第二节 组织结构与工作任务
遵照原卫生部［89］12号文件精神，医院麻醉科的工作内涵应包括临床麻醉、生命复苏、重症监测治疗及疼痛诊疗等方面，麻醉科的组织结构必须与其工作内涵相匹配。麻醉科的组织结构如图所示（图3-1）。
麻醉科主任、副主任的分工应与组织结构相适应，麻醉科主任全面领导全科的医疗、教学及科研工作，在科主任领导下，可由一名副主任主持临床麻醉工作。若医院规模较大、临床麻醉工作内容齐全而丰富者，在临床麻醉中可设立专科组，如①门诊组；②专科麻醉组（小儿麻醉、脑外麻醉等）；③日间手术麻醉组；④内镜诊疗镇静与麻醉组；⑤PACU组等，各组可设组长1人主持业务管理工作，组长应由资深主治医师或副主任医师及以上职称者担任，任期可相对稳定或定期轮转。另外可由一名副主任分管教学，一名副主任分管科研。教研室（或麻醉学系）主任及研究室主任（或研究所所长）原则上应由科主任兼任。这对统一领导、理顺关系，建立相互协调、相互促进的良性发展格局非常关键（图3-2）。
一、临床麻醉
临床麻醉是麻醉科医疗工作的重要基础，临床麻醉的执业范围主要包括：麻醉门诊，麻醉与监测的实施，麻醉后监护室（PACU）的建设与管理等。
麻醉科门诊的建设与规范化管理，对患者进行麻醉前检查、评估与准备，确保患者在最佳状态下接受手术麻醉。
为各类手术及内镜治疗提供镇静（无不愉快记忆）、无痛、肌松和合理控制应激反应等必要条件，对手术患者的生命机能进行监测、调节与控制，确保患者安全、医疗质量及手术麻醉后快速康复。
对麻醉后恢复期患者进行监护与处理，预防并早期诊治并发症，保障麻醉恢复期患者安全等。
临床麻醉是由麻醉前、麻醉中及麻醉后三个各有重点而又相互衔接的阶段组成，其相应的组织结构包括麻醉门诊（或称麻醉前评估中心）、住院手术麻醉、日间手术麻醉、介入手术麻醉和内镜诊疗的镇静与麻醉以及麻醉后监护室等（图3-3）。根据医院的规模和手术科室的诊疗水平，可在临床麻醉中建设专科麻醉，如小儿、产科、心血管外科、脑外科等，不宜称为亚专业或亚科，因为麻醉学是二级临床学科，麻醉科是医院中的一级科室，作为亚专业（或亚科）迄今有文件依据的只有3个，即临床麻醉、重症监测治疗及疼痛诊疗，属三级学科或二级临床科室，是麻醉学的亚专业或亚科。小儿麻醉等是临床麻醉中的专科麻醉，因此称为“亚专业”或“亚科”易造成学科分级方面的混淆，目前部分文献将小儿麻醉等专科麻醉称为亚科，应慎重斟酌。麻醉科资深主治医师以上人员可以相对稳定于某一专科麻醉，成为“一专多能”人才，也可专门从事专科麻醉工作，成为专科麻醉学术带头人。专科麻醉的建设与发展对临床麻醉诊疗水平的提高至关重要，需引起高度重视。
麻醉科门诊是麻醉前对患者全面检查、对病情作出清晰评估及进行充分准备的场所，是国际成功而又成熟的经验。为缩短患者住院时间，凡拟接受择期手术的患者，在入院前均应在麻醉科门诊（或称“麻醉前评估与准备中心”）进行必要的检查与准备，然后将检查结果、准备情况、病情评估及麻醉选择及处理意见等及时传送到麻醉科。
主要是：①患者在入院后即可安排手术，可明显缩短住院日、提高床位周转率；②可避免因麻醉前检查不全或准备不足而延期手术，这种现象在我国目前还存在，甚至患者已送到手术室但因检查与准备不足再转回病房，给患者造成精神及经济上不必要的痛苦与损失；③杜绝手术医师与麻醉医师因对术前准备意见或观点不一致而发生不必要的争执；④麻醉前准备比较充裕，而且在患者入院前麻醉科医师已能充分了解到病情及麻醉处理的难度，便于恰当地安排麻醉工作。
