第三回 桂枝汤变化治喘嗽，辨病机论治可一统
上回说到席建中和仲小依正听得入神，忽然被一阵咳嗽声打断，定神一看，诊室里进来一个老妇人和一个五六岁的小姑娘。老妇人六十多岁，面色白净，体型偏胖，不时地发出一阵阵的咳嗽，咳声重浊，并伴有明显的气喘；小姑娘身体匀称，面色红润，偶尔也会咳嗽几声，但精神很好。老妇人一边讲话，一边不停地用手捶打着胸口。原来，由于前几天的大雪使气温骤降，老妇人一不小心，多年的老慢支（慢性支气管炎）犯了。今天早晨一起床，老妇人发现和自己睡在一起的孙女也开始咳嗽了，所以赶紧一起来医院看病。
“老人家，您先去查个血常规，顺便拍个胸片。小姑娘查个血常规吧，胸片就不用拍了。”席建中熟练地做完体格检查，麻利地开好了化验单。
不一会儿，老妇人和小姑娘一起回来了。老妇人的血常规显示白细胞总数10×109/L，中性粒细胞比例81%；胸片结果为肋间隙增宽，双肺纹理增粗。
“老妇人为慢性支气管炎急性发作，按中医理论似乎应该属于‘喘证’的范畴。”席建中现在开始学着用中医理论来考虑临床问题了，“至于辨证处方用药嘛，还是让仲小依来进行吧。”
仲小依一边询问老妇人病史，一边在病历上记录：咳嗽，伴气喘，咯吐少量白色黏痰，伴恶寒，肢冷，活动或咳喘时则伴汗出，纳寐安，小便调，大便秘结。舌不红，体胖大，苔白略腻，脉右寸滑数有力。
“患者是由于感受风寒而引发宿疾，《伤寒论》中说‘喘家，作桂枝汤，加厚朴杏子佳。（18）’这个病人应该用桂枝汤加减，同时兼顾其肺内宿疾。”仲小依肯定地说。
郭教授赞许地对学生点了点头，处方如下：桂枝尖6g，赤白芍各15g，川朴15g，苦杏仁9g，瓜蒌仁15g，开金锁15g，炙甘草6g。7剂。
“郭教授，我有个问题。”仲小依看了处方后说，“您用桂枝汤外散风寒，厚朴、杏仁肃肺止咳平喘，瓜蒌仁化痰通便，开金锁清肺化痰，这些我都理解。可方里为何还要用一味赤芍呢？”
“对于多种慢性的肺系疾患，临床病理研究发现，由于支气管或肺泡等的慢性炎症性变，常可引起细支气管的痉挛或肺泡的过度扩张，而上述原因均可以导致肺内微循环障碍，微循环障碍后又会加剧肺的通气与换气功能障碍，使病情加重，这也是慢性肺系疾患迁延不愈的重要原因之一。赤芍具有活血作用，能够改善肺内的微循环障碍。而且现代药理研究证实，白芍和赤芍均有良好的抗炎和解痉作用，可以促进炎症的吸收，缓解支气管的痉挛。”郭教授慢条斯理地说，“就是从我们中医的角度来看，这些患者也的确存在不同程度血瘀的表现，如舌象多半会有隐隐的紫色，这就是血瘀证的证据和使用活血化瘀药的指征。等到患者出现了低氧血症，那舌会出现明显的青紫，甚至还会伴有口唇紫绀。”
席建中听了郭教授的一席话，不禁被其深厚的现代医学知识功底折服了，暗暗下定决心：这样的中医老专家都能搞懂西医，我趁着年轻，也要在学好西医的同时多了解一些祖国医学。
仲小依则请老妇人再次伸出舌头，果然发现她的舌边呈现出淡淡的紫色。
“快来给我的孙女看看吧，她也被我传染得感冒了。”老妇人道，“她今天早晨起来就开始咳嗽，没有痰，说喉咙痒，身上怕冷，我摸着她身上还不停地冒虚汗。这不，早晨刚换的内衣已经湿乎乎的了。”
“小姑娘为急性上呼吸道感染，应该属于中医的‘感冒’或者‘咳嗽’。”席建中拿着小姑娘的验血单发言了，上面显示中性粒细胞比例78%。
仲小依感到小姑娘的右寸脉浮大略数，“这个患者应该也符合桂枝汤证，只是伴有较明显的咳嗽。”
郭教授对两个学生的表现非常满意，处方如下：桂枝尖4.5g，炒白芍9g，川朴3g，苦杏仁6g，桔梗6g，荆芥3g，生甘草3g。3剂。
