中医病历的发明

今天医院中最常见的是每一床位必有一份病历表，以记录病人每天体温的升降、脉搏的迟数和症状的进退等。在诊断学上记录病人的病历，原是一桩很重要的工作，现在医院中做诊察和护理病人工作的，差不多都很注重这一项。但是现在应用的这种病历表究竟是何人发明，始于何时？我问了许多中国的西医，都摇头表示不知道，我们现在一时也还没有能查出它的历史，大概是近百年的事吧？我们如果回顾祖国的医学文献，中国在公元1世纪已经有了这一类似病历记录的出现，追溯创始之功，我们就不能不推重 “医圣”张仲景了。

中医的诊断只有 “望、闻、问、切”四大纲，这是尽人皆晓的。但是后世医家日趋简化，目前已经很少人注意 “既往症”，而且对 “现在症”的诊断，除了 “主诉症状”以外，在他觉的方面，几乎已局限于 “望舌苔、切脉搏”这二项。虽然 “舌诊”在中医诊断史上是有发展的，但古时的 “腹诊”（日本汉医至今重视）今天在国内也很少有人注意了。中医诊断的日趋简化，当然有其复杂的因素，主要的仍是社会性质的限制。例如诊足脉（趺阳）的逐渐淘汰，与封建的旧礼教可能有关系，而不重问诊——特别是 “既往症”，这因为医生要卖弄自己的本领，自高身价，故不愿听取病人的主诉，这和医务职业化与商业化是分不开的。

我国古代医家中最重视 “辨证”记录，幸而此书在许多经方中独能保留焉，使我们在今天还能见到它的真面目。仲景既然总结了古代医家——经方家的经验而集其大成，他在诊断上是 “主诉症状”和 “他觉症状”同时并重的，这一点很值得重视。现简略地试举数例于后：

（1）若酒客病，不可与桂枝汤，得汤则呕，以酒客不喜甘故也。　（《辨太阳病脉证并治第五》）

（2）“淋家不可发汗”；“疮家虽身痛，不可发汗”“衄家不可发汗”“亡血家不可发汗”；“汗家重发汗，必恍惚，心乱；小便已、阴疼”。（以上均见 《辨太阳病脉证并治第六》）

（3）凡用栀子豉汤，病人旧微溏者，不可与服之。　（《辨太阳病脉证并治第六》）

（4）妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七八日（既往症），热除而脉迟身凉，胸胁下满，如结胸状，谵语者（现在症），此为热入血室也……（《辨太阳病脉证并治第七》）

（5）伤寒若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴（主诉），舌上干燥（他觉的）而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。（《辨太阳病脉证并治第七》）

（6）诸亡血、虚家，不可与服瓜蒂散。（《辨太阳病脉证并治第七》）

（7）病胁下素有痞，连在脐边（既往症），痛引少腹，入阴筋者（现在症），此名脏结，死。（《辨太阳病脉证并治第七》）

上面所举的（1）是注重病人平日的 “嗜好”，而且发现酒客不喜甜食的事实；第（2）　和　（6）　中所谓 “淋家”“疮家”“衄家”“汗家”　以及“诸亡血、虚家”等说法，不一定完全是 “现在症”，有些可能是 “既往症”；第（3）的病人 “旧微溏”，是专指 “既往症”本有消化系疾患之谓，第　（4）　（7）　都是“既往”　和 “现在症”　并举，第（5）　是在 “主诉”　以外，尤重视他觉的 “舌诊”。沈亮辰说：“舌燥且干，谓视之无液也。然则温病之视审舌苔，以察津液，仲师已逗其端倪矣。”所以后世重 “舌苔”何尝不发源于仲景呢！足见仲景的诊断非常精密，而记录（病历）的朴实详明，更足令人惊异。

