率注射35～40ml，随后亦可用相同速度的适当盐水（40ml）冲管。扫描完成后，在工作站分别重建不同的视野和范围，显示冠状动脉、主动脉和肺动脉的情况。
此方案的优势是简单迅速，可在几秒内完成，扫描流程与冠状动脉CTA一致，患者屏气时间短，一次注射对比剂，一次曝光完成三个兴趣部分的检查，适合快速筛查常见的急诊胸痛病变。
2.方案二（两次扫描，侧重肺动脉）
首先进行肺动脉CTA扫描，采用螺旋扫描方式，范围从肺尖到横膈下，而后采用大范围轴扫方式进行冠状动脉和主动脉的扫描，范围为主动脉弓至心脏膈面。采用阈值触发方式启动扫描，触发层面选取气管隆突下层面，感兴趣区设定在主肺动脉，触发阈值80HU。扫描方向头侧至足侧，在肺动脉扫描完成后以最短的时间进行冠脉和胸主动脉的扫描。对比剂用量55～60ml，生理盐水30～40ml冲管，注射速率4.5～5ml/s。扫描完成后，第一期图像进行肺动脉的处理与显示，第二期图像分别重建不同视野和范围，进行冠状动脉和主动脉的处理与显示。
除此以外，对于怀疑大范围主动脉病变的患者也可以进行两次或三次扫描，两次扫描也可首先进行轴扫的冠脉检查，而后进行包括胸腹甚至盆腔的大范围螺旋扫描。本章病例采用对设备要求最高的三次扫描方案，首先完成肺动脉CTA检查，然后进行冠脉CTA，最后进行主动脉CTA检查，具体方案设置详见本章节后面病例。从中可以看出，随着宽体检测器CT技术的发展，扫描速度的迅速提高，给了我们更大的自由度，根据患者的临床情况和需要，选择更加适合和个性化的检查方案。
参考文献
1.Suh YJ，Kim YJ，Hong SR，et al.Combined use of automatic tube potential selection with tube current modulation and iterative reconstruction technique in coronary CT angiography.Radiology，2013，269（3）：722-729.
2.吕滨，蒋世良.心血管病CT诊断.北京：人民军医出版社，2012.
3.Machida H，Tanaka I，Fukui R，et al.Current and novel imaging tech-niques in coronary CT.Radiographics，2015，35（4）：991-1010.
4.Chao SP，Law WY，Kuo CJ，et al.The diagnostic accuracy of 256-row computed tomographic angiography compared with invasive coronary angiography in patients with suspected coronary artery disease.Eur Heart J，2010，31（15）：1916-1923.
5.Debette S，Compter A，Labeyrie MA，et al.Epidemiology，pathophysiology，diagnosis and management of intracranial artery dissection.Lancet Neurol.2015，14（6）：640-654.
6.Sheikh HU.Headache in intracranial and cervical artery dissections.Curr Pain Headache Rep，2016，20（2）：8.
7.Lee K，Hur J，Hong SR，et al.Predictors of recurrent stroke in patients with ischemic stroke：comparison study between transesophageal echocardiography and cardiac CT.Radiology，2015，276（2）：381-389.
8.Schievink WI，Roiter V.Epidemiology of cervical artery dissection.Front Neurol Neurosci，2005，20：12-15.
9.Yoo SM，Lee HY，White CS，et al.MDCT evaluation of acute aortic syndrome.Radiol Clin North Am，2010，48（1）：67-83.
10.Takakuwa KM，Halpern EJ.Evaluation of a“triple rule-out”coronary CT angiography protocol：use of 64-section CT in low-to-moderate risk emergency department patients suspected of having acute coronary syndrome.Radiology，2008，248（2）：438-446.
11.Chow BJ，Wells GA，Li C，et al.Prognostic value of 64-slice cardiac computed tomography.J Am Coll Cardiol，2010，55（10）：1017-1028.
12.West AM，Beller GA.256-and 320-row coronary CTA：is more better？Eur Heart J，2010，31（15）：1823-1825.
13.Hausleiter J，Meyer T，Hermann F，et al.Estimated radiation dose associated with cardiac CT angiography.JAMA，2009，301（5）：500-507.
14.Sandfort V，Lima JA，Bluemke DA.Noninvasive imaging of therosclerotic plaque progression status of coronary computed tomography angiography.Circ Cardiovasc Imaging，2015，8（7）：e003316.