第四节　案例分享

江苏省糖尿病社区综合管理实践的思路及初步结果

2009年医改实施以来，我国已将糖尿病患者健康管理服务纳入国家基本公共卫生服务项目中，截至2016年，人均基本公共卫生服务经费补助标准逐步由每年15元提高至45元。各地工作管理模式主要是卫生行政部门组织绩效考核，公共卫生机构提供业务指导，基层医疗卫生机构提供糖尿病患者社区规范化管理服务。但是在工作实施过程中发现目前的管理模式存在许多问题，包括综合医院没有发挥专业技术优势，缺乏对基层医生专业技术指导，基层卫生人员数量不足、素质不高、配置不合理，糖尿病患者管理依从性差等，导致患者健康管理率、控制率均不能令人满意。因此需要建立一种符合中国国情的新型糖尿病管理模式，以促进综合医院的医疗资源能够与基层社区共享，提高糖尿病患者的就诊率、管理率和控制率，提高基层医务人员的糖尿病诊治水平。

为认真落实医改2016年重点工作任务，配合分级诊疗制度的建设，不断提升基层糖尿病管理服务能力，江苏省疾控中心和江苏省老年医院联合开展 “‘疾控中心—医院—基层社区’区域性一体化糖尿病综合管理项目”，项目的主要内容如下。

一、项目目标

在当地卫生行政部门、各级疾控中心的组织协调下，综合中心医院加强技术指导和专项培训，建立区域性医院-基层医疗机构转诊平台，形成综合医院专家和基层医疗机构的签约制，提高基层全科医生及护士的服务质量和医疗水平，使糖尿病患者沉到社区，就近诊治。

提高公众的糖尿病防治意识，通过生活方式干预降低糖尿病的发病率；推广社区 “5+1”糖尿病分阶段达标管理和糖尿病患者自我管理实用技术，并利用现有的信息化管理平台，完善 “疾控中心-医院-基层社区”一体化慢性病管理模式和对慢性疾病管理的考评机制，探索以管理效果和群众满意度作为考评主要依据，同时推进慢性疾病相关费用的分配改革。

二、项目地点

江苏省位于中国东部，有13个地级市，其中省会为南京。江苏省约有常住人口7865万，其中城市人口4767.6万，占60.6%；65岁人口占10.89%。本项目在江苏省苏南、苏中和苏北各一个城市，一个农村县区开展，覆盖6个城市社区卫生服务中心和6个乡镇卫生院，覆盖居民70万。

三、项目内容

依托糖尿病分阶段达标管理平台对糖尿病患者进行 “5+1”糖尿病分阶段达标管理。“5”即糖尿病管理5个目标：糖化血红蛋白<7%；血压<140/80mmHg；低密度脂蛋白<2.6mmol/L；远离烟草；适用者使用阿司匹林。“1”即为每年度糖尿病并发症筛查。“5+1”使管理目标简化，医生和患者更容易关注那些已知可以减少与糖尿病相关的心血管风险的行为与指标，增加临床的可操作性，见表1-1。

开展项目的社区卫生服务中心和乡镇卫生院的公卫医生或护士依据平台信息系统，选择已确诊的、没有认知障碍和能够配合随访管理的2型糖尿病患者至少200人进行管理。糖尿病患者糖化血红蛋白值是否达标将患者分成调整阶段（>7%）和维持阶段（<7%）。维持期的患者每3个月随访一次，3个月后再次评估；调整期的患者需要医生确定管理目标，调整治疗方案，追加随访次数（根据患者具体血糖水平及用药情况医生自主决定），3个月后亦再次评估。无论是维持期或调整期的患者每年均需要进行一次主要并发症评估，包括心电图检查、眼底检查、糖尿病足病筛查及尿微量白蛋白排泄率检查（反应早期肾脏病变的标志）。HbA1c>9%的患者进行转诊。

“糖尿病分阶段达标管理平台（www.chinasdtm.com）”是源于国际糖尿病中心的糖尿病分阶段管理的理念，结合本地区的医疗实践和社会状况，对具体实施操作流程进行本土化改良所建立的新模式。此平台的建立由江苏省老年医院发起，整合了疾控中心-中心医院-社区医院不同层面的医疗信息、患者信息，实现糖尿病患者病房、门诊一体化管理。疾控中心专业人员、医护人员和糖尿病患者通过不同端口登录该管理平台，获取患者就诊和管理信息，线上互动讨论、追踪监测，并进行管理效果评价和质量控制。

根据基层的实际情况和基层医护人员的需求，江苏省老年医院制定了理论培训和临床实践内容。

在开展项目的市各举办1场社区医生培训班，为期2天，每场培训至少100名社区医生和疾控中心慢性病防控人员。培训主要内容重点在糖尿病的基本概念、治疗方法、预防措施，关键教给基层医生糖尿病管理的工作目标，如何实现目标，如何用网络平台管理患者。

