超声引导经皮肾镜碎石取石术操作手册
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前言

经皮肾镜诞生于20世纪70年代,经历了一系列技术和设备上的改进,如今已成为处理较大肾结石的首选方案,也适用于体外碎石难以粉碎和经输尿管处理困难的、相对较小的肾结石或输尿管上段结石。完整的经皮肾镜手术包括建立经皮肾通道和经通道完成碎石取石。早期的经皮肾镜是在X线监视下建立经皮肾通道,通道大小通常在22F以上,鉴于当时监视设备的清晰度低和碎石器械效率低,大的通道一定程度上能缓解这些方面的不足。随着监视设备的换代和碎石器械效率的提升,经皮肾镜安全性的问题引起越来越多的关注,大通道引起的肾实质损伤和出血风险增加,促进了器械小型化的改良工作逐步展开。自20世纪90年代初,经皮肾镜引入国内后,我国泌尿外科医师在器械小型化的进程中进行了大量临床实践,丰富了小通道临床应用的实践基础,促进了经皮肾镜技术的发展。近年来,我们在超声引导的经皮肾镜技术上,发展出了自己的特色,积累了丰富的临床经验,并形成了自己的理论体系。

超声引导的经皮肾通道建立是该技术的核心。超声引导是在X线引导的基础上发展而来的,国内开展经皮肾镜手术之初主要以X线引导为主,而我国医院手术室配备的C形臂机多适用于骨科手术,且一般由专人操作,在泌尿外科的使用受到一定限制。且C形臂机自身体积较大,使用过程具有放射污染,用其进行穿刺监视的调整过程较复杂,这在一定程度上限制了经皮肾镜技术在我国基层医院的推广。与X线相比,超声设备轻巧,移动方便,无射线污染,可在穿刺过程中实时观察,通过多角度扫描,可实现实时立体成像。超声作为经皮肾镜手术的辅助穿刺手段的应用,直接推动了我国大型医院经皮肾镜手术的发展和基层医院经皮肾镜手术的普及。然而,超声下对穿刺和扩张过程的监视没有X线下直观,需要术者对超声下图像有足够的理解才能熟练把握。在早期应用超声引导的过程中,因为经验少,不能清楚分辨穿刺针的进针位置,多有穿刺失败的情况发生,也有穿刺成功但出血较多,甚至扩张后大出血需要血管栓塞或肾切除的情况。即使“侥幸”穿刺成功,建立通道,因为过多关注穿刺的成功与否,而忽略穿刺路径和方向的合理性,建立通道后虽能满足碎石取石,但不能获得轻松的手术操作体验和满意的手术效果。所以,在初期,超声引导的应用虽然推动了经皮肾镜的普及,但也因并发症多,造成了一些地区的恐“经皮肾镜”症。时至今日,超声引导经皮肾镜已在很多县级医院开展,但各地技术发展仍存在很大程度上的不平衡,操作也没有统一的规范。虽然各地广泛开展经皮肾镜的培训,但没有一本专门针对超声引导经皮肾镜技术特点的参考书籍。我们在开展了二十多期经皮肾镜培训班的基础上,汇集了临床实践和培训过程中多位专家的经验,凝练了超声引导下精准穿刺的理论基础和实践方法,编写成书,希望能对我国整体经皮肾镜手术的发展和普及有所贡献。

本书开篇介绍了经皮肾镜的发展史、现今的进展以及未来的发展趋势。而后探讨了经皮肾镜相关的肾应用解剖、经皮肾镜手术相关的器械、体位和麻醉选择。本书重点讲述了超声引导下的经皮肾通道建立,从常用穿刺引导方法的优缺点开始分析,引出超声引导穿刺的相关超声应用技巧,继而详细介绍了超声引导下肾穿刺路径的选择,穿刺过程的实施以及通道扩张的方法。随后列出了碎石取石过程中的实战技巧,并归纳总结了术后常见并发症的预防和处理以及术后管理的相关知识。相关要点信息以图片形式清楚展示,重要操作过程辅以视频解析,全面展示了超声引导经皮肾镜手术的技术概要。

本书的编写人员在经皮肾镜手术上具有多年的实践经验,在编写过程中经过多次的交流探讨,参考了国内外最新文献。本书可作为实施超声引导经皮肾镜手术的操作参考,也可作为各级经皮肾镜培训班的辅导教材。编者希望,本书能加深读者对超声引导经皮肾镜技术的理解,并从超声引导的精准穿刺理念中获益,把经皮肾镜手术做得更轻松、更完美,进而推动经皮肾镜技术的推广和普及。

虽然我们尽力尝试向读者完美呈现此书,但受时间和篇幅所限,内容上以突出经皮肾镜超声引导相关部分的内容为主,对经皮肾镜整体认知的把握难免存在不够完善和疏漏之处,恳请泌尿外科同道多提宝贵意见,以便我们在实践过程中不断修订完善。谢谢各位读者。

本书编辑过程中,各位专家不辞辛劳,多次莅临我们的培训班进行授课,参与讨论,贡献自己的实践经验。中华医学会分会前任主委、武汉同济医院泌尿外科叶章群教授,武汉大学人民医院泌尿外科刘修恒主任百忙之中审阅书稿,提出了许多重要的学术意见并为此书作序。郝巨为编审为本书的出版付出了大量卓有成效的工作。在此表示由衷地感谢。

程 帆 王少刚

2017年5月22日