第一部分　腹腔镜基础

第一章　腹腔镜手术解剖

清晰和充分了解泌尿外科解剖结构及各结构间相互关系，是腹腔镜手术的前提条件。手术医生必须掌握手术器官解剖、与周围结构的关系以及潜在的手术风险。由于泌尿外科医生在普通外科和泌尿外科培训时学习过大体解剖和腹部局部解剖知识，本章将着重讲解泌尿外科腹腔镜的局部解剖。

与传统泌尿外科的大体解剖和局部解剖不同，泌尿外科腹腔镜解剖特点具体表现在：

1.一种放大的局部解剖，正常情况下难以观察到。组织的结构、纹理均不同。

2.由于在封闭空间内进行的手术，因此更注重空间内解剖结构的方向性，并以镜头为参照物进行阐述。

3.更多关注腹腔镜下解剖标记及各组织结构（特别是血管）、器官的比邻关系等。

4.不同气腹压力条件下，组织结构表现出相应改变，特别是静脉。

5.由于腹腔镜条件下手术者触觉反馈缺乏，视觉成为主要手术感觉来源（无触觉或嗅觉等其他辅助判断方式）。

下面根据腹腔镜手术需要，从腹部解剖和盆腔解剖两部分分别进行阐述。着重腹腔镜解剖知识的讲解，传统的解剖知识不再赘述。

一、腹部解剖

（一）右肾

1.经腹（transperitoneal）

腹腔是人体最大的体腔。最早腹腔镜正是利用这一体腔充气后进行手术的。经腹腹腔镜手术时右肾位于升结肠后方、肝脏下方及腰大肌前方。任何经腹方式抵达右肾第一步是游离肾Gerota筋膜前方升结肠。腹腔镜下，肾Gerota筋膜清楚、与结肠系膜脂肪分界明显。十二指肠第二部分外侧缘可能附着于Gerota筋膜，锐性分离Gerota筋膜（避免电凝对十二指肠热损伤）后可见下腔静脉。性腺静脉和输尿管位于腰大肌前方，大多数情况下，性腺静脉较输尿管更靠内后方。必须注意右性腺静脉变异时可回流至肾静脉（而不是下腔静脉）。肾静脉位于搏动的肾动脉前方。将30°腹腔镜镜头旋转至9点钟位置，肾静脉和动脉的关系更清楚。医生必须记住：性腺静脉正常情况下注入下腔静脉，变异时可注入肾静脉。这种情况很重要，因为此时手术医生可能将下腔静脉误认为肾静脉。

注意事项

处理巨大积水肾盂时，最好先分离肾盂前方结肠和十二指肠。此时，肾积水如同挡板，便于上述分离操作。建议术前三维CT扫描，以便分清异位血管、避免医源性损伤。与主要肾血管相比，副肾血管位置更靠前，是一种无侧支循环的终末动脉。大约20%患者可能出现变异副肾血管及伴随肾静脉。

2.腹膜后腔（retroperitoneal）

与腹腔不同，腹膜后腔是一潜在间隙而非真正空间。为完成手术，必须人为扩张腹膜后间隙。由于泌尿系统组织、器官基本位于腹膜后，后腹腔手术时可更直接分离、解剖泌尿系统器官及相关结构。但是，可能受到相应局限空间大小、脂肪组织较多和解剖标记较少的限制。

正确进入后腹腔间隙后，腰大肌成为医生视野的水平底部，手术中任何时候必须维持此正确方向。为显露肾脏，必须首先辨别肾脏Gerota筋膜和腰大肌筋膜，锐性切开后钝性分离肾脏、Gerota筋膜和腰大肌筋膜。腹腔镜镜头与身体水平呈45°角，寻找肾主要血管及搏动肾动脉。后腹腔途径时肾动脉位于肾静脉前方，完全分离肾动脉后可显示肾静脉。钳夹、切断肾动脉后，肾静脉位于其内上方，输尿管位于下腔静脉前方，性腺静脉位于输尿管前方。肾脏及Gerota筋膜与腹膜间为一层薄弱、无血管的网状组织，可锐性分离。

