第四节　临床麻醉中相关专科的麻醉建设与管理

一、心血管外科麻醉的建设与管理

心脏及大血管外科手术应在百级层流手术间内进行，多数心脏外科手术在体外循环期间需要对患者进行降温和复温，手术间应具备大功率单间控制的温度控制系统。心脏外科术中涉及设备仪器较多，因此手术间应有足够的空间面积以保证麻醉相关仪器设备的布置与麻醉工作人员的正常工作不受限制。通常应在60～80m²。

除外科配备相关设备外，每间心脏外科手术间均应配备高档麻醉机、多功能监护仪、除颤仪、ACT监测设备、体外循环设备、麻醉设备车等。此外，还应配备一定数量的心排量监测仪、血气分析仪、经食管超声监测仪及相应数量的成人及小儿TEE监测仪。TEE是目前实时动态监测心功能变化的最客观指标，应同时配有高频体表探头，以备血管穿刺引导之用。有条件的单位还应配备TEG检测仪、麻醉深度监测仪、脑氧监测仪等设备。

专科麻醉学科带头人应具备副高及以上职称，至少具有五年以上心脏外科麻醉工作经历，在复杂性先天性心脏病、心肌缺血性改变、心肌氧供需平衡等方面有深入研究；主治医师应具有三年心脏外科专业麻醉工作经历，熟练完成日常心血管麻醉操作及相关穿刺、TEE技术；而住院医师则应至少保证心脏外科及其麻醉已轮转6个月。每个手术间需配备2名以上麻醉住院医师，其中一名主治医师以上人员。此外，为减轻麻醉科医生的临床工作强度，加快手术的衔接与周转，还需根据手术室规模配备一至两名麻醉科护士。

心血管外科麻醉的人员培训对象主要为麻醉科住院医师和进修人员。原则上心脏外科麻醉轮转周期不应少于6个月，可根据未来临床工作方向增减。与其他亚专业相比，心脏外科麻醉亚专业的特色培训内容包括：心血管外科疾病的病理生理及解剖、体外循环的基本原理、超声引导下各种麻醉穿刺技术、漂浮导管的放置及应用、术中经食管超声的应用、血管活性药物的药理知识及临床使用等。

轮转入员需基本掌握除术中食管超声以外的各项知识、技能。如需专职从事心血管外科亚专业麻醉工作，则应接受相应时间的术中食管超声培训。必要时，还应接受体外循环及心外ICU轮转。美国医学毕业后教育委员会（Accreditation Council for Graduate Medical Education，ACGME）和美国麻醉学委员会（American Board of Anesthesiology，ABA）已对胸心外科手术的麻醉科医师的规范化培训制定了标准，我国可予以参考。

根据病变的不同，心脏外科手术患者的病理生理变化也各异，需针对不同种类心脏疾病患者的高危因素，通过现行国际通用的心脏评估量表做出风险评估，如，缺血性心脏病患者手术麻醉的高危因素包括：年龄大于70岁；女性患者；不稳定心绞痛；冠状动脉左主干病变；伴心律失常；射血分数小于30%，半年内曾有心肌梗死发病史；左心室室壁瘤；行再次冠脉搭桥术；合并高血压、糖尿病、肾功能不全等。同时，也应对心功能不全患者的术前评估注意事项等进行归纳，包括病史，体格检查，心电图、胸部平片、超声心动图等实验室检查资料等。此外，为提高患者术前禁食禁饮的依从性，可采用术前禁食禁饮书面告知制度，根据手术台次安排，个体化规定禁饮食时间。这些都是为了使患者的术前访视、评估与准备尽可能精准化。

根据术前访视患者的状态及手术方式的不同，心脏外科麻醉的方案也不尽相同。三级医师检诊制度为安全有效的麻醉设计与实施提供了人员及技术保证。心脏手术术中知晓的发生率为0.4%～1%^{［5，6，9］}，较外科手术术中知晓总发生率0.1%～0.2%^［7］高出将近10倍，因此在术中可采用BIS（Bispectral Index）、Narcotrend、墒指数、听觉诱发电位等监测来预防术中知晓^［8，9］。食管超声的应用，可辅助麻醉科医师对患者心脏功能及手术评估做出判断，为麻醉处理及方案的制订提供帮助。

二、神经外科专科麻醉的建设与管理

神经外科专科手术大部分系大中型及疑难重症手术，急诊手术量占1/10～1/5，绝大部分在显微镜下完成，手术体位复杂、时间冗长，通常每个手术间一般每天仅能完成2～3台择期手术；少数疑难复杂手术需时较长，一个手术间只能安排一台择期手术，这种复杂手术多需要颌面外科、耳鼻喉等相关科室协作，因此需要选择较大空间的手术室。

一个独立的神经外科亚专业组需要配置独立的专科介入手术室，专一对脑血管病（各种脑卒中、动静脉畸形、蛛网膜下腔出血等）进行微创介入治疗，此类手术室需要配备专业可透视床及大型医用影像设备。另外，部分大脑深部手术患者术后意识和呼吸恢复缓慢，为加快手术周转和保障麻醉安全，也需要配置专门的麻醉恢复室，行后续呼吸、循环支持。

有条件的神经外科手术间应配备具有双通道测压、呼气末二氧化碳浓度、体温等多参数监护仪，采取Vigileo等方法监测危重患者血流动力学指标变化。由于脑保护的需要，通过测温尿管监测体温变化及使用温液仪有助于维持术中体温的稳定。血液回收装置可用于动脉瘤等大出血患者的自体血回输。此外，还应配备血气检测仪、Narcotrend麻醉深度监测仪、TCI泵等设备，以完善麻醉与监测。

除了每个手术间均应配备1台麻醉机外，由于该专业区域某些手术时间冗长，存在机械故障风险，还应配置1台备用麻醉机以备不测。每个手术间至少应配备2个双通道微量泵，用于麻醉及抢救。每个手术间还应配备一个简易呼吸器（以备断电或断氧之需）和视频喉镜。该亚专业区域还需配备一台纤维支气管镜，以方便教学和临床应用（体位变动后气管导管位置确认）。在术后转运患者途中需携带便携式脉搏血氧监测仪和简易呼吸器及氧气筒或气袋。

