第二章　临床检查方法

第一节　病史采集

疾病的诊断需要结合病史、临床检查、X线及其他特殊检查。完整、准确的病史采集和记录可以显示病情的发展变化、结果及并发症，指导制定治疗方案，而且对科研、统计均有巨大价值。

一份可靠完整的病史应当包括一般资料、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史，如需记录完整的外伤受伤情况和治疗过程，并判断患者的损伤类型；有时即便通过患者的主诉就可以做出明确的诊断，但也不应该忽略微小的情况；病史还需提供患者诸多功能的异常，从而对病情的发展、治疗和预后提供指导。

若患者就诊时处于休克等紧急状态，应立即进行抗休克等急救治疗，同时进行病史的采集和记录。检查者应保持患者集中注意力，及时打断患者提供的不相关信息，语气要坚决而有礼貌，提问与回答应该提供对疾病有用的信息，病史的采集应该是有序的。为了获得一个好的效果，检查者提出的问题应当易于理解且不会诱导患者。

一、一般资料

（一）内容

一般资料包括姓名、性别、年龄、职业、婚姻、状况、籍贯、民族、地址、电话号码，联系人姓名、地址、电话号码及入院日期、住院号等，上述内容均应详细记录。

（二）注意事项

在骨骼肌肉康复评定中，检查者应明确下列问题。

1.患者的年龄

许多疾病的发生有一定的年龄范围。例如，Legg-Calve-Perthes病、Scheuermann病等多见于青少年，关节炎、骨质疏松症等退行性疾病多见于老年人。

2.患者的职业

体力劳动者的肌肉比脑力工作者的肌肉强壮，患肌肉萎缩的可能性较小，而肌肉受损伤的可能性较大。脑力工作者由于不需要很强的肌肉力量，在参加不常进行的活动或过度活动后，容易出现持续几周的肌肉或关节疲劳。一些职业导致的习惯性姿势和反复扭伤可提示疾病的位置和病因。

二、主诉

主诉应包括三个要素：症状、部位、经过时间。主诉宜精炼，在主诉及现病史中忌用诊断性名词，如骨折、肿瘤等。

三、现病史

（一）病因

1.损伤或疾病的发生情况

是突然起病还是逐步发生，有无诱发因素，起病时是否伴有全身症状，如畏寒、发热、乏力等；如果是损伤所致，应询问受伤的性质及方式，暴力的大小和方向，受伤时患者的体位及姿势，暴力作用部位，有无伤口、出血及出血量，患者有无休克及神志变化，现场处理有无止血带以及就诊时的间隔时间等。

2.损伤的机制和诱发因素

例如，在一起交通事故里，要了解患者是驾驶员还是乘客，是不是患者导致的这场事故，车的哪部分受损了，车速是多少，患者有否系安全带。通过询问这些，检查者可以判断受伤部位及其严重程度。此外，检查者还应注意是否有诱因、不寻常或新的因素导致疾病的发生。

3.症状的发作情况

症状是隐匿起病，之后微痛，发展为持续痛；还是以前曾经在某个部位受过伤。疼痛是否随病程发展，症状的急性发作是创伤引起，还是肌肉痉挛和（或）疼痛引起，有无缓解办法。对这些情况的掌握有助于做出鉴别诊断。

（二）症状

对每一个症状，特别是对诊断和鉴别诊断有决定意义的有关症状要充分了解、详细描述。出现疼痛时，应了解发生原因、部位及时间、起病急缓，区分疼痛的性质，注意观察持续及间歇时间、影响疼痛的因素以及对治疗的反应。如有畸形，则应了解其性质，与肿胀、发炎、挛缩、强直的关系；畸形发现的时间；是否与损伤或疾病有关，有无进行性加重。如有神经症状，应了解属松弛性还是痉挛性，有无感觉异常，有无肌萎缩和肌无力，有无排尿、排便功能障碍等。

1.损伤发生部位

（1）检查者尽可能让患者指出损伤及疼痛的部位，观察患者指的是明确的位置还是一片区域，后者提示病情比较严重或是疾病的牵涉痛。注意疼痛部位是否移动或扩散，是否存在触发点。

（2）正常肌肉里没有触发点，触发点是组织内高度敏感的区域，它对压力很敏感，且常伴有组织的紧束感，如足够敏感，还会使稳定的、深的牵涉痛加重。总的来说，疼痛的区域随着损伤的加重而扩大，或者是向远端发展；也会随着疾病的好转病灶变小或变得更加局限。

（3）如果是牵涉痛，患者会指出一片区域，位置往往较深，界限不清楚，其放射不会超出身体的中线。牵涉痛指的是感觉到疼痛在某一位置，但不是受伤组织的位置，这是由于该位置组织受到相同或相邻神经末梢的支配造成的。如果是局部损伤，患者指出一个明确的位置；有时，疼痛会随着损伤的转移而转移，例如，膝关节内功能紊乱，随着关节内游离体的活动，疼痛有时发生在屈膝时、有时发生在伸膝时；此外，还应注意膝关节疼痛的发生是在关节活动过程结束时、过程的某一阶段，还是贯穿整个运动过程。

2.活动与疼痛的关系

（1）检查者应记住患者所说的哪种运动使其疼痛，在检查时将这些运动放到最后做。

（2）要注意活动停止时，疼痛是否变化；是否有其他可加重或缓解疼痛的因素；这些活动是否改变疼痛的程度。

了解这些问题有助于检查者了解关节损伤的程度，也有助于鉴别疼痛是由肌肉骨骼系统还是其他系统病变所致。

3.症状与时间的关系

（1）应了解患者症状出现了多长时间以及症状的持续时间和发生频率，这些问题的回答有助于检查者判断疾病是急性、亚急性、慢性或慢性病急性发作，了解患者对疼痛的耐受程度。