注意事项

医生必须避免下腔静脉损伤。下腔静脉具有特征性轻度、波浪状静脉波动（undulating venous pulsa-tion），仍不能确定时可采取腔静脉后方式分离下腔静脉。有报道后腹腔途径时医源性切开下腔静脉情况（经腹途径下腔静脉切开亦有报道）。

避免并发症发生的注意事项：

（1）右肾静脉与下腔静脉间呈横-竖直角关系。

（2）正确维持腹腔镜镜头与腰大肌水平关系。

（3）观察肾静脉进入肾脏。

（二）左肾

1.经腹

左肾位于降结肠后方、腰大肌前方，靠近脾尾。脾与肾上极紧密相关，必须早期从肾脏周围游离以避免脾脏损伤。肾静脉位于肾动脉前方。肠系膜上动脉（superior mesenteric artery）从左肾静脉最内侧前方经过，大多数情况下，腹腔镜不能发现。经腹腹腔镜左侧供肾切除术时，为留取最长长度肾静脉，必须在主动脉和腔静脉间结扎肾静脉。此时，需要处理肠系膜上动脉与左肾静脉解剖关系。

左性腺静脉回流至左肾静脉，肾上腺静脉在性腺静脉内侧回流至左肾静脉，腰静脉通常在左肾静脉后方汇入（右肾静脉很少见）。腰静脉与性腺静脉相对关系不固定，向前牵拉结扎的性腺静脉后可显露腰静脉。

注意事项

术前最好留置鼻胃管，缩小胃体积。尽管不常见，胃体有时可出现左肾上极部位。如上所述，腰静脉紧贴左肾静脉后表面。特殊情况下需要辨别腰静脉，如腹腔镜供肾切除术时，最好钳夹性腺静脉，留约2cm蒂以便向前牵拉肾静脉，显露后方腰静脉及可能存在的分支。

2.后腹腔

后腹腔途径抵达左肾时，与右肾存在几点重要区别：

（1）水平走向的大血管是主动脉而不是下腔静脉（inferior vena cava），向前牵拉肾脏离开腰大肌水平时可发现主动脉有力、水平搏动。

（2）腹腔镜镜头与身体呈45°时后腹腔视野内可见肾动脉搏动，肾动脉位于肾静脉上、略偏后方，以至于有时候左肾动脉、静脉平行行走，与右侧不同。

（3）与右肾静脉相比，左肾静脉结扎、切断时，部位更靠外侧（朝肾脏皮质）。

（4）肾上腺静脉通常在需要结扎的肾静脉内侧进入肾静脉，这在肾上腺及肾切除术时需要注意（见左肾上腺：后腹腔）。

注意事项

有时后腹腔途径可见腰静脉，控制肾动脉后需结扎腰静脉，这样可更好分离肾静脉。

尽管后腹腔途径时很少、难以发现肠系膜上动脉，医生必须记住其解剖关系以免发生肠系膜上动脉损伤并发症。肠系膜上动脉位于主动脉前方、肾动脉内侧。因此，医生不能在肾动脉、静脉内侧分离，以免进入肠系膜上动脉区域。分离肾脏与主动脉内侧或腹膜后方的纤维附着时，必须从其前方和外侧途径进行（肾脏之上而不是之下），避免损伤肠系膜上动脉。这在下面介绍的左肾上腺分离中同样重要。

（三）右肾上腺

1.经腹

右肾上腺位于肾脏上极的上方，略偏内侧。腺体内侧比邻下腔静脉，有时很大部分皮质可位于腔静脉后方。腺体上方邻近肝脏下表面，外侧主要被膈肌下方以及部分侧腹壁围绕，后方位于腰大肌之上（图1-1，图1-2）。