神经外科麻醉组应固定学科带头人一名，由副高以上职称、具有丰富临床麻醉经验的人员担任，且在脑保护、麻醉与神经功能关系等方面有深入研究，专职负责专科医疗、教学、科研、技术培训和理论提高工作，领导急危重疑难病例的抢救工作，负责组织特殊病例和疑难病例的会诊工作和亚专业组疑难手术的术前讨论，制定具体的麻醉方案，组织带领该亚专业组学习新技术、新业务，同时与外科专业组长保持密切联系，协调处理日常事务。

从事麻醉专业5年以上，负责住院医师、进修和实习医生的神经外科麻醉业务培训，担任日常及疑难病例的麻醉处理，承担临床教学课题和科研工作的落实。

负责本专科的临床麻醉工作。术前访视患者，认真了解病情，尤其是要了解高颅压、昏迷患者围手术期可能发生的风险。同时，应向患者及家属介绍麻醉相关的注意事项，做好麻醉前药品器材和技术的准备；遇有特殊疑难手术应及时向上级医生汇报。严格按规范执行麻醉技术操作，术中严密监护病情变化，并及时判断与处理。住院医师应该短期集中培训至少6个月，并由一名住院医师担负麻醉恢复室患者的术后安全保障工作，并定期轮换。

为了加强神经外科麻醉药品的管理，需要固定一位药品管理护士，其主要职责是：药品和耗材的管理；仪器设备的维护；麻醉账单的管理；每天负责毒麻药品的发放与回收。根据时代的发展趋势，麻醉科的药品管理工作，今后应当由药剂科负责，在麻醉科内设立麻醉专科药房。麻醉科护士只起辅助作用。

要注意病变大小，病程长短；ICP增高程度；营养状况和水电解质失衡等。

关注病变的位置和血供来源；病变侵袭范围及与重要神经血管的关系；后组脑神经受累的程度（有无声音嘶哑，饮水呛咳等症状）。

应关注发病的起始时间；患者症状、体征与危险性评估的关系；急性期与非急性期症状、体征；是否有血管痉挛及处理措施；是否有脑梗死及其部位和程度；体温的不稳定常提示丘脑受累。

应关注肿瘤的大小、位置及对颅内循环的影响；气管插管是否困难（尤其以生长激素分泌增多为表现的）；手术方式（经鼻蝶入路还是开颅）；受累及的内分泌器官功能变化，激素变化种类及病理分型；是否潜在高血糖，嗜铬细胞分泌异常，有无冠心病等。

应了解术前服用的抗癫痫药物的种类、副作用及与麻醉药物间的相互影响；术前是否存在骨髓抑制和低血糖等情况。

绝大多数选择气管插管；术中唤醒手术则建议选择喉罩；全程清醒开颅手术则需保留自主呼吸，鼻导管吸氧。

常用全凭静脉麻醉——丙泊酚靶控输注。

易引起颅内压增高，慎用，目前多数学者认为小于1MAC的吸入麻醉药是安全的；七氟烷多用于婴幼儿手术的麻醉诱导维持或不需要电生理监测的脊髓内手术。

血压监测：对于高龄、大脑深部、脑干、术中唤醒、动脉瘤夹闭等手术应当选择有创血压监测；心电图监测：观察ICP增高对心脏的影响（心率、节律和冠脉供血）；呼气末二氧化碳监测通气功能，指导通气效能（轻度过度通气），有助于改善脑循环状态，还可及时发现在头部密封条件下呼吸环路有无脱落发生。

体温和尿量监测有助于判断循环情况，了解组织灌注，指导利尿脱水和输液，以及术后复苏拔管；中心静脉压监测对指导液体的出入量平衡和血管活性药使用有一定帮助；动脉血气可用于判断氧合，指导过度换气和治疗水电解质酸碱失衡。脑电图监测：如选择全凭静脉复合麻醉，术中密切关注麻醉深度变化对脑电图的影响，在神经功能手术治疗中具有积极意义。

诱发电位监测脑干视觉、听觉和外周神经通路的功能完整性；经颅多普勒可监测脑血流；心前区多普勒可监测坐位、颅后窝手术时矢状窦、乙状窦意外破裂发生的空气栓塞；脑氧饱和度监测可反映脑氧供需平衡；颅内压监测可实时测量颅内压值变化，指导高颅压患者的脑保护治疗。

三、产科手术专科麻醉的建设与管理

产科大部分产妇是年轻健康的，但是妊娠导致其明显的生理改变，也可以影响妊娠妇女对麻醉的正常反应。产科麻醉最大特点是麻醉科医师要同时面对产妇和胎儿两个生命，而我国仍有很多经济落后地区的产妇缺乏有效的孕期保健指导，往往造成很多高危产妇围生期风险增加。随着我国“二胎政策”的落实，今后将有大量的新生儿出生，产科麻醉将面临新的考验，所以，如何科学有效地建设产科麻醉管理体系是新时代环境下保证围生期麻醉安全的关键。

由于孕产妇病情变化迅速，产科手术室基本配置应包括各种气源、高低压氧源、负压吸引装置、独立温度控制系统等。最好与产房之间有快速通道，以便紧急情况可以快速转运，如无快速通道，至少应保证产妇可以由产房迅速进入手术室。

产科手术室的基础配备至少包括多功能麻醉机、监护仪、麻醉药物设备车等。除此之外，对于产妇，根据可能出现的紧急事件，应配备相应设备，以产科出血紧急事件为例，可配备大口径静脉留置导管、液体加温器、充气式体温保暖器、有库血资源、大通量快速输液设备、血气分析机甚至血栓弹力图（TEG）监测设备等。对于胎儿，应常规配备新生儿气道急救设备，包括相应型号的呼吸球囊、喉镜、气管插管及管芯等。

产科麻醉亚专业应有合理的人才梯队，包括亚专科学科带头人、数名主治医师以及住院医师。亚专科学科带头人至少一名，应具备副高及以上职称，有丰富的产科麻醉经验，尤其要擅长对子痫、前置胎盘、异位妊娠、先天性心脏病妊娠妇女的麻醉处理；主治医师应有各个亚专科轮转经历，且相对固定到产科麻醉工作区域；住院医师应根据培训计划轮转相应时间，一般至少2个月。

