第三章　2型糖尿病并发症及合并症的筛查与处理

第一节　低血糖的发现和处理

低血糖是糖尿病的急性并发症之一，对糖尿病患者危害较大，甚至可以致残致死。10年前，糖尿病治疗的目标是以血糖达标作为原则，当VADT、ADVANC等国际重要的研究问世后，发现强化控糖组的心血管事件的死亡率高于非强化组，因此提出对于糖尿病患者应该控糖目标个体化，同时提出达标治疗的原则是临床上不出现低血糖，且血糖控制尽可能正常化。这就给临床医生提出了一个挑战，即如何使患者既血糖达标，又不出现低血糖。在本书阐述这个问题之前，首先要知道低血糖如何去发现，如何处理。

一、低血糖的定义、危险因素和原因：

血浆血糖低于70mg/dl（3.9mmol/L），伴有或不伴有低血糖的症状。一般来说血糖控制目标越严格，低血糖越常见。因此对于某些患者来说，低血糖已经成为达到血糖控制目标的主要障碍之一。1型糖尿病患者以及2型糖尿病B细胞功能衰竭者，血糖波动大，低血糖也较常见。一般而言，2型糖尿病患者的低血糖发生频率低于1型糖尿病患者，但是病程较长或应用胰岛素治疗的2型糖尿病患者低血糖的发生率有所增加。

包括以下原因：

（1）以前有过严重的低血糖和（或）低血糖昏迷病史。

（2）血糖控制严格，HbA1c值接近控制目标。

（3）2型糖尿病病程较长。

（4）采用胰岛素或促胰岛素分泌剂治疗，剂量过大。如果患者只服用胰岛素增敏剂（二甲双胍或噻唑烷二酮类药物），则很少发生低血糖。

（5）进食过少（误餐或延迟进餐，或未摄取足够的食物）。

（6）机体消耗葡萄糖增加（运动或体力活动增加）。

（7）胰岛素敏感性增加（使用了胰岛素增敏剂，体重下降或增加运动）。

（8）胰岛素清除率下降（肝肾功能不全所致）。

低血糖可能发生在白天或晚上的任何时间，但最常见于胰岛素作用高峰时。对大多数人来说，凌晨2点到3点之间是血糖最低的时候。因为低血糖引起内分泌和中枢神经系统功能发生许多变化，低血糖症状多种多样，不同患者有不同的表现，对同一个患者来说，每次的低血糖表现也不完全相同。而且随着糖尿病病程的延长，自主神经病变不断发展，低血糖的表现也会随之改变。

由于患者出现了低血糖，机体会发生一系列反调激素的升高，以防血糖过低主要包括以下：

（1）血糖下降后会刺激下丘脑，下丘脑通过交感神经传递信息，肾上腺和交感神经末梢释放肾上腺素和去甲肾上腺素。这些对抗激素的释放可导致机体产生低血糖的症状，同时胰岛β细胞分泌的胰岛素减少。这种对抗调节通常在血糖达到70～72mg/dl（3.9～4.0mmol/L）时即开始发挥作用。因此，低血糖的范围被确定为 70mg/dl（3.9mmol/L）。

（2）肾上腺素和去甲肾上腺素刺激胰腺释放胰高血糖素，胰高血糖素是另一种对抗激素，会引起肝脏糖异生增加。其他生理反应包括机体利用葡萄糖减少（除了脑部组织以外），出汗，血压升高及心率增快。许多1型糖尿病患者的葡萄糖对抗调节受损，胰高血糖素和肾上腺素不能及时有效地反应以对抗低血糖。对2型糖尿病患者而言，在糖尿病早期葡萄糖对抗调节没有受损，低血糖发病率较低。然而，随着2型糖尿病病程的延长，葡萄糖的对抗调节受损，低血糖的发生率接近1型糖尿病患者。

（3）对抗调节激素可因血糖的迅速下降而开始释放，大脑察觉到血糖的迅速下降，并启动保护性反应，释放对抗激素，使机体产生低血糖症状。

（4）大脑缺乏葡萄糖供给时机体出现低血糖神经症状，表现为精神和运动功能紊乱。葡萄糖是大脑的主要能量来源，大脑不能生成或贮存葡萄糖，其需要的葡萄糖来自血液循环。低血糖的早期征兆包括注意力不能集中或处理日常工作有困难。有时可能出现动作协调性差，肢体麻木和头晕等症状。如果未及时治疗，血糖水平会继续下降，出现虚弱、意识混乱、定向障碍、发声含糊及行为异常等症状。如果低血糖较严重且持续较长时间而未得到治疗，会导致意识丧失，抽搐，甚至死亡。低血糖神经症状通常很容易被家人和朋友发现。