关于 “他觉的”症状，仲景原极重视，如① “未持脉时，病人叉手自冒心，师因教试令咳，而不咳者，此必两耳聋也。”　（《辨太阳病脉证并治第六》）② “心下痞、按之濡。”　（《辨太阳病脉证并治第七》）③ “少阴病恶寒而蜷”（《辨少阴病脉证并治第十一》）④ “病者手足厥冷，言我不结胸，少腹满，按之痛者。”　（《辨厥阴病脉证并治第十二》）这里的 “叉手自冒心”“心下痞，按之濡”“恶寒而蜷”，都是配合 “他觉的”诊断而观察的，尤其在病人自言 “我不结胸”，而 “少腹满，按之痛”，则不 “按”大概是不痛的，更证明仲景随时留意 “腹诊”的他觉症状之有无，并不全凭 “主诉”来决定，这正是仲景的伟大处，和一般医家草率从事者大有不同。

此外，在现在医学上所重视的热型、神经症状、胃肠症状、心力衰弱，以及 “病程”“治疗过程”等，在仲景也一无遗漏，而且很精密地加以分析。我们试看后世医家的医案，每多浮词，不一定能有仲景书中这样朴素而切于实际的记载，足见我的推崇仲景，决不是因个人的偏嗜而过分夸张了他的功绩。我们要发掘中国医学合理的核心，就不能不正确地去认识历史文献。

关于仲景治法的提纲，一般人只把它分成汗、吐、下、和四法，其实照王叔和的归纳，是分成汗、吐、下、温、针灸、水、火等八法的（见 《脉经》）。当然我们不能说这一归纳完全合于仲景的愿望，但王氏对仲景的了解自比一般人为深切，这是可以肯定的。宋代林亿等说：“仲景于今八百余年，惟王叔和能学之。”这句话可谓十分中肯，我们不应再有怀疑。

在仲景以后，唐代王焘著 《外台秘要》，引用 《近效方》：疗阴黄汗染衣涕唾黄者方，也有类似 “病历”性质的记载；如 “每夜小便里浸少许帛，各书记日，色渐退白，则差”。

【按】《外台》黄疸门前几方，也有每夜小便中浸白帛片取色退为验的话，但没有 “各书记日”的话，所以我就把这一方为例。《必效方》是唐代孙思邈弟子孟诜做的，他的年纪很大，到武后时还活着。但 《外台》此方后说：“《备急》、《肘后》、张文仲、深师同。”《备急方》著作人无可考，《肘后方》是东晋葛洪做的，深师是南北朝的宋齐间人，张文仲也是唐武后时的人，可知这种病历表的应用，早在晋宋时，到唐代仍沿用不辍。

我现在再举两个具体的病历记在下面，其一就是16世纪初叶的事，那就是明嘉靖时的韩慈所撰的 《韩氏医通》，他有六法兼施说：

“六法兼施：式云，某处有某人，某年、月、日，填医案一宗：”

望形色：“形”瘦、肥、中、胖、瘠、长、短、魁、身少。

“色”赤、黑、黄、青、白、丰、润、枯、槁。

闻音声：“声”浊、清、平、高、长、洪、散、低、短、细、喑。

问情状：何处苦楚？何因而致？何日为始？昼夜孰甚？

寒热孰多？喜恶何物？曾服何药？曾经何地？

切脉理：“左部”寸：浮本位 中取 沉候

关：浮取　　中候　　沉本位

尺：浮候　　中取　　沉本位

“右部”寸：浮本位　　中候　　沉取

关：浮取　　中本位　　沉候

尺：浮应上焦　中应右关　沉应肝肾

论病源：某人素禀孰盛？某病今在何处？标本孰居？毕竟何如？服药宜如何将息？疾病沉疴痼，今在何际？

治方术：主治用何法？先后用何方？

六法者，望、闻、问、切、论原、治法也。凡治一病，用此式一纸为案，首填某地、某时，审风土与时令也。望之闻之，不惜详问之，察其外也。然后切脉、论断、处方，得其真也。各各填注，庶几病者持循待续，不为临敌易将之失，而医之心思既竭，百发百中矣！予既立兼施式，有刑名家过而言曰：“望闻即两造具备，察言观色之时，问而笔之，供词也，切则考鞫亲切，而论治为招判发落矣。”其言虽谑，足以解惑云。