产科麻醉亚专科实行三级医师责任制，学科带头人应作为产科麻醉亚专业的负责人，对日常医疗、教学、科研技术培训和理论提高工作全面负责，必要时应亲自参加疑难高危患者的麻醉实施及主持围生期严重并发症（羊水栓塞等）的抢救。主治医师在学科带头人的指导下负责具体临床工作，担任疑难病例的麻醉处理，每名主治医师可分管1～2个手术间。住院医师在主治医师的指导下完成日常临床麻醉工作及术后镇痛效果随访。对产房高危患者应做好主治医师或高年资住院医师随时予以支持的准备。

产科麻醉亚专业培训对象以住院医师为主。轮转时间长短可以灵活安排。对于低年资住院医师要求熟练掌握妊娠期妊娠妇女和胎儿的生理及病理生理改变、椎管内麻醉技术、分娩镇痛临床管理等，对产科麻醉紧急情况有基本处理能力。对于高年资住院医师要求在此基础上掌握全麻剖宫产技术、新生儿急救技术、困难气道的处理、误吸的预防和处理、妊娠并发症的麻醉处理等技术。定期组织病例讨论及讲座以提高理论水平。

产科麻醉亚专业组应制定相应的规章制度来保障临床安全。这些规章制度应包括三级医师责任制、危重病例会诊制度、不良事件上报制度、产房管理制度等。同时应有各类规范管理流程，例如新生儿抢救处理流程、处理气道紧急事件的设备及处理流程、处理出血紧急事件的设备及处理流程等。以“凶险性前置胎盘”为例，术前应由麻醉科、产科、新生儿科共同访视会诊，制定各种预案，胎儿剖出后可能立刻需要急救甚至建立紧急气道，母体则需要大量输血来挽救生命。各种制度和紧急事件的流程是保障产科麻醉安全实施的基础。

对明确需要麻醉的产科患者，应该尽早进行产科麻醉的术前评估。麻醉科医师应了解妊娠妇女的健康状况、相关病史、孕期保健、血压监测、气道评估和行椎管内麻醉的腰背部检查。了解子痫患者术前血压水平、解痉治疗效果、是否存在高颅压颅内出血、心衰等征兆。所有产妇均应视为饱胃并有误吸风险，择期剖宫产麻醉应严格禁食水至少6小时。可在麻醉前给予枸橼酸钠注射液及H2受体拮抗剂（目前并不提倡常规给予）。实施麻醉前后应由专人检查胎儿心率是否正常。

分娩镇痛以硬膜外镇痛和腰硬联合麻醉为主。无论何种麻醉，第一产程阻滞平面应达到胸10到腰2平面，而第二产程要达到腰4到骶4平面。

妊娠期麻醉风险加大，麻醉前应对产妇、胎儿做出全面评估。麻醉科医师应熟练掌握各种困难气道的插管技能和策略。应准备好面罩、喉罩或声门上通气装置，必要时建立人工气道。对麻醉技术的选择应该做到个体化。对于大多数剖宫产患者而言，因椎管内麻醉可避免麻醉药物通过胎盘循环对胎儿的影响，故较全麻安全。但需要术中抢救复苏时（如子宫破裂、严重胎盘早剥造成大出血等），应首选全麻。

由于妊娠导致待产妇腹内压增高，腰麻时应减少用药量及减缓注药速度。宜选择笔尖式脊髓麻醉针，以降低术后低颅压头痛、恶心等的发生率。术中应适度保持左侧倾斜体位直到胎儿取出时，以减轻妊娠子宫对下腔静脉的压迫，影响回心血流。麻醉前或麻醉时适当静脉补液可以降低剖宫产手术腰麻可能引起的低血压发生率。去氧肾上腺素和麻黄碱是治疗椎管内麻醉引起低血压的有效药物。

应始终高度关注胎儿娩出过程中发生羊水拴塞的可能。对已发生羊水栓塞的患者应积极开展抢救工作，由三线主任级医师负责组织落实。对顽固性出血病例，如果无法及时获取库血或患者拒绝输库血时，可考虑自体血回输，并行有创血流动力学的密切监测。

四、日间手术专科麻醉的管理要点

随着现代医学的发展和新技术的出现，降低社会医疗保险成本的呼声日益增高，20世纪50年代出现的“日间手术——Ambulatory surgery”，作为新生事物开始引起人们的广泛关注。目前，在西方发达国家（尤其是美国），某些医院日间手术比例已经超过50%，成为未来手术治疗的主要方式，同时，日间手术也是国内外近期倡导的加速康复外科（ERAS）的重要突破口。麻醉学的进步、麻醉新技术的诞生与新药的普及应用，使得日间手术麻醉技术已经越来越成熟。

由于日间手术麻醉在我国开展的时间不长，目前在实际工作中仍然存在管理混乱、安全隐患严重的现象。为了更好地保障患者的生命安全，保护患者的利益，规范日间手术的麻醉管理，制定日间手术麻醉的管理规范已是非常重要的现实任务。适合开展日间手术的手术，应该是手术简单、创伤小，术后生理干扰轻、恢复迅速，发生并发症低的手术。

由于对日间手术的过度宣传，患者的病情已越来越复杂，故应更加重视术前评估和术前准备，以减少不必要的住院和并发症出现。

根据日间手术的性质，日间手术间需要配置适合做成人以及小儿麻醉的麻醉机、氧气及备用气源、电源、吸引器、照明系统、废气排放系统、必要的通讯系统、能做快速通气的呼吸气囊、心电除颤器及各种抢救药品。监测系统则要求适应所有患者（成人以及小儿），如有各种型号的血压袖带。日间手术需要配备有足够供患者恢复的床位，以及在患者出院前供患者及家属休息的足够的座椅，使患者能在出院的时候全身状况恢复得更好。

人员结构的配置要求：根据三级检诊制度，在进行日间手术的区域必须由有执业医师资格的三级麻醉科医师主持麻醉工作，可由学术带头人整体负责全区域的麻醉工作，主治医师在学术带头人的领导下负责部分区域的麻醉工作，住院医师在主治医师指导下负责一个手术间的麻醉工作。

该区域的学术带头人要有丰富的临床经验、良好的与手术相关科室沟通能力，副主任医师或以上的临床职称，并能够对在日间手术区域工作的麻醉科医生进行专科培训。要求负责日间手术麻醉的主治医师掌握日间手术的麻醉，最好独立实施日间手术麻醉工作时间持续超过两年，并能在上级医师指导下带教、指导住院医师、进修医师、实习医师实施麻醉工作。能充分评估患者的术前状态。要求实施日间手术麻醉的住院医师必须具备心、肺、脑复苏的能力，最好经过其他关键手术区域的轮转，熟悉日间手术麻醉的基本技能和工作流程。

