第一章 绪 论
国际疼痛学会(International Association for the Study of Pain,IASP)于1994年将神经病理性疼痛(neuropathic pain,NP)定义为 “由神经系统的原发损害或功能障碍所引发或导致的疼痛”。由于定义中的 “功能障碍”在临床实践中容易引起混乱,某些感受伤害性疼痛和精神性疾病常常被不恰当的诊断为NP。因此,2008年神经病理性疼痛特别兴趣小组(NeuPSIG)将NP定义为 “由躯体感觉神经系统损伤或疾病所直接引起的疼痛”。IASP在几经实践和讨论,终于在2011年在官方杂志 《pain》上正式发表了由21家单位署名的NeuPSIG对NP的新定义。中华医学会神经内科学分会和中华医学会疼痛学分会一致同意并推荐IASP 2011年对NP的新定义,并制定了我国的 “神经病理性疼痛诊疗专家共识”。以往对于neuropathic pain中文译名有神经源性疼痛、神经性疼痛、神经病性疼痛等,为了确切反映以上定义并兼顾中文的语言习惯,在“共识”中,建议规范neuropathic pain的翻译为“神经病理性疼痛”。
与IASP 1994年的NP定义相比,新定义有两点重要的变化:①用 “损伤”或 “疾病”取代了 “功能障碍”,可避免与感受伤害性系统的正常神经可塑性改变相混淆。新定义在这方面的改动反映了NP的病理生理基础是异常的躯体感觉信息处理。②用 “躯体感觉神经系统”取代了 “神经系统”,使其定位更加明确。新定义在这方面的改动不仅有利于研究NP的病理生理机制,也将有助于研究NP的流行病学以及探索某些特定的治疗方法。但同时,新定义的改动也带来一些质疑,如单纯的感觉神经损伤是否会引起NP,临床上采用选择性脊神经后根切断术,切断的是单纯的感觉神经根,但采用该术式治疗的脑瘫患者几乎不出现NP。按照新定义,复杂性区域疼痛综合征Ⅰ型(CRPSⅠ type)和纤维肌痛综合征被排除在NP之外,在临床上有可能将此类患者误诊为躯体化障碍的风险。但是,因为CRPSⅠ型可出现NP特征的临床表现,因此有学者建议将其视为特殊性或复杂性NP的一种。
NP的产生原因有很多,包括物理、化学损伤到代谢性复合性神经病变。尽管患者的临床症状相似,但其病因却各不相同。外伤、代谢紊乱、感染、中毒、血管病变、营养障碍、肿瘤、神经压迫、免疫与遗传等多种病因均会导致神经损伤,从而导致NP。NP的常见病因如表1-1所示。
NP经典的分类方法是基于病因或病变的部位。不管病因和病变的部位如何,许多NP的患者的临床表现的主要特征为:①自发性疼痛;②痛觉过敏;③痛觉超敏或触诱发痛;④疼痛出现于感觉神经损伤的区域。NP根据病因可作出诊断,如糖尿病性周围神经病、带状疱疹后神经痛、脊髓损伤后疼痛、臂丛神经撕脱伤后疼痛。根据感觉神经损伤的部位,可分为中枢性NP、周围性NP和混合性NP。NP常见类型如表1-2所示。
NP的发病机制复杂,包括解剖结构改变和功能受损,常由多种机制所致。这些机制包括:外周敏化、中枢敏化、下行抑制系统的失能、脊髓胶质细胞的活化和离子通道的改变等。可能涉及的病理变化包括:神经损伤、神经源性炎症、末梢神经兴奋性异常、交感神经系统异常和神经可塑性的变化。①外周敏化和中枢敏化:外周敏化是指伤害感受性神经元对传入信号的敏感性增加,外周神经损伤后,受损的细胞和炎症细胞会释放出化学物质,如去甲肾上腺素、缓激肽、组胺、前列腺素、钾离子、5-羟色胺及神经肽等,这些细胞介质可使伤害感受器发生敏化,放大其传入的神经信号。中枢敏化是指脊髓及脊髓以上痛觉相关的神经元兴奋性异常升高或者突触传递增强,包括神经元自发性放电活动增多、感受域扩大、对外界刺激阈值降低等病理改变,从而放大对疼痛信号的传递。中枢敏化是NP的重要发病机制,NP的维持主要在于中枢敏化。②离子通道的异常改变:多种离子通道的异常参与了NP的发生,包括钙离子通道、钠离子通道、氯离子通道和钾离子通道。目前研究表明,脊髓后角钙离子通道的异常开放,钙离子内流增加,导致兴奋性神经递质释放增加,神经元过度兴奋,从而产生痛觉过敏和痛觉超敏或触诱发痛。