右肾上腺血供来源于膈下动脉、主动脉和右肾动脉穿透血管的侧支循环。但是，这些特异血管可出现一定程度变异后抵达肾上腺动脉，腹腔镜下通常难以发现。肾上腺静脉为一单独支，收集肾上腺上、内侧部分血液。较短，直接引流至下腔静脉。游离肾上腺上方肝脏后，才能显露其中央静脉。最好在游离肾上腺前控制肾上腺中央静脉，因为肾上腺中央静脉撕裂会累及下腔静脉，从而导致严重、难以控制出血。

右肾上腺中央静脉引流特点：

（1）静脉短，直接回流至下腔静脉后方。

（2）如果分离过程中撕裂，会产生危及患者生命的出血，因而有时被称为“死亡静脉”。

（3）有时与右肝静脉汇合，然后回流至下腔静脉。

（4）有时伴有附属肾上腺静脉。

2.后腹腔

腹膜后分离肾上腺迅速、安全，具有三种解剖优势：

（1）无须游离肠管和肝脏。

（2）可迅速控制肾上腺中央静脉。

（3）直接抵达腔静脉后肾上腺，肾上腺肿瘤时更好完全切除肾上腺。

与所有手术一样，医生必须清楚后腹腔解剖及肾上腺周围组织结构。进入后腹腔时首先确定肾门位置。然后，从右肾静脉向上，沿下腔静脉分离即可发现肾上腺中央静脉。下腔静脉如同一条“高速公路”，肾上腺静脉从一侧“驶入”。向前牵拉肾上腺时，可见肾上腺静脉在后腹腔内以一种前、内侧方式汇入下腔静脉。

肾上腺静脉处理完毕后游离肾上腺上部与腹膜和膈肌的附着部分。前部与腹膜附着通常为无血管、网状组织。最后，进入Gerota筋膜分离肾上腺下部与肾脏上极附着部分。

注意事项

医生必须注意：牵拉肾上腺、结扎切断肾上腺中央静脉时，下腔静脉可向肾上腺方向扭曲、偏离正常路径。此时，注意保护下腔静脉。同时，必须注意沿下腔静脉向上过度分离时会接触肝静脉。

游离肾上腺时，最好最后分离肾上腺下部与肾脏附着部分。因为，一旦进入Gerota筋膜，大量肾周脂肪会遮挡肾上腺解剖时手术视野。

（四）左肾上腺

1.经腹

与右肾上腺相同，左肾上腺位于肾上极上方。不同的是，左肾上腺更靠肾上极内侧。

右肾上腺与下腔静脉紧密相邻，而左肾上腺内侧与主动脉外侧缘紧密相邻。左肾上腺与主动脉间界限，较右肾上腺与下腔静脉间更明显，且无主动脉后部分肾上腺情况（右肾上腺可出现下腔静脉后部分肾上腺现象）。肾上腺上方与脾脏表面比邻，外侧主要被膈肌下方以及部分侧腹壁围绕，后方位于腰大肌之上（图1-3，图1-4）。

左侧肾上腺血供与右侧相似：膈下动脉（inferior phrenic artery）分支、左肾动脉以及主动脉穿透分支。同样，这些分支血管腹腔镜下很少被发现。与右肾上腺静脉不一样，左肾上腺静脉回流至左肾静脉。

肾上腺静脉注入左肾静脉位置，较性腺血管和腰静脉更靠内侧。部分“骨化（skeletonizing）”左肾静脉后可发现肾上腺静脉，位于左肾静脉起始部分。

左肾上腺静脉引流特点：

（1）较右肾上腺中央静脉长。

（2）直接回流至左肾静脉。

（3）有时与膈下静脉汇合，然后回流至左肾静脉。

（4）有时伴有附属肾上腺静脉。

注意事项

左肾上腺前、内侧与胰尾非常接近。如果不清楚这种解剖关系且胰尾非常巨大时，容易将胰尾误认为肾上腺进行分离。

2.后腹腔

虽然肾上腺与周围组织结构关系不变，但后腹腔与经腹途径分离肾上腺静脉方式却完全不同。与经腹方式不一样，后腹腔途径时不必分离左肾静脉。肾上腺静脉紧贴搏动左肾动脉（电视监测器右侧），腰大肌前方约0.5～1.0cm距离，与腰大肌水平方向平行走行。因此，可直接找到肾上腺静脉进行结扎。