（1）ASAⅠ～Ⅱ，神志清楚患者。

（2）年龄≤70岁。

（3）手术时间≤2小时。

（4）不进胸、腹、颅腔等的手术，腔镜手术除外。

（5）门诊腔镜手术或检查。

（1）ASAⅢ～Ⅵ级、有潜在术后并发症风险的内外科并发症，如未得到控制的严重高血压、糖尿病、不稳定型心绞痛、有症状的哮喘等。

（2）病理性肥胖伴有呼吸系统和（或）血流动力学改变。

（3）药物治疗：服用单胺氧化酶抑制剂患者、急性药物滥用者。

（4）在手术当晚没有成人负责照顾的患儿。

（5）术前访视发现其他特殊情况而不适合日间手术的患者。

术前访视在麻醉科门诊进行，可让麻醉科医生有充足的时间与患者进行沟通交流，既可以减轻患者对手术的紧张情绪，也可以对患者的整个生理病理状态等基本情况进行初步了解与判断，对患者是否能够进行日间手术有初步的预估，使不适合进行日间手术的患者转而入院进行更好的术前准备，以保证患者的安全。

访视内容与普通患者的术前访视相似，但是应留有全面的访视记录（可以用表格方式呈现），访视内容包括一般情况、外科疾病、并存的内科疾患、体格检查、必要的辅助检查结果，手术前长期服用的药物，如抗高血压药物，除利尿剂外，抗高血压药应继续服用至手术当日；阿司匹林或其他非甾体抗炎药，如果术中出血的可能性不大就不需要停服。

术前准备（由负责日间手术护理的护士指导患者完成）

目的是为了减少胃内容物容量，防止胃酸pH值过低，避免出现围手术期胃内容物反流而导致的误吸；防止脱水，维持血流动力学稳定；防止低血糖；防止过度禁食禁饮所致的饥饿、恶心呕吐及烦躁不安等不适，具体时间见表6-1。

缓解精神紧张，增进信任。

抗胆碱药以及必要的镇静药均可以由麻醉科门诊的医生开具，在患者入手术室前根据情况给予。

①原则：诱导和苏醒迅速、平稳；②药物选择：优先选择代谢比较快、对生理状态影响比较小的麻醉药物。吸入麻醉药以七氟烷、地氟烷为主；麻醉性镇痛药如芬太尼、瑞芬太尼；静脉麻醉药如异丙酚、依托咪酯、氯胺酮；肌松药如维库溴铵、罗库溴铵、顺阿曲库铵等。

①原则：使用最低有效浓度：所用局麻药浓度要能满足手术需要。长效作用时间：长时效局麻药除能满足手术需要外，也有助于手术后的镇痛；②药物选择：由于脂类局麻药有过敏之虑，所以优先选择胺类局麻药，如利多卡因、布比卡因、罗哌卡因、左旋布比卡因等。

①原则：麻醉过程中维持患者镇静在较深程度，消除恐慌与不良记忆，但维护循环和呼吸功能在稳定状态；②药物选择：芬太尼、异丙酚、氯胺酮、瑞芬太尼、咪哒唑仑、右美托嘧啶等。

全麻的气管插管会导致术后喉痛、声嘶。除非有误吸的高危因素，一般日间手术不采取气管插管方法。而喉罩临床应用越来越多，而其并发症远少于气管内插管，使用喉罩与面罩或口咽通气道相比，能减轻麻醉科医师的劳动，有更多时间进行监护和用药。

喉罩可以在没有使用或较少使用肌松剂的情况下顺利放置，消除气管插管所需较大剂量肌松药后残留作用对日间手术患者早期离院的顾虑，尤其是对老年、肝肾功能差的患者更是如此。

与气管插管相比，喉罩对心血管的刺激小，咳嗽发生率较低，麻醉药的需要量减少，声嘶和喉痛也减少（此点不确切）。使用喉罩能使患者迅速恢复到基础状态，但喉罩不能保护气道防止异物进入，不能用于有反流、误吸危险及有上呼吸道出血的患者，控制正压通气会导致胃扩张而造成误吸，由于胃内充气，术后的恶心和呕吐发生率更高。

是否预防性用药防止吸入性肺炎目前尚有争议。对于没有特殊风险的患者，误吸的发生率低，不主张常规应用预防误吸的药物。对于有明显的误吸危险的患者（比如妊娠、硬皮病、膈疝、放置鼻胃管和病理性肥胖等），术前应使用H2受体拮抗剂。

①最低有效浓度/剂量原则：在保证充分镇痛的基础上，使用最低浓度的麻醉性镇痛药或局麻药进行镇痛；②药物选择：推荐采用复合多模式镇痛如应用局部麻醉药物浸润阻滞、非甾体抗炎药、芬太尼贴剂等。

可能需要联合使用多种药物，对有术后恶心呕吐病史、有明确的发生恶心呕吐倾向的患者，应预防性使用药物，麻醉中尽量避免使用大剂量阿片类药物。

1.患者清醒，无定向力障碍；

2.呼吸、循环功能稳定，无异常出血，无手术专科异常情况；

3.无严重恶心、呕吐等并发症；

4.接受区域阻滞麻醉的患者在离院时必须符合全麻后患者离院的标准，还必须恢复感觉、运动、本体感觉以及交感神经功能。椎管内阻滞的患者还需确定运动功能已经完全恢复。由于残留的交感神经阻滞会导致尿潴留，患者在离院之前必须恢复排尿能力。

1.患者有完整的术前访视记录；

2.日间手术麻醉前必须签署术前知情同意书；

3.术中必须有完善的麻醉记录单；

4.必须有麻醉后注意事项的医嘱单；

5.患者离开医院时，应该告知其麻醉科医师的联系方式，以便出现情况，及时处理。

五、耳鼻喉-头颈外科麻醉的建设与管理

近十几年来，耳鼻喉（ENT）专业飞速发展，业务范围、治疗领域不断扩大，形成全新的“耳鼻喉——头颈外科”专业，治疗范围扩展到上达颅底（前、中、后凹）、中含耳、鼻、咽、喉，下达甲状腺、气管及纵隔的范围，分别成立耳、鼻、喉专业组。由于疾病位于颅底及大血管周围，对气道存在较大影响，且病情复杂，故对各专业组麻醉提出了全新的要求。耳鼻喉——头颈外科麻醉在积极应对全新挑战的同时，也需加深对某些疾病的深刻认识，形成特色鲜明的麻醉理论和技术。

