第三节　中国基层社区糖尿病患者管理问题与对策

糖尿病防治是一项全社会的工程，需要政府的支持、医务人员的努力和群众的配合，因此，防治糖尿病仍将会是社区慢性病防治中长期而艰巨的任务。2009年 《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中提出：到2020年实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，并将促进基本公共卫生服务逐步均等化作为深化医疗卫生体制改革的重点工作，启动实施了国家基本公共卫生服务项目，免费为城乡居民提供基本公共卫生服务，立足于解决我国当前面临的主要公共卫生问题和转变基层医疗卫生机构的运行机制，推动机构的可持续发展。基本公共卫生服务项目遵循 “保基本、强基层、建机制”的基本原则，是公共卫生领域一项新的、长期、基础性的工作。

一、基层糖尿病管理的主要问题

原卫生部下发的 《国家基本公共卫生规范》（2009、2011版），根据基层卫生服务机构的特点，制定了糖尿病筛查或糖尿病患者随访的工作流程，要求基层医生按照规范和工作流程来开展工作。基本公共卫生服务项目实施以来，对基层医疗机构医务人员的服务能力提出了越来越高的要求，通过大力开展人员培训，尽快提高基层医疗机构医务人员对糖尿病为主要病种的慢性疾病诊治能力，成为当前项目规范开展的重要内容。目前我国基层卫生机构在糖尿病患者健康管理工作虽然取得了一定成绩，但是还存在一些问题与不足。主要问题包括：

糖尿病患者文化水平较低、糖尿病知识普及度低、自我保健意识差、空巢老人普遍、经济条件差等因素，严重制约了糖尿病患者的治疗效果与康复，管理效果有待于提高。

基层医疗队伍与实际要求相比仍显不足，基层医生医疗水平和技能较差，呈现年龄偏大，学历、职称偏低等结构不合理现象，不能满足患者需要。部分全科医师的观念尚未完全转变，工作中仍存在重治疗轻预防的情况。

有些居民对全科医生不信任，看病模式是看大病在大医院，治疗在大医院，康复也在大医院，这样的传统观念，让全科医师感到了业务的荒废，感到所学的知识无用武之地；另一方面中心医院未能充分发挥专业诊疗优势对基层进行技术指导。各级医疗机构受到经济利益驱使，导致转到上级医院的多，而转回社区的病人很少，很多基层医疗机构没有与对口的上级医院签订协议，转诊患者的信息很难获得。

基层医疗机构患者健康管理系统与综合医院的信息系统不能互联互通，不能及时获得患者的就诊信息，存在发现新患者困难和随访信息不全面的问题。

公共卫生机构在糖尿病患者管理工作中承担技术指导、项目管理工作，但是由于目前管理模式和体系不完善，公共卫生机构对参与基层糖尿病防控工作的积极性不高，对项目的技术指导和考核管理不到位。

二、做好基层糖尿病患者管理的主要对策

为了进一步做好糖尿病患者的健康管理工作和提高管理效果，让更多的患者受益，真正改善城乡居民的健康，基本公共卫生服务的实施过程中应该将全科医生作为基层医疗服务的主体，并把提高城乡居民对健康服务的感受度作为工作目标，各地积极探索建立紧约型的医院—社区一体化管理模式，不断完善基层医疗考核机制以及工作评价体系，使基层医务人员有热情、有动力去完成医疗服务，主要对策包括：

充分利用社区卫生服务的地利、人和、价格实惠等优势，不断增强了社区卫生服务的生命力和竞争力。社区医护人员积极为居民提供个性化的、连续的健康管理，并辐射到患者家人和周围的人群，通过对糖尿病的健康管理，可以与大医院的医疗服务形成互补，通过签约等形式让上级医院的专科医生轮流到社区医院坐诊，实现全科医师与专业医师的知识交流。政府也可参与制定一些优惠政策，例如社区药房实行药品零差价，使居民在社区看病能感到实实在在的实惠和放心，有利于形成社区卫生服务的特色。

