第五节　影像诊断

单纯通过临床表现和实验室检查，IMH很难与其他主动脉疾病（如主动脉夹层、主动脉溃疡）相鉴别。最近十几年，影像诊断技术的飞速发展使人们对IMH有了更深的认识，借助现有影像检查手段（CT、MRI、食管内超声等）可对IMH做出及时正确的诊断。主动脉壁内血肿影像学诊断标准为主动脉壁新月形或环形增厚>7mm，可伴有内膜钙化内移，但没有夹层内膜片和真假腔。

一、普通X线检查

胸部平片诊断主动脉壁内血肿的特异性不高，不能作为确诊手段，但可作为筛选手段。主要表现为主动脉结或上纵隔的增宽，主动脉壁钙化内移，可出现胸腔积液。上述征象可提示主动脉疾病的存在，尤其对于基层医院，认识上述征象对提高诊断有益。

二、CT检查

主动脉壁内血肿CT平扫通常表现为主动脉壁呈新月形或环形增厚，内膜钙化内移。增强CT早期增厚的管壁无强化，晚期可见轻度延迟强化，内膜钙化内移但无内膜片，主动脉管腔正常或轻度受压，部分合并穿通性溃疡、溃疡样变或血肿内局限性强化灶（图11-8）。主动脉增强CT扫描速度快，空间分辨率高，可进行任意多角度重建，为主动脉壁内血肿首选检查方法。

图11-8　主动脉壁内血肿CT表现

三、MRI

主动脉壁内血肿MRI上的基本征象为主动脉壁间充满血栓或出血致动脉壁增厚，可累及主动脉管壁的全周或部分，通常主动脉管腔正常或轻度受压稍变小，管壁呈“环形”或“新月形”增厚，沿主动脉纵轴延伸。在黑血序列增厚的管壁表现为大致均匀的中等信号；在亮血序列或MRI电影序列壁内血肿信号低于管腔（图11-9）。MRI可基于血红蛋白不同沉降物对血肿信号强度进行评价，如在急性期通过T1加权图像可见氧合血红蛋白呈中低信号强度，亚急性期正铁血红蛋白呈中高信号强度，有助于评价IMH预后。MRI是目前诊断主动脉壁内血肿最可靠的方法。

图11-9　主动脉壁内血肿MRI表现

四、超声

经胸超声心动图（TTE）检查快速、经济、方便、无创伤，且可重复性好。其最大优势为可随时对危重患者进行床旁检查。缺点为检查结果的准确性与操作人员的临床经验有关。对于A型主动脉壁内血肿，可清晰地观察主动脉瓣及冠状动脉的受累情况，易识别心包积液及胸腔积液。但对B型主动脉壁内血肿，经胸超声心动图观察受限。

经食管超声心动图（TEE）检查，与TTE相比，不受胸壁异常、肋间隙、肺气肿及肥胖等因素影响，能清晰地显示主动脉壁内的微细病变。TEE可以观察壁内血肿的厚度及累及范围，心包内是否存在积液等。超声诊断主动脉壁内血肿的特征是主动脉壁局部增厚，壁内无回声区，无夹层内膜片，无与主动脉腔相通的多普勒血流信号。

五、DSA检查

由于没有内膜破口，DSA对IMH的诊断意义不大，但仔细而全面的检查有助于我们排除主动脉溃疡继发的壁内血肿。

IMH是一种潜在的致死性疾病，运用先进的诊疗设备对IMH做出准确而快速的诊断，并且及时采取合适的治疗方案，是患者脱离生命危险和获得良好预后的关键。