手术室按照国家统一标准设置，手术间格局空间和面积安排无统一标准，但需满足各专业组手术过程中所需的设备及麻醉使用的设备对空间的要求，并应遵循各工作团队互不影响，便于手术、麻醉、护理的原则。各专业组手术间应相对固定。由于手术部位特殊，紧邻气道，可根据实际情况，设立相应规模的“耳鼻喉——头颈外科”术后恢复室，配置必要的辅助呼吸设备，以保障术后安全。

麻醉设备除常用的麻醉车，麻醉机，监护仪（心电图，血压，血氧饱和度，呼气末二氧化碳，体温等），血气检测设备；抢救用除颤仪等外，还应具备解决睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）等患者困难气道的“气管插管车”设备（如纤维支气管镜、Airtraq、光棒等），Vigileo严密监测CI/SVI/SVV变化，高频通气设备（如气道异物手术所需）。手术室及麻醉科相关设备应配备固定人员进行定期维护并制定严格的管理规程及交接制度。

应根据各医院不同的管理制度及手术室数量配备工作人员。头颈外科麻醉组应包括亚专业学科带头人1～2名，要求副高及以上职称，工作年限不少于10年，且应具有头颈外科麻醉工作经历5年以上，尤其具有高水平处理气道风险的能力。主治医师及1～2名，工作年限在5年以上，从事头颈外科亚专业麻醉工作经历在3年以上。住院医师数名，在进入亚专科麻醉前应进行6个月的专科培训。

头颈——耳鼻喉外科同样实施三级医师检诊制度。亚专业学科带头人除常规医疗任务外还应负责教学，科研，理论技术培训，亚专业疑难杂症，特殊病例会诊，亚专业组人员管理等。对重点病例、特殊病例进行术前评估，选择麻醉方案，做好术前准备并对术中突发情况做出指示，必要时亲自指导麻醉实施。领导本专业工作人员定期进行业务学习及基本功训练，并指导本专业特色操作技能的培训（如纤维支气管镜清醒插管，鼾症患者经鼻插管，气道异物食管异物麻醉，等）。主治医师主要负责配合主任医师及指导住院医师完成日常麻醉工作和疑难杂症的麻醉处理工作，并担任一定的教学、科研及培训工作，处理一般的会诊工作。住院医师主要在主治医师的指导下完成日常麻醉工作，包括术前访视，特殊病例汇报，术前准备，术中一般情况处理，术后转运，同时还可以承担一定的教学（如实习同学带教）工作，参加临床科研工作（临床试验麻醉实施）等。

头颈——耳鼻喉外科麻醉的培训，包括住院医师、进修医师、实习同学的临床技能培训。可根据人员学习时长及人员数量进行分批次规划培训。人员性质不同需要培训的内容也不同，应定期进行分组培训。因头颈外科手术操作区域与麻醉气道管理在同一区域，所以其麻醉管理更具特色也更具风险，住院医师需掌握该亚专业特色麻醉方案的实施及相关技能，如：困难气道处理、纤维支气管镜清醒插管、支撑喉镜手术的气道管理、鼾症患者的麻醉管理、气道异物及食管异物的麻醉实施等。除相关麻醉培训外，住院医师还应进行简单的科研思维及工作培训。进修医师首先应了解并遵守本亚专业相关麻醉的规章制度及药品使用制度，掌握头颈外科麻醉的特色麻醉管理，了解特殊病例（气道异物，食管异物，喉乳头状瘤等病例）的麻醉管理及相关技能。

耳鼻喉——头颈科疾病由于肿瘤、结构异常破坏/感染炎症，一定程度上会影响气道的完整性。访视时首先需要明确气道通畅情况，包括小儿腺样体、扁桃体肥大程度，是否造成气道梗阻、张口呼吸；舌癌、口咽或喉咽肿物的部位、大小、形状、生长方式（近中轴或外向性），清醒状态下或睡眠状态下对呼吸的影响，有无呼吸暂停、低氧发生，咽部囊性包块对会厌的压迫程度及与体位变动的关系等。麻醉设计时应充分参考患者的CT、MRI影像学改变。有条件者应采集纤维喉镜照片与DV等资料，可动态反映气道梗阻部位及程度。

对鼻出血患者术前应了解出血量、活动性，机体血红蛋白、血细胞比容、凝血状况。脑脊液鼻漏者术前是否存在低颅压症状。鼻腔疾患患者和电子耳蜗植入术患儿由于负压、缺氧、听力障碍等，术前有可能造成心理忧郁、自闭等问题，心理评估与访视交流很重要。同时还应了解鼻腔疾患者近期是否有哮喘、上呼吸道感染发生，以进行必要的抗感染治疗，避免在气道高反应期施行麻醉与手术。

乳头状瘤喉梗阻（Ⅱ、Ⅲ）程度患儿需通过手术解除梗阻，随手术次数增多，术后瘢痕导致喉部“皮革样改变”，增加后期气管插管难度；而术前喉梗阻排痰困难易引发肺部感染、通气灌流比值（/）失衡、缺氧难以纠正等。

由于小儿喉部呈漏斗状结构，加之呼吸动力不足，2～4岁儿童易发生气管异物，应关注异物的部位、大小、性质（有机、无机），术前是否有肺不张、肺部感染、哮喘存在，严重低氧增加围手术期风险。咽旁脓肿的部位、大小、范围、多层平面、周围组织肿胀程度都可造成气道严重压迫，导致发声、吞咽、呼吸困难，均提示该疾病的高风险。听神经瘤及颅底肿瘤与周围血管神经包裹压迫，警示术中有发生神经牵拉反射、脑缺血的可能。

术前还应掌握OSAS患者的其他相关信息：包括梗阻部位、程度、暂停次数、最低血氧饱和度水平、BMI指数，多导睡眠监测结论，手术前心肺及肝肾功能状态、既往史（脑梗死、哮喘等）等。巨大甲状腺肿瘤对上呼吸道的压迫部位、长度、程度、有无气管壁软化（米-瓦实验结果）或已破坏气道壁突入气道内情况（纤维支气管镜检查）。

