三、口腔护理情景模拟
口腔护理是对口腔黏膜、牙齿和舌进行清洁的一种方法。对于高热、昏迷、危重、禁食、鼻饲、口腔疾患、术后及生活不能自理的患者，遵医嘱予以特殊口腔护理，可以保持患者口腔及牙齿的清洁、湿润，防止口腔感染；预防或减轻口腔异味，清除牙垢，增进食欲，促进患者舒适；评估口腔内的情况，提供患者病情动态变化的信息。
（一）操作流程及常见情景
护理操作中常见以下情景，见表2-3。
表2-3 口腔护理操作步骤及常见情景
续表
（二）情景模拟应对
1.患者拒绝做口腔护理
处理原则：
耐心解释，取得配合。
护士：
个体处于健康状态时，机体具有一定抵抗力，通过日常饮水、进食、刷牙及漱口等活动可达到减少和清除致病菌的目的，一般口腔不会出现异常情况。但当个体处于疾病状态时，机体防御功能下降，并可能伴有进食和饮水障碍等造成的口腔自我清洁能力下降，口腔内的致病菌会大量繁殖，导致口腔卫生不洁而出现食欲下降、局部疼痛甚至引起全身性疾病。口腔护理就是帮助患者刷牙清洁口腔，查看口腔内的情况，予以正确的诊断和治疗。
2.患者口腔清洁度差
处理原则：
足量棉球，擦洗干净。
护士：
在评估患者口腔情况时，如发现患者长期未清洁口腔或口腔的清洁度较差时，需准备充足的棉球，以便做口腔护理时有足够的棉球使用，保证清洁口腔的效果。
3.患者口腔内有感染
处理原则：
准确评估，正确处理。
护士：
评估患者口腔内黏膜情况，如发现患者有口腔感染，需根据不同的感染类型予以合适的口腔护理液，以促进感染的控制。如患者口腔内有溃疡形成，需评估溃疡面的大小、深度，告知主管医生，根据医嘱准备相应药品。在做口腔护理时，清除局部坏死组织，彻底擦洗创面，然后根据医嘱涂抹药物。溃疡面较表浅时，可用“西瓜霜喷剂”喷敷口腔。溃疡面较深、较广、疼痛剧烈时，可用2%利多卡因喷雾止痛或将氯己定（洗必泰）漱口液用注射器直接喷于溃疡面，每日3～4次，抗感染、止痛效果较好。常用的口腔护理液及其作用，见表2-4。
表2-4 常用口腔护理液及其作用
4.患者处于昏迷状态
处理原则：
谨慎操作，避免误吸。
护士：
患者处于昏迷状态时，不能配合操作易发生误吸、窒息等危险。在做口腔护理时需要做好以下措施：①采取侧卧位。②痰液较多时，先吸痰再行口腔护理。③禁止漱口。④棉球不可过湿，以不能挤出液体为宜，避免发生误吸。⑤正确使用开口器：应用开口器协助患者张口，先用压舌板伸入门齿，向下压，撑开一条缝，再将开口器闭合状态下伸入口内，移至臼齿处慢慢打开；做完口腔护理取出开口器时，先将开口器闭合，压舌板伸入门齿，向下压，再将开口器移至门齿处取出，动作轻柔，不可粗鲁，以免对患者造成损伤。
5.患者出现恶心
处理原则：
立即停止，密切观察。
护士：
在做口腔护理的过程中，患者可由于紧张、恐惧、不适等原因出现迷走神经兴奋症状，如恶心、流涎、上腹部不适、出汗、皮肤苍白、血压降低及心动过缓等表现。立即停止操作，密切观察患者生命体征。如症状不缓解，立即通知医生，予以相应处理。
6.患者发生误吸
处理原则：
立即停止，对症处理。
护士：
在给患者行口腔护理操作时，因棉球过湿、呼吸道分泌物多等原因，易发生误吸。如果发现患者出现呛咳、呼吸困难等误吸的表现，应立即停止操作，予以翻身拍背协助患者排出误吸物，密切观察患者缺氧情况，必要时予以吸痰处理，并予以氧气吸入。密切观察患者生命体征情况，并做好记录。
患者发生误吸如处理不及时会导致严重后果，在口腔护理操作过程中需做好以下预防措施：①患者头偏向一侧，如为昏迷、吞咽功能障碍的患者应采取侧卧位。②神志不清者避免漱口。③患者口腔分泌物或痰液较多时，可先行抽吸再清洁口腔。④擦洗棉球不宜过湿，以不能挤出液体为宜。⑤需取出患者佩戴的义齿和口腔内异物。
7.患者发生窒息
处理原则：
清除异物，解除梗阻。
护士：