“还是桂枝加厚朴杏子汤。”仲小依有点惊讶。
“《伤寒论》第43条‘太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。’这一条和第18条都是讲桂枝加厚朴杏子汤的适应证。区别在于18条为患者素有喘疾，触冒风寒后为外邪所引发；43条则是讲患者新感风寒，由于误治而出现喘咳。其实，在仲景看来，新感后出现的喘咳才最适合用桂枝加厚朴杏子汤，故言：桂枝加厚朴杏子汤主之；而宿疾为风寒引发出现的喘咳，有时也可用本方来治疗，故仲景称之为：作桂枝汤，加厚朴杏子佳。”郭教授说，“在《伤寒论》中，仲景在处方时常会用到‘××主之’、‘宜××’、‘可与××’等词。语气的不同，也暗示着方证对应关系的区别。‘××主之’表示前面的方证最适合用本方治疗，‘宜××’则说明前面的方证较为适合用本方治疗，‘可与××’则暗示前面的方证既可用本方治疗也可以选择其他同类的方剂来治疗。”
“郭教授，我有一个问题。”席建中又开始发问，“这两个病人，明明一个是‘喘证’，一个是‘感冒’，两种截然不同的病为什么中医可以用同一个方子来治疗啊？”
“哈哈！”郭教授笑了，“这涉及一个基本的中医学问题，就是‘异病同治’。中医重视辨证论治，也就是说，证候是中医临床治疗的基本着眼点，而证候又是病机的具体体现。同一疾病的不同阶段，由于其病机的差异常导致临床证候也多不相同，因此要‘同病异治’，这一点大家都非常熟悉。其实，对于临床上不同的疾病，若促使发病的病机相同，那临床‘证’的诊断也应该相同，按照中医辨证论治理论，就可以使用同一种方法治疗，这就是‘异病同治’。其理论基础是证同治亦同，证是决定治疗的关键。老妇人为外感风寒引发宿疾，肺失宣肃而上逆为喘；这个小姑娘为风寒束表，邪气内迫，肺失宣肃而上逆为咳。二者发病的基本病机相同，所以治疗的方法也就一样。”
“原来我们平常说的辨证论治，其核心是辨别疾病的病机啊。”仲小依感到自己对中医的书本知识有了新的理解，“我感到中医里面对‘病’这个概念的认识常常比较模糊，似乎不像现代医学中的病那么严谨，有着明显的区别。如这个小姑娘大致可以符合中医‘感冒’、‘咳嗽’、‘太阳病’等不同‘病’的诊断。”
“你说得有一定道理，但也不完全正确。”郭教授谈起专业知识来便滔滔不绝：“由于社会历史条件等的限制，中医学在对疾病的认识上走了一条与现代医学发展几乎完全不同的道路。与现代医学擅长从微观病理角度认识疾病，中医更注重从宏观上、从整体上来把握疾病，来归纳疾病的规律。因此，正如你们发现的，在中医临床各科疾病中，中医的绝大多数‘病’，其实只是临床上的症状或体征，这在现代医学来看是完全难以理解的。也正因于此，像咳嗽、哮、喘等中医病证，因都与肺脏的功能失常有关，临床上有时的确难以严格将其区分开来。但是，这些以症状等命名的中医疾病，却被赋予了独特的疾病内涵——在病机演变上的规律性。如咳嗽之肺气失宣、肺气上逆，哮病之伏痰壅肺、阻塞气道，喘证之肺气不肃、肾失摄纳等。所以，中医虽然强调辨证论治，但你们应该认识到，辨证其实是在辨‘病’（中医之病）的基础上进行的。而中医辨病的核心，就在于抓主症。如咳、哮、喘三者虽然临床有相似之处，但哮之喉中有声、喘之鼻煽肩摇，与咳嗽又有着本质的不同。”
听了郭教授的一番话，席建中有一种茅塞顿开的感觉：“原来我总觉得中医只懂辨证不懂诊病，原来中医也讲究辨病的，只是中医的病与现代医学的病完全不同罢了。”
“医生！我可以看病了吗？”席建中的思绪忽然被打断了。