或曰：“六法兼施，得无琐琐乎？”予应之曰：“医药人之司命，为谋弗忠，非仁术矣。病有不治之条，医有刲股之念，诚如是而不救焉，彼虽命尔，吾犹以为未精吾技，而误于人也。若夫轻疾小恙，虽不填案可也。畏其琐而屏弃之，非予志矣！”

韩氏以外，有喻嘉言，他在 《寓意草》中所言，“先议病、后用药”，及与 “门人定议病式”二段文字，对于治疗疾病，在临证上须注意病家的既往症及现在证候，此与现代医学诊察病人的形式，尤近一致。他在 《寓意草》中，开宗明义便说：

“从上古以至今时，一代有一代之医，虽神圣贤，分量不同，然必不能受规矩准绳，以为方圆平直也。故治病必先识病，然后议药。药者所以胜病者也，识病，则千百药中，任举一二种，用之且通神。不识病，则歧多而用眩。凡药皆可伤人，况于性最偏驳者乎？……”（《先议病后用药》）

这是喻氏鉴于时人只注重药性，而忽略病情之弊，乃痛下针砭。所以有“治病必先识病，识病然后用药”的话。至喻氏说 “自古至今，一代有一代的医学”，已向我们提出了医学家应随时代发展而不断地改进，可谓对保守派的当头棒喝！

由于喻氏着重治病必先识病，所以他在诊断方面，极其留意于病历。在他的 《与门人定议病式中》说：“某年，某月，某地，某人。年纪若干？人形肥瘦，长短若何？色之黑白枯润若何？声之清浊长短若何？人之形志苦乐若何？病始何日？初服何药？次后再服何药？某药稍效，某药不效，时下昼夜孰重？寒热孰多？饮食喜恶多寡？二便滑涩有无？脉之三位九候，何候独异？二十四脉中何脉独见，何脉兼见？其症或内伤，或外感，或兼内外，或不内外，依经断为何病？其标本先后何去？汗、吐、下、和、寒、温、补、泻何施？其药宜用七方中何方？十剂中何剂？五气中何气？五味中何味？以何汤名加减和合，其效验定于何期？一一详明，务令纤毫不爽，起众信从。允为医门矜式，不必演文可也。”

喻氏这种定议病式，可能也受着韩氏 “六法兼施”说的影响，无疑地，他的方法已较韩氏进步。他这种对病人作详细的诊断而纪录病历的形式，我敢大胆地说：现在许多医生，诊病也还不及他的详细。我们如能追溯本原，这一病历并非韩、喻诸家的创造，仍是基于仲景的 “辨证”方法发展而来，惟经韩、喻等加以推广运用，故内容尤形完备。可惜喻氏以后竟没有人肯切实实行，再求发展而著书立说的，又大多出于士大夫之手，他们只注重文章的辞藻，不务实际，以致自明末至今三百余年中，对于这种病历记录的价值，反而很少有人注意了。

虽然在今天也许有人要笑韩、喻等的诊断方法是原始的。是的，他们的诊断方法是近于原始的。但原始的东西不一定没有科学内容，针灸就是很好的例子。今天许多新奇的科学，我们追溯上去，几乎没有一件不是由原始的逐步发展而来的。原始的事物只要不虚伪而切实际，那么我们便应该而且可能用科学方法去改进它、利用它。我们现在通过学习，接受了科学的诊断法，对累积经验的祖国遗产，当然不能无条件的扬弃，必须审慎地作批判式的采纳。把合理的部分从玄学中解放出来，予以整理利用，并逐步提高到科学的阶段，俾以充实现代医学的内容，是我们中医同志应尽的责任！

（原载于 《新中医药》1954年4月号）