在进行口腔护理时，如果患者发生窒息，会出现呼吸困难、缺氧、面色发绀等症状，严重者出现面色苍白、四肢厥冷、大小便失禁、抽搐、昏迷，甚至呼吸停止。如果发现患者有窒息可能，立即给予以下护理措施：①立即停止操作。②迅速有效地清除吸入的异物（手抠、血管钳夹取、吸引器等），及时解除呼吸道梗阻。③立即报告医生，及时处理。④如果异物已进入气管，患者出现呛咳或呼吸受阻，立即予以头低足高位，拍背，开放气道，氧气吸入，必要时行环甲膜穿刺或气管切开术解除呼吸困难，以争取时间行气管插管，在纤维支气管镜下取出异物。⑤密切观察患者病情变化，并准确记录。
发生窒息的原因有以下几点：①为昏迷患者或吞咽功能障碍的患者行口腔护理时，棉球过湿或棉球遗留在口腔内，漱口液流入或棉球进入呼吸道内，导致窒息。②有义齿的患者，操作前未将其取出，操作时脱落入气管，导致窒息。③为躁动、行为紊乱的患者进行口腔护理时，因患者不配合操作，造成擦洗的棉球松脱，掉入气管或支气管，导致窒息。④血管钳使用方法不正确，造成擦洗的棉球松脱，掉入气管或支气管，导致窒息。
窒息的发生会危及患者生命，因此必须重点预防。在口腔护理时一定要做好以下预防措施，避免窒息的发生：①操作前清点棉球数量，每次擦洗只能夹一个棉球，以免将棉球遗留在口腔。操作结束后，认真检查口腔内有无遗留，再次核对棉球数量，保证棉球数量与操作前相符。②使用血管钳时先检查扣锁是否完好，使用时完全夹闭扣锁，防止棉球松脱。③对于清醒患者，操作前询问有无义齿；昏迷患者，操作前仔细检查牙齿有无松动脱落、义齿是否活动等，如为活动义齿，操作前取下存放于有标记的冷水杯中。④对于兴奋、躁动、行为紊乱的患者，应尽量在其较安静的情况下进行口腔护理，最好取坐位。⑤为昏迷、吞咽功能障碍的患者进行口腔护理时，应采取侧卧位；禁止漱口，擦洗棉球湿度适当，以不滴水为标准，防止患者将溶液吸入呼吸道。
8.操作结束后清点棉球数量与操作前不符
处理原则：
立即查找，再次清点。
护士：
给患者行口腔护理操作结束后，发现棉球数量前后不符时，立即仔细查看患者口腔内有无残留棉球，患者有无窒息倾向；操作环境周围有无掉落棉球；棉球数量清点是否有误等情况，查明原因找到棉球。找到棉球后再次清点，保证棉球数量与操作前棉球数量一致，避免误吸的发生。
9.患者出现口腔黏膜损伤及牙龈出血
处理原则：
动作轻柔，对症处理。
护士：
在进行口腔护理操作时，可能由于操作原因导致口腔黏膜损伤，可有局部充血、出血、水肿、炎症、疼痛、溃疡形成，凝血机制障碍的患者牙龈出血持续不止等并发症出现。如果发生口腔黏膜损伤及牙龈出血，应通知医生，并给予相应处理。发生口腔黏膜损伤者，应用复方硼砂漱口液、呋喃西林或0.1%～2%过氧化氢溶液含漱；发生牙龈出血者，可采用局部止血的方法，如明胶海绵局部压迫止血或牙周袋内碘酚烧灼等处理。必要时进行全身止血治疗，如肌注卡巴克络，酚磺乙胺，同时针对原发疾病进行治疗。
发生口腔黏膜损伤及牙龈出血的原因有：①擦洗口腔过程中护理人员操作不当，尤其是进行放疗、化疗的肿瘤患者和凝血机制障碍患者，更易引起口腔黏膜损伤及牙龈出血。②为昏迷、牙关紧闭的患者进行口腔护理时，使用开口器方法不正确或力量不当，造成口腔黏膜、牙龈损伤、出血。③漱口液温度过高，造成口腔黏膜烫伤。④患有牙龈炎、牙周病的患者，操作时触及患处易引起血管破裂出血。⑤止血钳使用方法不正确，止血钳直接触碰口腔黏膜，导致黏膜损伤。⑥患者口唇、口角干燥，未湿润就张口进行操作。
为了避免口腔黏膜损伤及牙龈出血，在操作过程中应做好以下预防措施：①擦洗口腔过程中，动作应轻柔细致，特别是对放、化疗患者，凝血功能差、有出血倾向的患者，防止碰伤黏膜和牙龈，以免造成损伤，引起出血。②使用压舌板、开口器时方法正确，压舌板及开口器应用纱布包裹。昏迷、牙关紧闭的患者使用压舌板或开口器时，应从患者口腔侧面臼齿处置入，牙关紧闭者不可使用暴力强行使其张口，以免造成损伤，引起出血。③选择温度适宜的漱口液，并在使用过程中加强对口腔黏膜的观察。④擦洗时，应使用弯血管钳，棉球包裹住血管钳头端，不要使血管钳头端直接与患者的口腔黏膜接触。⑤按要求先湿润患者口唇、口角，必要时先涂抹液状石蜡或唇油，防止患者张口时口唇、口角干裂。擦洗后应再涂抹液状石蜡或唇油。
（王 莉）