咽旁脓肿周围组织肿胀明显向内挤压，而“急性会厌炎”病情进展迅速肿大，均对气道造成严重压迫，尤其已出现呼吸、吞咽困难的患者，MRI结果仅有参考意义，更多的需依据患者入室时的临床表现来决策麻醉。危重患者宜先在表面麻醉下行气管切开，建立牢固的人工呼吸通道后再行全麻。切不可盲目采取快速诱导气管插管方法，因为个别咽旁脓肿患者可能存在声门上下多个层面的气道压迫狭窄，快速诱导后将无法进行有效的人工通气。

吸入麻醉、全凭静脉复合麻醉、静吸复合麻醉可有选择地使用于不同的患者。小儿多采取吸入麻醉，不宜使用对认知有影响的安定、咪达唑仑等药物。小儿腺样体、扁桃体肥大者在吸入麻醉诱导后，可能出现急性呼吸道梗阻、反常呼吸、通气困难，应及时置入口咽导管解除梗阻；而乳头状瘤喉梗阻患儿在上述处理 + 加压面罩通气仍然不能解决缺氧问题时，可采取胸壁有节奏按压处理方法，效果以呼吸末二氧化碳波形复现为标准。

脑脊液鼻漏患者可采取全凭静脉复合麻醉，序贯诱导气管插管方法，避免面罩加压通气，造成“气脑”发生。因OSAS患者对镇静药物和阿片药物高度敏感，术中应避免使用安定、咪达唑仑等镇静药物，术毕前避免追加阿片药物和术后使用镇痛泵；利用变换体位改变“重力线方向”的方法，可大大降低口咽喉部肿物患者的插管难度。乳头状瘤所致喉梗阻病变分布不均，“右后联合”处是最佳的插管部位。

甲状腺肿瘤已破坏气管壁突入气管内的患者，可采取旷置病变部位，低位气管造瘘的方法或充分表面麻醉后经纤维支气管镜引导下插管。但需注意可能会损伤肿瘤而形成气管异物或出血。气管异物取出术麻醉，需保留自主呼吸，同时高频通气辅助呼吸，要有充分的表面麻醉做基础，并应密切关注术者在取出过程中利多卡因的使用浓度及剂量，以避免发生药物中毒。

其他各类手术都可采取静吸复合麻醉，喉罩的使用目前已较为广泛，大大减低了气管插管带来的痛苦。支撑喉镜的手术操作由于迷走——迷走反射，可导致心率骤降，易发生心血管意外，应引起高度重视。病窦综合征、房室传导阻滞的患者，应放置临时起搏器。

六、烧伤外科手术麻醉的建设与管理

烧伤泛指由热力、电流、化学物质、激光、放射线等所致的组织损害，通常所称的或狭义的烧伤，一般指热力所造成的烧伤。严重烧伤不仅造成皮肤的毁损，而且会引起剧烈的全身性反应，可出现各系统及器官的代谢紊乱、功能失调。手术是常用的处理烧伤创面的治疗方法，包括切痂、削痂、扩创、植皮等，较轻微的烧伤患者麻醉处理无特殊性，大面积严重烧伤除局部组织遭受严重的破坏之外，血流动力学、代谢及内脏功能均发生显著的改变，给麻醉带来严重挑战。

烧伤患者术前都存在感染创面，手术多在百级层流手术间内进行。因多数烧伤患者创面暴露、烧伤面积大，手术实施过程中存在体液容量“隐形丢失”问题，手术间应具备单间控制的温度控制系统。手术间面积无具体标准，但手术间面积应保证仪器设备及团队成员的正常工作不受限制。同时，由于烧伤患者伤口（创面）感染的多重性，手术间要做好消毒隔离和自净工作，避免交叉感染发生。

由于烧伤患者的病情复杂，麻醉方式的多样，故每个烧伤手术间均应配备多功能麻醉机（适合婴幼儿和成人）、监护仪、体温监控装置、麻醉设备车等。此外，根据手术间的数量，还应配备一定数量的困难气道车、心排量监测仪、除颤仪、血气分析仪、加温输液装置、加压加温输血器、保（复）温设备、麻醉深度监测仪、神经刺激仪、超声装置等。

根据不同医院管理配置的不同，烧伤手术室可能是综合手术中心的某几个与其他手术间相隔绝的手术间，也可能是烧伤专科的手术室。但不论手术室的格局如何，其人员配备都应根据手术室的规模大小、治疗水平、手术量给予人员的充分保障。

具体应包括亚专业学科带头人一名，数名主治医师和住院医师。亚专业学科带头人应具备副高及以上职称，至少具有五年以上烧伤麻醉工作经历，熟悉烧伤患者创伤分期、休克表现特征及治疗重点，全身炎性反应、脓毒症、多器官衰竭与烧伤治疗的关系。主治医师应具有三年烧伤亚专业麻醉的工作经历。而住院医师则应至少保证烧伤科及麻醉轮转6个月。每个烧伤手术间需配备至少1名麻醉住院医师，每名主治医师可分管一至两间手术间。此外，烧伤麻醉科医生的临床工作量较大，还需根据手术室规模配备一至两名麻醉科护士。

烧伤科麻醉仍然履行三级医师责任制。由于烧伤患者病情较重复杂，工作强度大，该专业学科带头人需要拥有丰富的创伤救治、抗休克理论知识，能积极开展医疗、教学、科研、技术培训和理论提高工作，主持急、危、重、疑难病例抢救处理工作及特殊病例和疑难病例的会诊工作。

主治医师主要负责指导住院医师、进修医师开展麻醉工作；担任疑难病例的麻醉处理工作；承担基础教学和临床研究工作。住院医师主要在主治医师指导下，完成日常临床麻醉工作，包括术前访视、术中监护及一般问题的麻醉处理、术后访视及临床麻醉操作；同时还可承担一部分教学、科研工作。

麻醉科护士主要负责麻醉药品、耗材及部分常用器械的申领、准备、登记及其他管理管理工作。

烧伤麻醉的人员培训对象主要为麻醉科住院医师和进修人员。原则上烧伤麻醉轮转周期不应少于6个月，可根据未来临床工作方向增减。与其他亚专业相比，烧伤麻醉亚专业的特色培训内容包括，烧伤患者的病理生理特点、麻醉用药的选择、围手术期容量管理、血管活性药物的药理知识及临床使用、纤维支气管镜使用方法以及困难气道处理流程等。