慢性病健康管理涉及的内容较广泛，包括健康信息监测、健康档案建立、健康风险评估、健康教育干预等，社区卫生服务只有将预防、保健、健康教育和慢性病防治与管理结合到一起，才能改变目前社区以 “医疗”为主要内容的现状。同时要定期不间断地进行全科医师的再培训，使全科医师尽快地完成角色转换，使 “六位一体”的社区卫生服务工作尽快完善。

医疗保险是指导患者治疗取向的指挥棒，应根据现有医疗保险中存在的问题进行研究，进一步完善医疗保险对慢性病的保障作用。

（1）增加糖尿病患者门诊报销比例及报销额度，降低门诊报销起付标准。建议将全部糖尿病纳入门诊慢性病报销范围。新型农村合作医疗与城镇职工基本医疗保险均需提高糖尿病患者的报销比例。探索针对不同收入患者制定不同的报销比例，提高低收入人群报销比例，如提高农村 “五保户”及 “低保人群”糖尿病常规用药的报销比例。

（2）探索糖尿病等慢性病单病种医疗保险制度。相关部门应当提供慢性病专项资金支持，实施糖尿病单病种医疗费用保险制度，卫生行政管理机构加强监管力度，保证专款专用，使慢性病患者切实受益。

（3）逐步扩大医保报销药物目录。将治疗糖尿病的基本药品纳入社区报销范围，报销标准提高，以利于提高高血压和糖尿病患者治疗依从性。

（4）增加医疗保险定点医疗机构，简化报销程序。应尽快落实糖尿病等常见慢性病在社区及村卫生室的医保报销政策。

针对目前规范化管理人数的增加，可以采用健康管理信息平台实现随访数据电子化。同时为进一步提高信息化程度，慢性病患者健康管理系统应与综合医院的系统进行有效对接，如考虑采用一卡通的形式，确保基层医疗机构能够及时获取糖尿病患者信息，提高患者发现率和管理率。有条件的地区可以探讨无纸化随访，利用网络系统、电视或手机协助管理糖尿病患者，通过这些媒介将用药信息告知患者加强慢性病监测管理工作，使社区医生与慢性病患者形成互动，从而避免社区医生无法掌握新检出或漏管的慢性病患者信息。

增加社区健康管理专业人员编制和数量，提高社区慢性病管理人员待遇。慢性病管理医务人员的编制应当根据辖区人口密度确定。有条件的社区建立全科医生、公卫医生和护士服务团队负责糖尿病及其他慢性病管理和健康教育，提高服务水平。不断提高基层医生待遇，保证基层医生队伍稳定，要建立科学的绩效考核制度，把基层医务人员工资与工作量挂钩，与患者的管理效果挂钩。卫生部门和财政部门联合建立统一的收入和支出两条线，社区卫生服务中心在坚持公共和公益的基础上运行不足的部分，政府要及时补偿到位。

结合基层医疗卫生机构综合改革和全科医生制度建设，加快推进家庭医生签约服务。通过转变基层医疗卫生服务模式，实行家庭医生签约服务，签约服务原则上应当采取团队服务形式，家庭医生团队主要由家庭医生、社区护士、公共卫生医师等组成，要明确家庭医生为签约服务第一责任人，家庭医生负责团队成员的任务分配和管理。基层医疗卫生机构要明确家庭医生团队的工作任务、工作流程、制度规范及成员职责分工，并定期开展绩效考核，辖区内有业务指导能力的综合医院应提供技术支持。

综上所述，社区在糖尿病管理中的确存在一些不足，但随着分级诊疗政策的逐步落地，社区必将承担着慢性病管理的重任，社区卫生服务机构需要树立 “管得了、接得住”的信念，通过科学培训提升管理能力，依据自身优势提高服务质量，增强对患者的吸引力，逐步获得患者的信任，最终实现慢性病下沉社区的医改新思路。