左肾上腺游离与右侧后腹腔相同。首先，游离上方与脾脏附着部分。然后，游离前内侧与腹膜附着部分。最后，游离下方与肾脏附着部分。

注意事项

分离肾上腺后、内侧纤维附着时，建议外侧牵拉（朝向医生）肾上腺，仅分离与肾上腺附着部分。切勿向内侧过度分离，减少肠系膜上动脉损伤的风险。

二、盆腔解剖

由于盆腔泌尿系统手术更多涉及男性生殖器官，故本章重点讲解男性盆腔解剖。当然，熟悉男性盆腔解剖后，女性盆腔腹腔镜手术将迎刃而解。

与腹部解剖不同，腹腔镜盆腔手术时更多是传统开放性手术条件下难以观察、发现的解剖结构，相对更难理解和掌握。适应和熟悉腹腔镜下盆腔解剖，是安全完成腹腔镜手术前提。掌握“腹腔镜局部解剖学”（laparoscopic topographic anatomy），对于辨别腹腔镜下各种不同组织结构及其空间内相互关系必不可少。

通过下腹部观察盆腔内脏器时常见几种重要组织结构：正中间位置的膀胱和脐正中韧带（median umbilical ligament），靠外侧的脐内侧韧带（medial umbilical ligament）和脐外侧韧带（lateral umbilical ligament）以及更外侧的进入腹股沟内环的精索（图1-5）。

（一）膀胱

盆腔中间膀胱顶是膀胱活动部分。膀胱充盈程度决定其与周围组织结构关系。由于气腹建立时常规插入Foley尿管，膀胱处于排空状态。腹腔镜镜头观察时不能界定膀胱边界，必须充盈条件才可能。充盈膀胱后可见：

1.后方扩展压迫Douglas腔，亦称直肠膀胱隐窝（rectovesical recess）。

2.侧方脐内侧韧带扩展。

3.前上方前腹壁下扩展。

4.后上方通过附着的脐尿管向肚脐扩展。

沿壁腹膜前层分离时可发现脐尿管（脐正中韧带），由有血管伴随的索状结构组成，分离脐尿管时必须控制、切断这些血管。脐正中韧带两外侧为由腹膜隐窝分隔的脐内侧韧带，通过腹膜隐窝可抵达膀胱前间隙（Retzious间隙）。

Douglas腔是前方膀胱和后方直肠间陷凹，女性则为膀胱子宫陷凹和子宫直肠陷凹（图1-6）。不同患者其深度不同。瘦弱患者通过覆盖膀胱后方脏腹膜可清楚观察到男性精囊和输精管远端部分轮廓。但大多数情况下，不能确定精囊复合体确切位置。精囊复合体通常在Douglas腔上方2cm位置。

（二）脐内侧韧带

脐内侧韧带即闭塞腹壁下动脉延续，腹腔镜下特别容易辨认，是一种腹腔镜手术的解剖标志（anatomi-cal landmark）。脐内侧韧带突起程度取决于闭塞动脉周围脂肪数量。韧带由肚脐（上方）和髂内动脉分支—膀胱上动脉构成，为一种帐篷状索状结构。此解剖区域内腹壁下动脉闭塞，分离时不会出血。

脐内侧韧带可作为寻找盆腔输尿管的引导，因为此时膀胱上动脉（superior vesical artery）越过内侧输尿管。腹股沟内侧窝（medial umbilical fossa）分隔脐内侧韧带外侧与脐外侧韧带（覆盖腹壁下动脉腹膜反折）。而腹股沟内侧窝被输精管分隔成上下部分，沿此途径可进入闭孔窝（obturator fossa）。