NP的发生率较高,NeuPSIG认为NP的患病率约为3.3%～8.2%。最新的一项研究资料显示,NP的患病率为0.9%～17.9%。另一项来自欧洲的研究资料显示,一般人群的NP患病率高达8.0%。以此数据推算,我国目前约有NP患者1亿左右。普通人群的NP发病率为8.2人/1000人年数,这是唯一一项涉及NP发病率的研究。其中,带状疱疹后神经痛和糖尿病性周围神经病是最常见的两种神经病理性疼痛类型,其他的还包括三叉神经痛、坐骨神经痛等。带状疱疹后神经痛的发病率为3.9～42/10万人/年;三叉神经痛的发病率为12.6～28.9/10万人/年;糖尿病性周围神经病的发病率为15.3～72.3/10万人/年。尽管目前国内尚无针对NP患者生存质量的系统性研究数据,但NP对患者生活质量的影响是显而易见的。长期慢性疼痛的折磨,不仅会影响患者的睡眠、工作和生活能力,还会增加抑郁、焦虑等情感障碍的发病率。有研究表明,带状疱疹后神经痛患者的生活质量得分约为正常人群的1/2;65%的糖尿病性周围神经病患者因疼痛丧失工作。
NP的诊断主要依靠详细的病史(包括发病诱因、疼痛部位、性质、诱发和减轻因素)以及全面细致的体格检查,特别是感觉神经系统的检查和必要的辅助检查,有时候还要依据患者对于药物治疗的反应。NeuPSIG除了修订NP的新定义外,Treede于2008年又提出了一个新颖的NP分级诊断方法,见表1-3。
对于疑似NP的患者,神经系统检查应包括对感觉、运动和自主神经功能进行详细的检查,其中感觉神经功能的评估十分重要,建议最好要量化分析。可使用ID Pain患者自评诊断量表进行NP的筛查,DN4量表和LANSS量表来鉴别NP和伤害感受性疼痛。由于NP常伴有焦虑、抑郁及睡眠、社会功能、生活质量的损害,应选择相应的量表来评价,如SF-36、Nottingham健康状况(NHP)或生活质量(QOL)指数等进行检查。对于NP患者疼痛的强度可以用视觉模拟评分(VAS)或数字分级评分(NRS)来衡量,也可应用McGill疼痛问卷(MPQ)或简式McGill疼痛问卷(SF-MPQ)来评价。
神经电生理检查对于NP的诊断尤为重要。神经传导速度和体感诱发电位等常规电生理检查对证实、定位和量化中枢及周围感觉神经系统损害方面很有帮助。电刺激三叉神经反射(瞬目反射和咬肌抑制反射)有助于鉴别原发性三叉神经痛和继发性三叉神经痛。激光诱发电位(LEP)检查特别是延迟的LEP能较可靠的评估周围神经病、原发性和继发性三叉神经痛、脊髓空洞症、多发性硬化症、脑梗死等疾病中伤害性感觉神经系统的损伤。正电子发射断层扫描技术(PET)和功能磁共振(fMRI)对NP中枢疼痛的了解具有一定的意义。
NP的治疗现状不尽人意,约一半左右的NP患者不能充分缓解疼痛,这可能与我们对NP的机制认识不足有关。NP的治疗原则为:①早期干预,积极对因治疗;②有效缓解疼痛及伴随症状,促进神经修复;③酌情配合康复、心理及物理等综合治疗;④恢复机体功能,降低复发率,提高生活质量。治疗上一般首选药物治疗,适时进行微创治疗或神经调控治疗。2010年IASP和欧洲神经病学会联盟(European Federation of Neurological Societies,EFNS)最新版指南推荐治疗NP的一线药物包括钙离子通道调节剂(如普瑞巴林、加巴喷丁)、三环类抗抑郁药和5-羟色胺、去甲肾上腺素再摄取抑制剂。此外,局部利多卡因可作为带状疱疹后神经痛的一线治疗用药,卡马西平可作为三叉神经痛的一线用药。二线药物包括阿片类镇痛药和曲马多、其他可选择的药物包括抗癫痫药(如拉莫三嗪、托吡酯)、NMDA受体拮抗剂及局部辣椒碱等。神经调控治疗主要有经皮神经电刺激、周围神经电刺激、脊髓电刺激、运动皮层刺激、脑深部电刺激、经颅磁刺激和鞘内药物输注技术。微创治疗的目的主要是去除原发病因和神经损伤的原因、增加神经血流、促进神经修复。主要包括神经阻滞、标准射频治疗和脉冲射频治疗等技术。微创治疗本质上也是对患者的一种新的创伤,所以需权衡其对患者的利弊而为。现代疼痛的微创治疗原则是首先明确NP的原发病因和神经损伤的原因,针对性进行微创治疗,努力促进神经的修复过程,尽量避免神经毁损治疗。NP的治疗目前仍是全球性的医学难题。今后,对于NP发病机制的研究还需要逐步深入,对NP患者选择能明显改善生活质量和减轻疼痛的个体化治疗方案显得尤为重要。不仅要解决患者的疼痛问题,更要关注疼痛所伴随的焦虑和抑郁等情感障碍的变化,改善患者的生活质量,以及减少治疗过程中的各种并发症。
(陈富勇)