当今我国各医院手术数量均有大幅度增加，沿用手术前一天下午由麻醉科医师进行麻醉前访视与准备的方法已不适用，因为麻醉科医师当天手术结束已很晚，无法再去病房访视患者并进行准备，因此医院的麻醉前访视与准备的制度在很多医院实际上已形同虚设，目前普遍的状态是术前检查、评估与准备的责任实际上已落到无执业医师资质的实习医师或进修医师身上。正因为如此，术前检查不全、判断失当、准备不足等情况仍然存在，临时取消或推迟手术的事情时有发生，甚至发生医疗纠纷，这对患者极为不利，也违背保障患者安全、全心全意为患者服务的宗旨。为此，加强麻醉前评估与准备，稳步推进麻醉科门诊建设已势在必行。在当前阶段，各医院可根据自身条件选用下列模式之一进行麻醉前评估与准备。
（1）由资深麻醉科医师主持，组成专门评估与准备小组，坚持每日对每个患者进行评估与准备。
（2）可在手术室与病区之间设“麻醉前评估室”或“麻醉前评估中心”，由资深医师主持就诊，主要对入院的选择性手术患者进行检查、评估与准备。
（3）建立麻醉科门诊。迄今我国多数医院尚未建立，确信随着医院运行机制的改革，这一工作必将在我国医院改革中提到重要议事日程，最终目标是要在所有医院建立麻醉科门诊。
建立麻醉科门诊是医院现代化的必然，但宜稳步推进。从我国的实际情况出发，首先应在三级甲等医院及有条件的三级乙等及二级医院建立，麻醉科门诊的建设与管理要在医院的领导与支持下进行，要认真总结其运作与管理经验，形成建设管理规范，组织交流并逐步推广。
住院手术麻醉指的是在住院部手术室进行的手术麻醉。虽然随着住院部手术室以外的手术麻醉处理日益发展，如日间手术麻醉，住院手术麻醉所占比例有不断缩小的趋势，但就手术级别、病情及麻醉处理的难度而言，住院手术麻醉仍是临床麻醉工作的基础与重点，也是麻醉科教育与科研的重要支撑点。
现代临床麻醉的精髓已从麻醉操作技术转移到对患者的生命功能的监测、调节与控制，因此除提供手术的基本条件外，还必须做到：
（1）提供为保障患者安全所必需的特殊操作，如气管、支气管插管，困难气道管理，控制性降压，控制性低温，人工通气，体外循环等。
（2）对患者的生命机能进行全面、连续、定量的监测，并调节、控制在正常或预期的范围内，以维护患者的生命安全。应确保所有手术麻醉的患者均能达到下列五项最低监测标准：①血压（BP）；②心率（HR）；③心电图（ECG）；④脉搏氧饱和度（SpO2）及⑤ 体温（T）等5项监测。全麻患者除上述5项外，应确保有呼气末二氧化碳（PETCO2）及麻醉深度监测。并配备一定数量的B超，可视喉镜，血液回收机以及有创或无创血流动力学监测设备，以满足临床需求。对患者生命机能进行监测与调控不仅涉及麻醉科仪器与设备的先进以及麻醉科医师的知识、素质与能力，更是患者医疗安全的重要保证。
（3）严格工作流程，制定规范、指南或共识是加强科学管理的基础，努力学习、认真贯彻、提高执行力是保障医疗质量、预防并发症和意外的重要举措。
日间手术系指患者从入院、手术至出院在24小时内完成的手术，除外在医师诊所及门诊开展的手术。随着医学的发展，患者对医疗质量要求不断提高，国家对于医疗成本的控制也日益关注。由于日间手术能显著缩短住院日、减少院感风险、方便患者、减轻经费负担，近20年来国际上日间手术发展较快，部分发达国家日间手术已占到医院手术总数的50%以上。我国卫生计生委已明确提出至2020年日间手术要占医院手术总数的30%。因此日间手术作为一种新的医疗模式越来越受到重视。