（三）脐外侧韧带

虽然在脐三条韧带中最不明显，脐外侧韧带可用作为寻找髂外血管标志。并且，作为覆盖腹壁下血管的腹膜反折，脐外侧韧带亦可用于下腹部套管针穿刺时引导，避免损伤腹壁下血管。腹壁下动脉（inferior epigastric artery），髂外血管远端内侧分支，沿腹股沟内环（deep inguinal ring）内侧缘继续上升，在腹直肌和后方腹直肌鞘间行走。最后，进入前方壁腹膜（parietal peritoneum），形成脐外侧韧带。其起始部上方，有输精管越过。

（四）精索

精索血管（精索动、静脉）和输精管一起构成精索。精索血管越过髂腰肌，进入内环时与输精管汇合。输精管位于前列腺后方时位置较深，即使外后侧角度观察亦难以发现；输精管进入腹股沟内环时则位置表浅，由壁腹膜覆盖并越过髂外血管，容易发现。输精管和脐内侧韧带是盆腔淋巴结切除术时主要解剖标志。

事实上，垂直切开腹股沟内侧窝的输精管表面壁腹膜反折即可显露髂外血管。动脉位于前外、表浅位置，静脉位于后内、深层位置。

（五）髂血管

通常，在输精管通过表面覆盖的壁腹膜反折进入精索水平时，可观察到髂外动脉的搏动。生殖股神经（genitofemoral nerve）位于髂外动脉外侧，可用于根治性前列腺切除术神经血管束切除后神经移植。髂外静脉位于髂外动脉内侧，被弯曲的髂动脉所遮掩。气腹压力高时亦可影响髂外静脉的寻找。此时，可降低腹腔内压力5mmHg以至于髂静脉表面压力降低，使其微弱的波浪状搏动清晰可见。为显露髂外静脉，必须切开覆盖静脉内侧的壁腹膜，同时注意内侧两分支：

第一支为近端或上游的、易变的旋静脉，即通过耻骨上支下方进入髂外静脉。

第二支为远端或下游的髂内或腹壁下静脉，以后前方向进入髂外静脉。解剖分离髂内血管和髂外血管汇合处时可发现膀胱上动脉。

必须注意

左侧髂外血管盆腔内位置通常较右侧更后、更深。因此，腹腔镜盆腔淋巴结切除术时，左侧分离更困难。

闭孔神经位于髂外静脉后内侧，通常为一白色、发亮、条纹、扁平索状结构。在髂内、外静脉汇合处水平进入闭孔窝，更靠近髂内静脉。在闭孔管上、外侧，伴随闭孔动脉（髂外动脉分支）及一支闭孔静脉（通常位于神经后方）。

闭孔窝，即由耻骨支、底部闭孔肌肉和一侧髂内、外静脉构成的三角形区域，为前列腺和膀胱间重要的淋巴引流通道，是盆腔淋巴结切除术时必须切除部位。

（六）输尿管

输尿管在髂总血管前方越过，较易辨认（图1-7，图1-8）。输尿管被壁腹膜和盆腔结肠系膜所覆盖，位于髂内动脉及膀胱上动脉近端部分内侧，然后进入膀胱。输尿管进入膀胱逼尿肌时位于精囊外侧附近，靠近下腹下丛（inferior hypogastric plexus）（详见精囊复合体）。

（七）精囊复合体

输精管、壶腹及精囊远端部分构成精囊复合体（seminal complex）。Douglas腔前方、脏腹膜反折处难以发现复合体。Douglas腔底上方2cm横行切开腹膜反折即可找到精囊复合体，更远时可抵达De-nonvilliers筋膜。Denonvilliers筋膜上方分布垂直条纹样组织，覆盖精囊复合体后方。分离后，可抵达直肠前间隙及其附近脂肪组织（图1-9）。