开展项目的每个县（区）选派6名负责糖尿病管理的基层医疗机构医护人员，1名当地中心医院内分泌科的医护人员，1名疾控中心的慢性病防控人员到综合医院临床见习3周。见习期间，学员复习糖尿病的基本知识，学习如何随访患者、并发症筛查技术、按照个体化的达标目标调整治疗方案和识别急性并发症等内容，并进行 “5+1”糖尿病分阶段达标管理平台的操作实践。

参与理论培训和临床见习的基层医护人员对入选项目的糖尿病患者采用 “5+1”的工作模式进行管理，加强与中心医院沟通和联系，解决管理中存在的问题，在实践中提高糖尿病管理水平和质量。

在开展项目的社区卫生服务中心（或乡镇卫生院），社区医护人员通过高危人群调查问卷对18岁以上社区居民进行糖尿病高危人群初筛，每个社区卫生服务中心（或乡镇卫生院）至少筛查出800名糖尿病高危人群。对筛查出的糖尿病高危人群会在社区医院进行免费的2小时75g口服糖耐量测试。根据世界卫生组织2009年推荐糖尿病诊断标准，发现糖代谢异常者（空腹血糖受损和糖耐量异常）和糖尿病患者。对正常糖代谢的高危人群，采取定期随访，糖尿病教育，每三年筛查一次。对于糖代谢异常者，排除导致糖代谢异常的原因，进行糖尿病以及健康教育，每年筛查一次。对于75g葡萄糖耐量试验能够确诊为糖尿病的患者，进行糖尿病教育，纳入到规范化管理中，按照 “5+1”的要求进行管理。

在每个项目县（区）组建5个糖尿病患者自我管理小组，建议每个小组12～15人，设2名组长，分别由1名社区医护人员和糖尿病患者担任，每1～2周开展1次小组活动，共开展8次，每次活动时间约为1.0～1.5小时，活动形式包括学习知识和技能，交流疾病管理经验，制定行动计划等，具体活动内容及组织参与者见表1-2。

每个社区卫生服务中心（乡镇卫生院）建立1个糖尿病健康小屋。糖尿病患者的定期随访、并发症筛查及进行患者教育在社区卫生服务中心或乡镇卫生院的糖尿病小屋开展。

主要包括场地（15m²左右）、电脑及外网、外线电话、打印机、体重身高仪、卷尺、患者教育食物模型、低血糖急救箱、足病筛查箱、示教材料（胰岛素笔、血糖仪等）、宣传材料、文件柜等。

每个参与项目的社区卫生服务中心至少配备1名护士负责患者日常随访管理，1名医生负责调整期患者治疗方案的调整。

小屋的主要功能是糖尿病患者的定期随访、并发症筛查、高危人群筛查及进行患者教育。

中心医院与社区实施签约制服务，各项目县（市、区）组建由中心医院和社区内分泌专科副高以上职称的医生及糖尿病专科护士组成的社区糖尿病防治专家库，并与各基层医疗机构签订协议，具体内容包括双方职责、中心医院对基层服务频次、服务时间、培训次数、转诊绿色通道、学术支持等。

四、组织架构和工作职责

各级卫生行政部门、疾控中心、综合医院和基层社区在糖尿病综合防控中承担不同的工作职责，具体见图1-1。

整体协调及监管项目的实施，并制定配套的相关慢性病政策及给予相应的资金支持；主持管理效果年度考核，对社区的工作进度给予指令；定期组织项目推进会。

项目具体实施的组织管理；组织开展技术培训及政策培训；提供患者自我管理小组活动模式；对项目过程进行管理质量控制，并主持管理效果年度考核。

提供技术支持，负责对疾控中心及中心医院人员的理论及操作培训；提供 “5+1”分阶段糖尿病管理模式，提供使用糖尿病管理网络平台及网络的日常维护与更新；选送医护人员组成社区糖尿病防治专家库，并参与管理效果年度考核。

项目在具体社区实施的组织协调，负责对区疾控中心医务人员的培训、管理质量控制和督查（包括管理过程规范化、质量控制、数据真实性查验审核）。

在医院层面开展 “5+1”糖尿病管理工作、指导社区中心开展具体管理工作、糖尿病诊疗方案支持及危重、疑难病例会诊/转诊、参与社区医护人员培训、选送医护人员组成社区糖尿病防治专家库、协助CDC开展管理质量临床督查。

建立社区 “糖尿病小屋”，负责社区糖尿病高危人群的筛查和随访，按照 “5+1”分阶段糖尿病达标管理目标及流程进行患者管理和自我管理小组活动的具体实施。负责糖尿病患者并发症的筛查与随访，识别需要转诊的目标人群并向上级医院转诊。积极配合各级质量控制及管理效果年度考核工作、最大可能的将糖尿病患者集中在社区并管理起来，提高患者的满意度。