日间手术麻醉是在门诊手术麻醉的基础上发展起来的，但是决不能将日间手术麻醉简单地看成是将手术麻醉从住院部手术室搬到门诊手术室的问题。日间手术麻醉面临方便而又严谨、简单而又安全、减轻经济负担而又确保质量的挑战，因此是一项系统工程，涉及麻醉前评估与准备、麻醉与监控处理以及麻醉后恢复，因此要有严格医疗指征、严密的管理，否则医疗质量与患者安全均难以保证。对此，必须努力防患于未然，在我国日间手术麻醉发展正在起步之日就应未雨绸缪，制定科学的建设管理规范。倡导将“分散收治、分散管理”，“统一收治、分散管理”的模式向“统一收治、统一管理”的模式过渡。
介入治疗在近30年发展很快，已与内科治疗学、外科治疗学并列为第三个微创性治疗学科，称为介入医学（Interventional Medicine）。介入手术麻醉常在介入治疗室进行，由于受到场地、设备的制约可导致隐患与风险；由于受到手术难度及病情的限制，麻醉方法差异较大，可从镇静到气管内插管全身麻醉。因此，介入手术麻醉的主要任务是：①建设符合手术麻醉要求的环境与条件，特别是急救及复苏的设备与条件等。②确认实施深度镇静及麻醉处理的从业资格。应当强调：深度镇静的实施及麻醉药品的使用者必须具有麻醉科执业医师资格，否则属违规、违法医疗行为。③制定介入手术麻醉的流程与规范，确保患者的安全及医疗质量。
随着内镜诊断与治疗的发展以及患者对舒适医疗的需求，内镜诊疗的镇静与麻醉已成为日益普及并受到患者欢迎的麻醉科工作领域，麻醉科的主要任务是：①消除因侵入性诊治带来的痛苦与不适感，避免出现恶心、呕吐甚至呼吸困难等不良反应；②对患者生命机能进行监测与调控，确保患者安全；③确认实施深度镇静及麻醉处理的麻醉医师执业资格；④为利于科学管理，提高效率，确保医疗质量及患者安全，应将全院内镜诊疗进行集中或统一管理，做到管理规范、各科受益、患者安全。
早在1873年，美国麻省总医院（Massachusetts General Hospital）就已开始建设麻醉后恢复室（postanesthesia recovery unit，PARU或post-anesthesia care unit，PACU）。20世纪初期，随着复杂外科手术的开展，PACU在美国及其他国家医院中相继出现，又称麻醉恢复室（recovery room，RR）。从20世纪50年代末以来，PACU得到快速发展，在发达国家几乎所有的医院均建有PACU，PACU的床位明显增加，PACU与手术台的比例达到或超过1∶1。我国PACU的建设远不够普及，PACU床位数较少。PACU的建设与管理也有待进一步规范。
PACU是患者在麻醉后继续进行麻醉和各生理功能恢复的场所，通过对患者继续观察和监测，及时发现问题并进行及时治疗，维持生命体征的稳定，保证患者麻醉后的安全。PACU常常需要同时对常规手术后苏醒的患者、区域麻醉后恢复的患者、危重病术后苏醒的患者以及手术和麻醉后苏醒的患儿进行管理。PACU必须配备经验丰富的人员，其人员和设备应可灵活调配，以保证患者麻醉苏醒后能早期恢复，并促进患者转移至病房或出院后的中期恢复。
PACU的床位数及其管理与医疗水平是医院现代化的一个重要标志。
（1）能有效保障手术患者恢复期的安全，降低麻醉恢复期严重并发症的发生率。实践证明：PACU的建立对预防麻醉后近期并发症和意外，保障手术患者的安全，特别是危重患者的救治有肯定的意义。
（2）能有效防止患者在术后转送途中或在普通病房中发生低级恶性医疗事故。
（3）能提高手术台的利用率：PACU的建立可缩短患者在手术室内停留时间，加快手术台周转，提高手术台利用率，可充分利用人力物力资源，提高效益。
（4）改善麻醉恢复期对患者的监护：由于有集中的场所，连续定量的监护和训练有素的医护人员监护，可明显提高恢复期对患者监护的水平。