如果患者气道安全未受到威胁，血流动力学状态稳定，在满足手术需要的情况下，可选用局部麻醉、区域阻滞或椎管内麻醉完成。严重大面积Ⅱ、Ⅲ度烧伤患者行切痂植皮或异体皮覆盖，常采取全麻完成，行深静脉穿刺置管，建立通畅的静脉输血输液通路。以下问题术中应高度关注：

严重烧伤，尤其是头颈部及呼吸道烧伤患者，均有不同程度的呼吸功能受损。术前呼吸功能受损已行呼吸治疗（高浓度氧吸入）、人工辅助通气患者，手术麻醉期间应继续人工通气，以保证有效的气体交换。对发生肺水肿、低氧血症或急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的患者，应加5～8cmH₂O的PEEP改善通气。

术中应及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，使PaO₂＞60mmHg。若存在下呼吸道烧伤，坏死物脱落堵塞而导致单叶或多叶肺不张及肺水肿，需及时行气道吸引，必要时在纤支镜下行支气管内坏死物清除。术中还应预防肺水肿及肺不张发生，补液时保持液体的负平衡，可酌情使用白蛋白加利尿剂。

术中输液需在有效循环功能监测下进行，必要时用心血管活性药物。烧伤后24～48小时为休克期，主要是烧伤创面大量血清渗出，引起低血容量、低蛋白血症，术中应继续补液，尤其是补充麻醉后血管扩张和术中失液、失血导致的循环血容量不足。维持血流动力学稳定和组织足够的血流灌注，术中尿量需维持于0.5～1ml/（h·kg），烧伤患者的尿量监测极为重要。

烧伤后36～72小时，毛细血管的完整性重建，组织间质间隙中的液体重吸收，此期应减少输液需要。烧伤切削痂或取皮等手术，出血多而迅速，失血常隐藏在纱布、铺巾等上，难以确切判断失血量，术中应根据多项监测及时发现和判断血容量情况，及时予以补充。应避免或减少麻醉药对循环功能的抑制，休克期患者应选择对循环抑制轻的麻醉药物，并及时监测、纠正水电解质及酸碱平衡紊乱。特别要警惕严重烧伤患者术中变换体位（翻身后）可能出现血流动力学的巨大波动带来的危害。

大面积烧伤患者由于皮肤功能的丧失，体温受环境温度的影响较明显。加之麻醉后血管扩张，手术暴露面积大，机体热量大量丧失，以及大量输液、输库存血均可使体温下降，儿童更加明显。体温过低容易导致心律失常，组织灌注降低，且出血、感染风险增加，术中要注意保温，所输液体或血液可使用温液仪加热。

大面积烧伤患者病情严重，多器官功能障碍，低蛋白血症，麻醉药物代谢消除降低，游离药物浓度升高，机体对药物耐受性降低，应适当减少用量。静脉麻醉药物可选择氯胺酮、咪达唑仑、依托咪酯等，镇痛药可选择芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼等，吸入麻醉药是大面积严重烧伤手术患者的理想麻醉药物，用于烧伤患者麻醉有一定优越性，但如有严重感染、肠麻痹，已有肠胀气患者应避免使用。严重烧伤患者应用琥珀胆碱可引起短暂高钾血症，导致致命性心律失常、死亡，不宜使用。

很多麻醉药具有器官功能保护作用，丙泊酚具有强抗氧化及抗炎作用，可减轻再灌注损害，同时丙泊酚还具有直接扩张小血管作用而改善组织灌注；吸入麻醉药如七氟烷、异氟烷和地氟烷，以及阿片类镇痛药如瑞芬太尼等均可减轻再灌注损害。但丙泊酚、七氟烷的扩血管作用在烧伤早期患者中是否会加重血浆外渗，还有待更深入的研究。

术后镇痛治疗可减少患者体内的儿茶酚胺和其他应激性激素的释放，预防手术后高血压，防止心动过速，减少心肌氧耗，有利于患者康复。推荐采取复合镇痛方案。

有下列情况之一，应进入专科重症监护室继续治疗或观察：①无法拔除气管导管，需要继续机械通气；②大面积烧伤手术复杂且时间冗长，病情较重且麻醉（气道）管理困难；③术后全身情况不稳定，需要严密观察；④休克或心衰需行心血管功能支持疗法者；⑤败血症、中毒、水、电解质及酸碱平衡严重失调；⑥手术麻醉期间曾发生严重心律失常或心搏骤停。

七、整形外科麻醉亚专科的建设与管理

整形治疗包括组织修复与再造两个内容。通常以手术方法进行自体的各种组织移植，也可采用异体、异种组织或组织代用品来修复各种原因所造成的组织缺损或畸形，以改善或恢复生理功能和外貌。

近年来，随着人们物质生活水平的提高，美容整形得到迅速发展，特别是一些高端整形医院如雨后春笋般发展起来。接受此类手术者通常为健康个体，但心理层面则多倾向于偏执类型，如手术效果不佳，往往引发医疗纠纷。此外，麻醉也不能有任何后遗症。故在选择麻醉方法上应特别注意。

整形麻醉以患者手术中无痛苦并平稳度过手术期为目的，对麻醉药的用量与用法无过多要求。而美容整形麻醉除了让患者无痛苦渡过手术外，还需提供手术中关于手术效果比较的沟通平台，如重睑成形术，术中常需要患者的配合，需要做到充分镇痛、适当镇静。此外还需关注整形患者的隐私问题，以及心理问题。

整形外科手术种类繁多，手术医生操作精细，患者对手术成果及麻醉舒适度的期望值较高，这些特殊之处对麻醉水平也要求较高，更加要求实施整形手术麻醉的医生要知识全面、思路清晰、工作细致。

整形专科麻醉应依照麻醉科的统一标准，配置副主任医师职称以上的高年资医生作为亚专科学术带头人，主治医师协助日常工作，一线医生负责术前访视患者、术中管理和术后随访患者。实施三级医生负责制度，一线医生应认真访视患者，对围手术期可能发生的问题提出积极的防范措施，遇有疑难问题应向上级医师和科主任汇报。