主要包括：

出汗、颤抖和无力、心跳加快、嘴唇麻木或刺痛、头痛、视物模糊、眩晕。

思考困难、注意力不能集中、复视、协调能力差、疲乏、精神错乱、易怒。

意识丧失、抽搐。

如果怀疑患者发生低血糖，嘱患者监测血糖，如果患者无法监测血糖，出现低血糖症状时应及时治疗：

（1）如果血糖低于70mg/dl（3.9mmol/L），嘱患者进食含有15g糖类的食物（1份糖类食物）或含糖饮料，治疗低血糖的食物不计入日常饮食。含有15g糖类（1份糖类食物交换份）的食物举例，包括：3到4片葡萄糖片：1/2杯（125ml）果汁或碳酸饮料（非低糖低脂型）；1杯（250ml）牛奶；6～7块糖块；2汤匙干果（20g）；2汤匙蜂蜜、糖浆或果冻（20g）。嘱患者服用含糖食物后等待15～20分钟，观察症状是否缓解，血糖是否上升，然后再次测试血糖。如果血糖仍然低于70mg/dl（3.9mmol/L），再次服用含15克糖类（1份糖类食物交换份）的食物。每隔15到20分钟重复治疗并监测血糖，直到血糖>70mg/dl（3.9mmol/L）。进食后引起的血糖升高的反应较为短暂，建议患者在血糖水平回到正常范围后，再吃些点心。

（2）严重低血糖的治疗：立即拨打急救电话或立即将患者送到附近的医院；患者若能吞咽，可以建议患者喝果汁或碳酸饮料。若患者不能吞咽，在患者嘴里涂一些蜂蜜、果汁或果酱；如患者无意识，不能进食，不愿进食，开始静推葡萄糖或使用胰高糖素治疗。静脉推注50%葡萄糖10～20ml，然后5%或10%的葡萄糖以100ml/h的速度维持直至血糖稳定；每15～30分钟监测 BG直至 BG>100mg/dl（5.6mmol/L）；当 BG>100mg/dl（5.6mmol/L）并且稳定，确定低血糖原因，教育患者进行自我治疗和预防，重新评估治疗并考虑改变治疗方案。

（1）低血糖的患者教育：在每次患者就诊时，应与患者讨论低血糖，回顾低血糖的症状、原因及治疗方法。

（2）建议改用能模拟生理情况下胰岛素分泌的治疗方法：如基础胰岛素（长效）加餐前胰岛素（速效），或改用口服降糖药物。

（3）教会患者如何识别低血糖的症状，以及如何及时给予治疗。

（4）嘱患者定期监测血糖。

（5）嘱患者遵循制定的饮食计划，避免延迟进餐或漏餐。

（6）嘱患者在按计划进行运动前监测血糖，在调整饮食计划或胰岛素剂量后也要监测血糖。

（7）嘱患者随身携带食物或葡萄糖片，以便及时治疗低血糖。

（8）如果饮食、运动计划等安排可能有变化，嘱患者提前做好准备。

（9）如果患者打算饮酒，一定要先进食再饮酒，不可空腹饮酒。因为酒精会削弱患者识别低血糖症状的能力，使肝脏糖异生减少。

（10）确保患者的家人、朋友、同事都了解低血糖的症状和正确治疗低血糖的方法。

无意识性低血糖是患者血糖下降时没有表现出症状。患者可能会在清醒状态突然发生昏迷。如果患者的血糖显著偏低（40～50mg/dl或2.2～2.8mmol/L）而没有任何低血糖的表现，应怀疑患者发生了无意识性低血糖。低血糖反复发作数次后，患者失去了释放肾上腺素和去甲肾上腺素的正常反应。对抗低血糖的胰高血糖素的释放也会减少或延迟（即发生了葡萄糖对抗调节受损）。那些HbA1c值接近控制目标或曾经频繁发生低血糖的患者存在无意识性低血糖的风险。无意识性低血糖的预防治疗方法：

因为咖啡因会降低机体察觉低血糖的能力，尽管这种作用较微弱。

通过增强机体对肾上腺素和胰高血糖素的反应，改善无意识性低血糖。

对一些病程长，B细胞功能欠佳的患者，年纪大的患者，要适当放宽血糖控制目标，这对减少发生严重低血糖十分重要。比如，餐前血糖目标值可以定为6.6～7.8mmol/L。

夜间低血糖是指睡觉时发生的低血糖，患者通常对此不能察觉。许多糖尿病患者都担心自己发生夜间低血糖，这可能会妨碍患者注射适当剂量的胰岛素以降低血糖。

磺脲类口服降糖药物和其他促胰岛素分泌剂可能会引起低血糖，但是应用胰岛素治疗的患者更容易发生低血糖。晚餐时注射NPH或预混胰岛素的治疗方案较容易引起夜间低血糖。因为在清晨NPH作用达到峰值时，正好是胰岛素需要较少的时候（此时患者通常处在睡眠中）。晚餐时注射大剂量短效胰岛素的患者可能会发生夜间低血糖。大剂量注射的短效胰岛素，其作用时间会延长到8个小时，从而导致夜间低血糖的发生。晚餐改用速效胰岛素可以显著减少夜间低血糖的发生。研究表明：与NPH相比较，甘精胰岛素可将发生夜间低血糖的风险减少25%；与短效胰岛素相比，应用速效胰岛素的患者夜间低血糖发生率更低。

主要包括躁动、噩梦、醒来寒战或出汗。有时患者会因低血糖症状而惊醒，但是大多数情况下低血糖症状不会使患者惊醒。如果怀疑患者发生了夜间低血糖，应告诉患者在凌晨2点和4点监测血糖，因为这是大多数人血糖最低的时候。

改变胰岛素治疗方案。将NPH注射时间改为就寝时间或改成长效胰岛素，也可将短效胰岛素改成速效胰岛素。睡前加餐有助于预防夜间低血糖，如果睡前血糖低于100mg/dl（5.6mmol/L），应该加餐后（进食1～2份糖类食物）再就寝。