PACU对保障患者安全、提高手术台利用率的重要作用已为国内外医疗实践充分证明，是成熟而又成功的经验，被认为是现代化、高效率医院的必然产物。因此，我国所有二甲以上医院，以及年手术麻醉超过6000例次的二乙医院，或每日每手术台的手术患者≥2例次者，均应建有PACU。PACU应设在与手术室同一楼层的共同区域内，其床位占有面积不小于6m2/床。PACU的床位数与手术台比例一般以1∶4～1∶2为宜，应根据各医院的诊疗水平即危重疑难病例及重大手术在总手术（麻醉）病例中所占比例的不同作适当调整。PACU的日常工作由麻醉科主治及以上医师主持，在麻醉科医师负责下由麻醉科护士进行具体的监测与护理，并按规范要求认真记录及书写医疗文件。
二、麻醉科重症监护病房
麻醉科重症监护病房（Anesthetic Intensive Care Unit，AICU）属专科ICU，是麻醉科工作的重要组成部分。其主要执业范围是对围手术期危重症患者进行监测与治疗，主要包括：①术中发生的严重并发症和（或）重要器官功能衰竭；②心肺脑复苏（CPCR）；③围手术期急危重症的术前准备与术后处理；④重大或疑难手术等患者的急救与加强监测治疗；⑤ 心肺复苏后及多器官功能衰竭的患者等。
原卫生部1989年［89］第12号文件明确指出重症监测治疗是麻醉科的重要工作范围。原卫生部2009年［09］第9号文件明确重症医学科不包含专科重症监护室（ICU），如心脏ICU（CCU）及新生儿ICU等。AICU属于专科ICU，因此，建立AICU是符合卫生部文件要求的，与重症医学科是相辅相成的。
随着医学的发展，现代麻醉科工作的精髓已转移到对人体生命机能的监测、调节与控制，因此，AICU的工作不仅是麻醉科工作的重要组成部分，而且是麻醉科工作的优势。尤其应当指出的是：围手术期危重患者的诊治，诸如术后不能脱离复苏器的患者，术中有严重并发症的患者，多发性、复合创伤以及CPCR患者等，是围手术期危重病诊治、保障重大手术安全、提高医疗质量的重要环节，是对手术科室开展重大及疑难手术治疗的有力支撑，更是保证术中、术后监测治疗连续性的必需。因此，麻醉科作为二级临床学科（一级临床科室），应充分发挥其理论与技术优势，加快人才培养，努力做好AICU的建设与管理工作。
三、麻醉科疼痛诊疗
疼痛诊疗（Pain Clinic，PC）是麻醉科工作不可分割的组成部分，因为麻醉与镇痛密切相关，是无法分开的。麻醉科疼痛诊疗（Anesthetic Pain Clinic，APC）的执业范围主要是运用麻醉学的理论、方法和技术进行疼痛诊疗。
麻醉科疼痛诊疗工作应以急性疼痛为基础，因地制宜地开展慢性疼痛，在研究与临床实践中形成麻醉科的技术特色。麻醉科是“无痛医院”、“舒适医疗”建设的主导科室，这项工作面广量大，可以发展学科、惠及医院、造福患者。在做好急性疼痛诊疗及无痛、舒适化医疗的基础上，要根据医院的条件有目的地开展慢性疼痛诊疗工作，建立麻醉科疼痛诊疗门诊与病房。
此外，还应努力开展除慢性疼痛以外的麻醉学治疗工作。在麻醉科的工作领域中，必须要坚持努力开展麻醉学理论与技术为核心的诊疗工作，这一举措对确保麻醉科工作的拓展，以及对学科建设的推动具有重要作用，是确保独立二级临床学科的重要支柱，是麻醉学科未来发展的重要基石。由于我国幅员辽阔，医院间差异明显，因此临床技术是否成熟与先进、疼痛诊疗能否牢固地附着于麻醉学领域是值得重视并必须解决的问题。
麻醉科疼痛诊疗的组织结构可因地制宜作如下抉择：