横行切开Denonvilliers筋膜可显露精囊复合体：输精管位于其腹外侧，输精管前方为输精管动脉。精囊大小因人而异，位于输精管后、下外侧。从前列腺直肠筋膜部位易于分离精囊后方。精囊尖部有贯穿的精囊膀胱动脉（膀胱上动脉一较大分支）。精囊尖部外侧与下腹下丛（亦称之为盆腔丛）关系密切，包含支配盆腔脏器的神经纤维。下腹下丛高40mm×宽10mm×厚3mm，接受来自上腹上丛或主动脉前丛（来自胸腔区域的交感神经纤维）、盆腔内脏神经、骶神经、勃起神经（来自骶丛S2～S4副交感神经节前纤维）的神经纤维。海绵体神经在下腹下丛的前、下边界水平。

（八）直肠和乙状结肠

盆腔腹腔镜手术时仅可观察到直肠上半部或上三分之一。Trendelenburg体位时重力使乙状结肠向上方移位，可通过Douglas腔途径进行分离乙状结肠。乙状结肠通过其系膜附着于盆腔左侧面并覆盖左侧髂外血管。

三、耻骨后间隙

腹腔镜经腹或腹膜外途径均可抵达耻骨后或膀胱前间隙（retropubic or prevesical space），这种间隙呈三角形（图1-10），其界限为：

（1）前方为耻骨和覆盖腹壁后表面的腹横筋膜。

（2）后方为脐膀胱前筋膜和盆腔筋膜固定的膀胱。

（3）外侧为闭孔内肌。

（一）耻骨

耻骨上支（superior ramus of pubis）被筋膜覆盖，外侧增厚形成Cooper韧带（Cooper’s ligament）。

（二）闭孔肌肉

盆腔每侧闭孔肌是连接坐骨棘和耻骨下支间肌肉，其下方由肛提肌（levator animuscle）的弓状腱支持。闭孔肌覆盖闭孔的外侧和前方，其内有闭孔血管、神经通过（图1-11）。

（三）膀胱

膀胱逼尿肌表面由一层脂肪覆盖，容易与之分离。通常，分离膀胱时通过两个间隙进行分离：第一间隙贴膀胱壁，在逼尿肌和膀胱周围脂肪之间；第二间隙与Retzius间隙相关，更靠前方，在膀胱周围脂肪与腹直肌鞘后方，向上抵达弓状线（arcuate line）或Douglas腱膜（aponeurosis）。

膀胱外侧通过膀胱韧带附着盆腔，从上至下为膀胱上动脉和静脉（一分支闭塞成为脐中韧带），输尿管远端部分以及膀胱下动脉和静脉。

其中，膀胱下动脉分支进入前列腺蒂（prostatic pedicle），形成前列腺动脉、精囊动脉和输精管动脉，并沿海绵体神经行走构成所谓的“神经血管束（neu-rovascular bundle）”。

（四）盆腔筋膜

盆腔筋膜（endopelvic fascia）位于Retzius间隙下方，伸展于肛提肌腱弓间，覆盖前列腺前面。盆腔筋膜外侧存在两隐窝或裂隙：位于前列腺和外侧盆腔肌肉之间。这种隐窝为盆腔筋膜薄弱部分，切开后可抵达前列腺两侧。前列腺底和尖部部位尤其薄弱，与外侧耻骨前列腺韧带延续部分形成孔隙。

一些患者，闭孔动脉的阴部动脉分支位于盆腔筋膜表面，手术时必须保留，因为它可能是海绵体唯一主要血供。

切开盆腔筋膜时首先从近端开始，因为此水平血管分布少。筋膜切开后显露弓状腱下方肛提肌内侧部分。大多数情况下，靠肌肉外侧分离至肛提肌壁层筋膜部分（少数情况下向内上分离），不需分离前列腺表面肛提肌筋膜。肛提肌筋膜与Denonvilli-ers筋膜外侧部分，在神经血管束区域融合。

在耻骨前列腺韧带斜外侧延伸部分后下方，向前外方向分离时可发现流至前列腺尖上外侧的肛提肌静脉。有时，来自肛提肌内动脉亦行走至前列腺尖上外侧，发出分支供给前列腺尖，然后流入阴茎背深静脉复合体（DVC）。