提供技术支持和政策咨询，协助省疾控中心和省老年医院编制培训教材，准备培训所用物品；协助各级疾控中心培训专家的沟通与协调。提供项目经费支持和项目实施所需的仪器设备支持。

五、评价指标

1.项目市培训社区卫生服务中心数、医护人员数和疾控人员数、培训场次。

2.项目县（市、区）“5+1”糖尿病分阶段达标管理人数、自我管理小组数、筛查人数。

3.培训、自我管理小组活动、筛查等项目工作签到表或登记表，活动照片。

4.项目实施方案、总结，媒体宣传报道。

1.培训合格率=接受培训的医务人员中考核合格人数/接受培训医务人员总人数×100%。

2.糖尿病患者管理效果评价，包括知识、态度、行为变化情况；血糖控制情况；并发症发生情况。

3.患者对卫生服务满意度。

六、初步结果

从2015年10月至2016年6月，糖尿病分阶段管理平台共注册登记2477名糖尿病患者，其中56.3%（1395人）处于维持阶段（HbA1c<7%），43.7%（1082人）处于调整阶段。维持阶段的病人中，共随访2165人次；调整阶段的病人共随访4144人次。并发症筛查结果显示，早期糖尿病视网膜病变、糖尿病合并慢性肾脏病变及下肢血管病变的患病率分别为6.7%、38.3%和13.4%。

管理前患者糖化血红蛋白、血压及血脂的检测/监测率分别为5.3%、66.8%及35.1%，管理后分别上升至87.8%、99.1%及73.1%（P均<0.05）。管理前患者糖化血红蛋白（<7.0%）、空腹血糖（<7.0mmol/L）、血压（<140/80mmHg）及血脂（LDL-C<2.6mmol/L）的达标率分别为43.7%、31.2%、25.6%及28.1%，管理后末次随访时分别提高至49.8%、47.2%、32.4%及31.6%（P均<0.05）。

在项目市举办了3场糖尿病理论知识培训班，共计270名基层医护人员和慢性防控人员参加了培训，其中盐城市94人，镇江市90人，南京市86人。糖尿病理论知识平均得分培训后较培训前有明显的提高。共计41名基层医疗人员和6名当地疾控中心慢性病管理人员到省中心医院进行为期3周的临床见习，通过对每人20个具体案例的管理（包含个别指导、面对面访视、电话访视、足病筛查、饮食运动案例汇报及活动策划等），在实践中学习 “5+1”管理平台的使用。

在项目开展地区共建立了12个糖尿病小屋，每个小屋均配备了电脑及外网、外线电话、打印机、体重身高仪、卷尺、患者教育食物模型、低血糖急救箱、足病筛查箱、示教材料（胰岛素笔、血糖仪等）、宣传材料、文件柜等，为基层医护人员开展糖尿病患者日常随访管理、并发症筛查、高危人群筛查及进行患者教育提供了场地和设备。

截至2016年6月，本项目在12个社区共筛查出糖尿病高危人群共9857人，其中男性3812人，女性6045人；城市4865人，农村4865人；有1个危险因素的1117人，有2～3个危险因素的5831人，有4个及以上危险因素的2909人。所有筛查出的糖尿病高危人群均进行了空腹血糖和糖耐量试验，新诊断糖尿病患者 1178人（12.0%），发现空腹血糖受损722人（7.3%），糖耐量异常1371人（13.9%）。

对于糖尿病高危人群，通过发放糖尿病宣传手册，电视，广播等多媒体的宣传，普及糖尿病的预防知识。同时，在社区开展62场宣传活动，邀请社区居民参与讲座和互动活动，介绍糖尿病的危险因素，健康生活方式的主要内容包括饮食，身体活动等。本项目共组建了30个糖尿病自我管理小组，每个小组均完成了8次小组活动学习，共有410名糖尿病患者参加了小组活动，在小组活动前后采用了SF-12量表进行糖尿病患者生存质量评估，采用美国斯坦福大学病人教育研究中心研制的自我效能量表进行糖尿病患者自我效能评估。活动前，410名糖尿病患者生理健康评分平均为（44.37±8.03）分，心理健康评分为（39.46±6.09）分，自我效能评分平均为5.17±1.65分；活动后344名糖尿病患者生理健康评分平均为（45.77±7.33）分，心理健康评分为（40.26±5.82）分，自我效能评分平均为（6.24±1.34）分。活动后糖尿病患者的生理评分和自我效能评分均显著高于活动前（P<0.05），而其心理健康评分和活动前相比差异无统计学意义。分类比较结果显示，男性患者和农村患者活动后的自我效能评分显著高于活动前（P<0.05），而女性患者活动后的心理健康评分和自我效能评分均显著高于活动前（P<0.05）；城市糖尿病患者活动后的各项评分均显著高于活动前（P<0.05）。