（1）建立“麻醉科疼痛诊疗中心”（The Center of APC，CAPC）。成立CAPC必须：①设有疼痛诊疗门诊及病房；②具备一支相对稳定于疼痛诊疗的人才队伍；③有较为丰富的病源及较为先进的技术平台与设备条件。CAPC可在麻醉科主任领导下，由一名麻醉科副主任或资深医师分管，或兼任CAPC主任。
（2）设麻醉科疼痛诊疗门诊：暂无条件建立CAPC的麻醉科可先开设疼痛门诊，应配备主治医师以上人员定向于这一分支专业，当规模扩大及各方面条件成熟时，再开设疼痛病房并向CAPC过渡。
（3）建立以麻醉科为主，由神经内科、骨科和康复科等参与的多学科疼痛诊疗中心或多学科疼痛诊疗研究中心。
麻醉科疼痛诊疗应注重形成自身的特色，即要发挥麻醉科的理论与技术专长，在急性疼痛诊治及“无痛医院”建设的基础上，有重点地展开慢性疼痛诊治，并注重医疗质量与学术含量。
四、麻醉学教研室
现代医学教育已向终身医学教育体系发展，即学校基础教育（basic education schools，BE）、毕业后教育（postgraduate education，PGE）和继续医学教育（continuous medical education，CME），这是3个分阶段又连续统一的教育体系，因此，医学院校附属医院及承担教学任务的教学医院均应成立麻醉学教研室。
若医学院校有多个附属医院，可联合组建麻醉学系，以统一安排教学任务，统一合理使用教学资源，统一教学质量标准及其评估，统一师资队伍的有计划培训。教研室主任一般应由科主任兼任，麻醉学系主任应在各附属医院麻醉科择优遴选。
教学和科研是麻醉科的重要工作内容，教研室主任要制订教学计划，组织实施，定期总结。
麻醉学教研室的主要任务是：
（1）承担医学院（校）医学生《麻醉学》独立开课的讲课与实习任务。
（2）承担医学院（校）医学生的生产实习任务。
（3）承担毕业后教育即规范化住院医师培训及专科医师培训工作。
（4）承担研究生教学任务。
（5）承担进修医师的教学任务。
（6）开展继续医学教育。
五、麻醉学研究室
科学研究在麻醉学科的建设中具有重要地位，因为麻醉科不同于其他临床学科，麻醉科是基础与临床紧密结合的桥梁学科，在麻醉学科研究中，临床研究与基础研究占有同等重要的地位，基础研究主要在实验室完成，临床研究主要在临床进行，但两者必须紧密结合。要树立“临床工作向前一步就是科研”的意识，要在日常诊疗工作中做有心人，注意思考并发现问题，根据拟解决的问题确定课题、进行科研设计，完善记录、积累资料，经统计分析后撰写论文，这是提高临床医疗水平和麻醉科学术地位的重要途径。为更好地推进麻醉科的科学研究工作，在有条件的医院，麻醉科应成立麻醉学实验室和（或）麻醉学研究室。
麻醉科成立实验室和（或）研究室时，应由麻醉科主任（或副主任）兼任研究室（或实验室）主任。
成立研究室（或实验室）时一般应具备以下基本条件：
（1）要有学术水平较高，治学严谨，具有副教授或副主任医师以上职称的学科或学术带头人。
（2）已形成相对稳定的研究方向并有相应省（部）级或以上的研究课题及经费。
（3）配备有开展科学研究所必需的实验室，具有规范的实验室条件。
（4）配备有与研究方向相匹配的仪器设备及运行经费。
（5）配备有一定数量的专职实验室专职人员。
（6）要形成一支结构合理的相对稳定于研究方向的人才梯队。
麻醉学研究室（或实验室）是研究生、麻醉科医师进行科学研究的重要场所。实验室技术平台和管理水平的高低在很大程度上代表着研究室（或实验室）建设的整体水平，而技术与管理关键在人才，因此，必须以人才为本。在有条件的麻醉科，应积极建立并完善与科室规模相适应的麻醉学研究室（或实验室）建设，有条件的医院可考虑建立麻醉学研究所，对加强麻醉学人才的培养，推动麻醉学科发展具有重要意义。