面颈部烧伤造成的口、颈部瘢痕挛缩，常导致患者张口受限，头颈活动受限，常存在通气困难和（或）插管困难；而颌面部畸形的患者多合并气道畸形，如咽喉部结构异常、气管狭窄等。术前需重点评估气道，X线片多能提示气管口径及走向，如怀疑气管畸形，可行颈部CT三维重建。这类患儿多合并先天性心脏病，通过听诊、心脏超声检查能提示病变位置及程度，一般单纯的室缺或房缺伴左向右分流者，心功能基本正常，患儿多能耐受手术和麻醉，而复杂的先天性心脏病则需请相关科室会诊决定。

小儿唇腭裂——（小颌-大舌畸形，Pierre-Robin综合征）、颌面颅骨截骨手术患者、颏颈胸瘢痕挛缩、下颌骨畸形患儿，张口度小，气管内插管极为困难。常规诱导插管常遭失败，甚至危及患儿生命。所以常需清醒气管插管。插管器械除常规可视喉镜外，尚需提供纤维喉镜或纤维支气管镜，以备不测之用。

为了减少术野出血，整形手术中常需注射大量含肾上腺素及利多卡因的溶液到皮下，使皮肤结构产生肿胀、细胞组织间隙分离、压迫微小血管使之闭锁，达到局部麻醉止痛、止血及分离组织之作用。常被称为“肿胀麻醉”，或“超量灌注麻醉”，尤其是用于吸脂手术，目前已成为脂肪抽吸术不可或缺的组成部分。

但在一些血供丰富的位置如鼻黏膜等注射含肾上腺素及利多卡因的溶液可引起患者高血压、心动过速等危险征象。肿胀液的配方因人而异，不同医院的配方常不尽相同。对于肿胀液中加入的局麻药利多卡因的安全剂量，国内外诸多研究目前尚没有达成统一共识。所以，麻醉科医生在手术过程中应详细询问肿胀液配制方案，密切关注术中是否有局麻药过量导致的中毒症状发生。安全的做法是按照国家药典和麻醉学经典教科书的规定，即利多卡因的一次最大量为250mg。

全身多处抽脂时，手术时间长，患者体位变换复杂，且患者头部常常包裹在无菌单中，所以气管导管的固定需要十分牢靠，以防止术中脱管。术中术野暴露面积较大，患者热量散失增多，所以常常需要液体加温治疗，并严密监测患者体温（常采用鼻咽温），防止术中因长时间低体温对患者麻醉药物的代谢产生影响，以减少术后苏醒延迟的发生。

部分采用填充材料进行隆鼻的手术可以在局麻下完成，而需要取肋软骨进行塑性的隆鼻手术则需在全麻下进行。但为了美观减少体表瘢痕，取肋骨时的手术切口常常很小。易造成术野局限，增加术中操作不慎导致胸膜刺破引发气胸风险。所以，进行取肋骨操作时应密切关注患者气道压、脉搏血氧饱和度等生命体征变化，及时发现气胸并进行相应处理，缝合胸膜后常规膨肺，观察有无逸气。

外耳畸形常为先天性因素，长期外表异常会给患儿造成巨大的心灵创伤。所以麻醉科医生在术前访视时应注意与患儿的良好沟通，尽量减少麻醉创伤事件所造成的应激反应，使得患儿能够配合麻醉工作。外耳再造术也需要取肋软骨进行塑形，术中也应密切关注，防止气胸发生。

微整形手术，包括去除眼袋、激光祛疤、眼台（卧蚕）成形术、重睑成形术等，此类手术一般情况下不需要气管插管全身麻醉。但对疼痛敏感或对手术舒适度要求高的患者，则手术中需要一定程度的镇静与镇痛。常采用不插管的全身麻醉，仅予患者充分的镇静与镇痛，不予肌松剂，尽量减少阿片类镇痛药物对患者呼吸功能影响。

手术结束后的创面包扎常常多达半个小时以上，且包扎时常需要不断变换体位、推拉头部，导致气管导管对患者产生持续的强烈刺激。所以包扎时往往需要较深的麻醉深度，以保证患者可以充分耐受气管导管的强烈刺激，避免发生呛咳、躁动等不良反应。而头、面部全包或半包式包扎会造成拔管后通气和插管困难，胸腹部加压包扎则会影响患者腹式呼吸，所以需要充分包扎的患者应等到其完全意识恢复自主呼吸后，且达到拔管指征后方可拔除气管导管。

唇、腭裂术后的患者尤其是腭裂手术后的患者为减少气道梗阻的发生，应在患者意识清醒、神经肌肉功能恢复后拔管；我院这类手术拔管后常采用俯卧位，以便于引流。Pierre-Robin畸形和Treacher-Collins综合征的患者在腭裂修复术后，特别是咽部手术后可发生致命的气道梗阻和睡眠中呼吸暂停，需特别注意，并备好再次气管插管和抢救的准备。

手术后疼痛虽然是正常生理现象，但在现代麻醉学技术已充分发展的今天是可以避免的。对于手术麻醉舒适度要求高的整形手术，尤其应该采取相应的手段来减轻以致完全避免术后疼痛发生，提高医疗质量和水平。

此类患者对手术成果期望值高，对麻醉的舒适程度也有较高要求。麻醉科医生不仅要努力减少术中刺激对患者生理状态造成的影响，还应努力减少麻醉苏醒期患者的躁动、恶心、呕吐等诸多不良反应。移植皮肤和皮瓣转移是整形外科的特色技术，以上这些并发症不仅会造成患者舒适度降低，还会导致移植皮肤出血、移位、皮瓣断裂、再造器官损害等，情况严重的会导致手术失败。

接受美容整形手术的患者大多身体健康，加之整形手术的特殊性，门诊患者接受全麻手术后多当即出院。为了保证患者的人身安全和医疗安全，门诊患者手术后均需在恢复室内留观一段时间，由专职护理人员看护，给予患者吸氧、ECG、BP、SpO_2、监测，直到患者达到离院标准，经麻醉科医生评估合格后方可离院。

（1）意识和定向力恢复正常。

（2）肢体的感觉和肌张力恢复正常。

（3）呼吸/循环功能正常。

（4）坐起或站立走动后无明显眩晕、恶心和（或）呕吐。

（5）闭眼站立时无摇摆不稳现象。

凡同时满足上述五条标准要求的患者方可离院。

（1）意识恢复，知觉状态良好，无呼吸抑制，无严重恶心/呕吐。

（2）咳嗽及咽喉保护性反射恢复。

（3）留院观察期间生命体征平稳。

凡同时满足上述三条标准要求者，患儿方可离院。小儿离院必须有家属护送回家。