1.筋膜前方

盆腔筋膜增厚附着耻骨下支，形成耻骨前列腺韧带（puboprostatic ligament）。每侧韧带呈单一或多个、垂直分布，并向斜外方向延伸。矢状面，耻骨和前列腺尖间韧带内侧部分并不表现为索状结构，而以一种反折方式与会阴横韧带（耻骨弓状韧带）连续。组织学检查发现：耻骨前列腺韧带是逼尿肌的延续（逼尿肌裙），覆盖部分前列腺前表面。因此，应该称之为耻骨膀胱韧带（pubovescial ligament）（图1-12）。

两侧耻骨前列腺韧带之间分布着表浅的阴茎背静脉及其深静脉复合体（DVC）。通常，表浅背静脉位于覆盖盆腔筋膜前层脂肪内，在膀胱前列腺连接处发出很多分支进入逼尿肌。一些人阴茎背深静脉复合体（DVC）进入盆腔后立即分成两支或三支。耻骨前列腺韧带内无血管，切断其最前部分时较安全（图1-13）。

2.筋膜侧方

耻骨前列腺韧带与肛提肌壁层筋膜的延伸部分和前列腺筋膜脏层融合，形成相对较厚的“括约肌”筋膜，覆盖DVC外侧部分。靠后，括约肌筋膜覆盖坐骨前列腺韧带（ischioprostatic lig-ament）或Müller（苗勒）韧带或Walsh韧带，将横纹肌和尿道括约肌膜部固定于骨性结构上。

3.筋膜后方

盆腔筋膜变薄，与逼尿肌融合。

（五）Santorini丛（前列腺丛）

Santorini丛（图1-14）由表浅背静脉和DVC组成。事实上，DVC由引流阴茎的大静脉和1～2条动脉组成，因此称之为“深血管复合体（deep vascular complex）”更合适。

DVC后方与尿道前表面间，为一容易分离的无血管平面，向近端延伸。DVC分支与前列腺前方静脉构成一静脉网。其中，一些静脉分支进入前列腺裙至前列腺蒂，另外一些分支沿神经血管束直接至阴部静脉。

四、前列腺筋膜和前列腺蒂

（一）脏筋膜

前列腺脏筋膜（visceral fascia）覆盖前列腺、膀胱和精囊外表面。前列腺后、外侧面，脏筋膜与Denovilli-ers筋膜延续。将脏筋膜从前列腺包膜分离后，即可显露神经血管束内侧面。采用前列腺包膜和前列腺脏筋膜间的一种“筋膜间”分离方法，能完整保留神经血管束结构。但是，这种方式不能直接观察到海绵体神经、血管束内血管以及其内脂肪组织。神经血管束的“筋膜间（interfascial）”与“筋膜外（extrafascial）”分离不同之处在于：后者分离时一定程度进入神经血管束内。“筋膜内（intrafascial）”分离是指前列腺皮质和包膜间平面的分离，不适合前列腺肿瘤时平面分离方式。

前列腺脏筋膜远端与耻骨前列腺韧带下方延伸部分和肛提肌壁层筋膜融合，形成“括约肌”筋膜，覆盖DVC外侧和坐骨前列腺韧带。

（二）Denovilliers筋膜

此筋膜有几种命名方式，如“后方前列腺直肠筋膜（posterior prostatorectal fascia）”、“直肠膀胱隔（septum rectovesicale）”或“前列腺精囊筋膜（prosta-toseminal vesicular fascia）”。如果按照名字命名术语习惯时，更多采用“Denovilliers筋膜”一词，它位于前列腺后方、直肠前方。

上方：Denovilliers筋膜围绕精囊，与前列腺脏筋膜融合。

前方：Denovilliers筋膜与逼尿肌前列腺延伸部分融合。

下方：与位于尿道膜部括约肌后方的直肠尿道肌的延伸部分融合。

侧方：与前列腺脏筋膜的外侧反折部分融合，构成神经血管束的上内和下内侧边界。

Denovilliers筋膜上方与前列腺有一层脂肪组织相隔，下方与直肠间则仅有少量脂肪组织。由于这种Denovilliers筋膜与前列腺紧密关系，浸润性前列腺癌时具有很高肿瘤转移风险。