（2）在对急性疾病的评估中，检查者应该轻按患者的关节和组织，了解此症状以前是否发生过，如果发生过，这次发作与第一次发作是否一样；疾病最开始的位置在什么地方，范围扩散了没有；如果患者感觉有好转，经历的时间是多久，有无缓解措施；这次的症状与前次是否一样，如果不一样，有什么不同。这些有助于检查者判断受伤的部位与严重程度。

（3）症状的程度，持续时间和（或）频率如果加剧，表示疾病发生了恶化，而疼痛的减轻或其他一些情况则意味着疾病有所好转。此外，还需了解疼痛或症状与其他生理变化的关系。

（4）持续性的疼痛往往提示代谢功能紊乱、癌症或内脏损害，虽然疼痛的程度可能会发生变化，但它总是局限在一个区域。如果疼痛是周期性的或是偶发性的，检查者应该询问是什么活动、位置或姿势引发了症状。

4.疼痛与休息、活动、姿势等关系

（1）若患者是活动时疼痛，在休息时减轻，则提示与运动有关的机械性疾病，如粘连；清晨出现疼痛伴僵硬，运动后好转，提示有慢性炎症和水肿。

（2）白天进展性疼痛，提示关节充血；慢性疼痛通常与多种因素有关，如疲劳、某种姿势或活动。如果疼痛发生在夜间，应了解患者的睡姿、睡眠及改换体位时是否改变疼痛的程度；夜晚难以忍受的疼痛提示严重的病理改变（如癌症）。

（3）内脏疼痛很少受运动的影响，除非运动时挤压或牵拉了某些结构。长时间行走后出现疼痛和跛行提示腰椎管狭窄或动脉问题。坐位和前倾位会加重椎间盘性疼痛，但可以减轻小关节突疼痛。

5.疼痛的性质

（1）神经痛往往表现出刺痛、剧痛、锐痛和灼痛，而且会随着特定神经的分布传导。

（2）骨痛往往较深且很局限。

（3）血管疼痛是弥漫性痛，位置也不易确定，还会涉及身体的其他部位。

（4）肌肉痛是难以定位的钝痛，因损伤而加重，也会放射到身体的其他部位。如果肌肉受损，那么肌肉收缩和舒张时，疼痛会加剧；休息时，韧带、关节囊和滑液囊等这类无活动能力组织的疼痛与肌肉疼痛类似，容易被混淆，但只有在结构伸展或捏夹时才会加重。

6.关节有无绞锁、刺痛、不稳定或失控

（1）绞锁并不意味着关节不能活动，而是不能完全展开，如膝关节半月板损伤；或者关节这一次不能伸直，而下一次检查时则是不能屈曲（假性绞锁）。如果肌肉痉挛使关节不能达到一个完整的活动范围，称为痉挛性绞锁。

（2）在无病理状态下，关节超过其运动范围称为松弛或高活动度。松弛的原因可能与遗传因素、从事工作或活动的性质有关；没有症状的关节松弛或高活动度都应视作正常；如果出现症状，那么此高活动度就有病理学改变，常有关节不稳而不能控制关节运动，尤其是在运动范围末时。

（3）病理性松弛造成的不稳定包括关节运动的失控到解剖上的不稳定，出现或即将出现半脱位或完全脱位。为了评估，可将不稳定分为功能不稳定（运动关节失控）和解剖不稳定（错位或半脱位）：①运动不稳定（也称病理性或机械性不稳定）指的是患者在试图稳定运动中的关节时出现的小关节的运动（如旋转、滑动、滚动、平动）失控；②解剖不稳定指的是一种关节的超生理范围的活动，当这种活动到达关节活动范围极限时，由于患者预料到会发生半脱位和完全脱位而感到恐惧。

7.其他

了解患者是否有双侧的脊髓症状，是否头晕、眩晕或曾晕倒过，膀胱功能是否正常，这些症状常提示有严重的神经疾病，如颈髓疾病。患者在意识清楚时未有任何征象，也未受到任何刺激突然倒地称为猝倒症，这常由脑部的神经功能异常引起。

四、既往史

既往史应包括主要疾病史、手术史、外伤史、化脓感染史、结核史、肿瘤病史、事故和药物过敏史、有无传染病流行病史及长期接受药物治疗史，注意用药量及持续用药的时间。病史还应记录包括睡眠情况、精神压力、工作负荷和娱乐爱好等在内的生活方式。

（1）患者是否存在着会影响疾病和治疗过程的慢性或严重的全身性疾病。

（2）患者是否做过X线检查或其他影像学检查。如果有，应该考虑到有无照射剂量过大。

（3）患者是否服过止痛剂、类固醇或其他药物。如果有，服用多长时间，长时间大剂量类固醇会引起骨质疏松。是否还在服用其他的常规药物。应注意非处方药、避孕药的使用情况。在追问病史中应确定是否为了现病而用过药，如果患者在来看病前刚用过止痛药和（或）抗炎药，那么药物作用会掩盖一些症状。

（4）患者是否有手术史。如果有，应确定手术时间、手术部位及手术名称。有时患者的症状是手术的并发症。患者是否住过院，如果有，是因什么病住院。

五、个人史

了解经历、居住地的变动、职业情况，尤其是工作姿势、饮食习惯、嗜好以及有无吸烟、酗酒史。了解患者是否经历过生活或经济上的压力，离婚、婚姻不顺心、经济问题、工作压力和不安全感等造成的精神压力都会引起疼痛和症状的加重。

六、家族史

家族成员中有无遗传性、传染性疾病，如先天性畸形、肿瘤、结核、血友病等，儿童应了解母亲孕期及分娩情况。此外，还应了解一些疾病的发展及病理有无家族集中表现。