因此，根治性前列腺切除术时必须将后方De-novilliers筋膜一同切除，同时注意保护直肠。

（三）直肠尿道肌

直肠尿道肌（rectourethral muscle）是一种来源于直肠壁的Y型肌肉，由内-外方向至直肠外层的纵向平滑肌，最后抵达会阴中心腱。因此，腹腔镜时很少遇到直肠尿道肌。目前认为，Denovilliers筋膜远端插入直肠尿道肌内并与之融合。

（四）前列腺神经血管丛

前列腺神经血管丛（prostatic neurovascular plex-us）包括静脉、动脉和自主神经。外侧为肛提肌壁层筋膜、内侧为Denovilliers筋膜和前列腺脏筋膜的融合部分（图1-15）。

1.海绵体神经

海绵体神经（cavernous nerve）起源于下腹下丛，包含自主的交感和副交感神经纤维。这些神经如同网络状分布至前列腺和海绵体，在前列腺蒂水平与前列腺动脉汇合。海绵体神经分支沿前列腺后外侧行走至其尖部，伴随有静脉、动脉分支。越靠前列腺尖端，神经越靠其后外侧。其中，一些小分支穿透前列腺包膜（包膜内神经）。但是，腹腔镜手术时，即使“筋膜间”分离方法亦难以观察这些神经分支。即便如此，病理学研究找到其存在依据。

2.动脉

腹腔镜下容易发现前列腺动脉，是进行神经血管束“筋膜内”分离方式时重要解剖标志。前列腺动脉以树枝状进入前列腺平面。精囊、输精管动脉及至少一支前下方行走的前列腺动脉分支，在前列腺基部与海绵体神经在前列腺后外侧形成神经血管束。一旦进入神经血管束内动脉则成网络状分布。很少情况下，动脉分支在腺体中间部分通过前列腺脏层筋膜进入前列腺包膜。通常，沿腺体表面行走，发出一逆分支至腺体尖部。

3.静脉

前列腺静脉起源于DVC，沿新月状神经血管束尖前方行走，可作为保留神经血管束标志。尽管静脉通常伴随动脉行走，但不排除起源于DVC的大静脉沿新月状神经血管束尖前方行走情况。

五、括约肌复合体

（一）横纹括约肌

尿控依赖于逼尿肌、三角区和尿道括约肌综合功能。前列腺腹侧精阜上方尿道外括约肌呈新月状（crescent shape）、精阜（veru montanum）下方时呈马蹄形状（horseshoe shape）、尿道球部时又呈新月状。肛提肌围绕尿道外括约肌，在前列腺腹侧形成裂隙。尿道括约肌复合体（urethral sphincteric complex）的平滑肌和横纹肌部分相互融合，不能分开。

MRI检测发现尿道括约肌复合体长度为6～24mm，平均长度14mm。其长度的保留可能与尿控恢复直接相关。

（二）横纹括约肌神经支配

所谓的“横纹括约肌”神经支配主要为阴部神经（pudental nerve），来源S2-S4神经根神经纤维。由于这些神经在直肠后外侧、然后肛提肌下方行走，盆腔腹腔镜手术时不能观察到这些神经。行走至远端时主干发出最后分支至尿道括约肌下外侧。

有时候盆腔手术时可损伤位于盆腔内的阴部外神经（extrapudenal nerve）。支配横纹括约肌的盆丛（S4神经根）分支亦可是盆腔内脏神经分支。同样，沿直肠后外侧行走。泌尿外科疾病盆腔手术时难以观察到这些神经。

总结

人体解剖知识不断扩展，以适应外科复杂手术要求。由于腹腔镜固有特点，我们必须以一种前所未有的方式更新解剖知识，适应特殊腹腔镜手术视野和放大倍率特点。毫无疑问，腹腔镜盆腔解剖知识将不断发展，使外科手术达到其最终目标：手术效果明确，患者免受不必要的损伤。

（陈俊汇）