第四节　2型糖尿病的非药物治疗

一、2型糖尿病教育

糖尿病教育是指教给患者有关糖尿病防治的系统知识，提高患者防治意识、自我管理、控制急慢性并发症的知识与技能，以及如何改变生活方式有效地控制糖尿病的过程。糖尿病教育可以改善健康结局；减少并发症的发生发展、降低住院与再住院率；带来更健康的饮食与运动习惯；增加健康处理能力、改善生活质量、降低糖尿病相关的苦恼和抑郁。每位糖尿病患者一旦诊断即应接受糖尿病教育。

《2型糖尿病患者自我管理教育与支持（DSME/S）》中提出糖尿病患者教育有4个关键时机：

新诊断的糖尿病患者充斥着紧张，无助，不知其所以然。这时候的糖尿病教育是最好的时机，在这一阶段糖尿病教育做得好，可能将影响患者一生对糖尿病控制的认识。

一年一度的糖尿病并发症与合并症的综合评估，有利于对糖尿病患者病情的综合认识，同时患者对自己的健康状态也会有把握。

随着患者病程的延长，出现病情的变化，其实是完全不要紧张的，从某种程度上说也非常正常。关键的问题是如何去发现这种病情的变化和及时得到良好的处理，这时候的糖尿病教育也是非常关键的。

随之病情的变化，一定会发生治疗方案和伴随情况的变化，应针对患者的情况给予重点的教育。例如：患者发现了糖尿病合并肿瘤，这时候需要考虑的除了血糖外，更重要的是肿瘤的诊断与治疗，而不是一味地只考虑血糖的问题。

主要涵盖5个方面，还应包括患者互动与解决问题相关话题的特殊建议。

提供教育并关注患者的生活、喜好、优势、文化、经验与能力；

确定患者对日常自我管理决策的需求；

解决患者的心理和行为问题；

参考和整合其他疗法；

确保协作医疗和治疗目标。

2型糖尿病患者的教育和指导应该是长期进行的，并且应尽可能地标准化和结构化，为患者提供优质和连续的教育。糖尿病的教育形式有：

最常用的一种方法，可以让较多的患者及其家属在较短时间内学习糖尿病相关知识，但针对性不强。

对较少的患者进行集体教育、讨论，互动性、针对性更强，可以很好提升患者自我支持及相互扶持的能力。

集体教育与小组教育的补充，其针对性`最强，虽然比较耗时间，但可以让患者接收到更直接、更耐心的教育与长期支持。

比单纯的说教形式生动形象，通过参与体操或器械锻炼、食物模型体验使课程简单化、兴趣化。

教育内容可简单概括为5驾马车（饮食、运动、药物、监测及心理调适）和7项自我护理能力（健康的饮食、坚持运动、检测糖尿病、使用药物、解决问题、降低心血管疾病风险、健康的应对方式）。患者情况不同侧重点应不一样。以下就新诊断糖尿病患者、使用胰岛素治疗的糖尿病患者、糖尿病合并肾脏病变患者及糖尿病合并冠心病患者的教育内容做简单介绍见表2-8。

糖尿病作为一种慢性病，从确诊糖尿病开始，就会遇到各种各样的身体状况。除了规范的治疗，在特殊阶段如生病、旅行期间的管理尤为重要。

（1）患病期间应把握两个关键点：

1）识别糖尿病的紧急情况：血糖超过15mmol/L；伴有经久不愈的感染；感觉口干、烦渴、多饮、多尿；体温超过38℃；感觉感冒、发热、腹泻等症状得不到控制；发生紧急情况：骨折、外伤、昏迷、心脑血管急症等。

2）学会自我管理：患病期间的自我管理包括饮食、药物和监测：①饮食管理方面，尽量和平常吃同等量的食物，补充大量的液体。如果食欲差，可根据其爱好选用宜消化软食或甜饮料代替常规饮食。如米粥或燕麦粥、面条或面片汤等；如果患者不能进食，每小时至少要饮250ml饮料或水；如果患者正呕吐和（或）腹泻，应该避免吃奶制品和果汁，可以饮食含盐的流质（清汤）。②用药方面，患者绝对不可以自行停止糖尿病治疗的药物。应遵从医生的建议，根据病情严重程度及血糖情况及时调整治疗方案。③自我监测，患者要经常监测血糖，在血糖超过16.7mmol/L时监测酮体；记录体重的改变；自查呼吸有无加深加快、特殊气味。

（2）糖尿病患者外出旅行时，做好8大注意事项，就能安全出行，避免人在囧途。

1）确认病情允许，制定旅行计划：糖尿病患者在准备制定旅游计划时，应先到医院进行血糖及相关并发症的检查。根据专科医生的评估，决定目前病情是否适宜出行。如果检查结果显示血糖、血压控制良好，没有感染、慢性并发症或者在慢性并发症控制较好的情况下，可以进行适度的游玩。

2）完整的病情介绍，病历随身不能忘：旅行途中饮食、运动、睡眠及劳累等不确定因素均能影响血糖波动，以防出现如意识不清、昏迷等紧急意外状况，糖尿病患应该随身携带病历记录或常就诊医生的联系方式，以便快速让急诊医生了解病情，确保得到迅速有效的救治。

3）备足药物：携带足够的药物是保证糖尿病病人愉快顺利旅行的重要方面。无论是口服药物还是注射用胰岛素，都建议多带一份。带上血糖监测仪，随时监测血糖，以便指导用药。

4）药物小心存放：药品在过热或者过冷的环境中性状会产生改变，例如汽车后备厢或者飞机托运等环境都不宜药品存放，因此在存放药物是最好放在随身行李里，这样也方便取用药物。使用胰岛素的患者，坐飞机时需要开好医生证明，如出国旅游，证明最好用中文、英文和所在国家官方语言三种语言书写。

5）随身携带零食或低血糖治疗药物：出行途中，由于运动量和平时不同，进餐时间也或许有所延误，旅行中任何时刻都有可能发生低血糖，因此口袋里一定要准备上饼干、葡萄糖片等零食以备不时之需。

6）规律饮食，保证水分摄入：旅行中要保证规律饮食，运动量大时及时加餐；出汗较多时及时补充水和盐，避免含糖饮料。

7）足部保护，不能掉以轻心：旅行时必然比日常走路更多，因此必须选择合脚的袜子和鞋子，并经常检查鞋内有否掉进沙、石；每晚温水泡脚，检查双脚，如出现足部破损，必须到医院进行及时处理。

8）紧急情况时，暂时终止旅行：血糖持续升高>15mmol/L；血压升高；急性感染发热，>38℃；严重腹泻，有脱水情况时均需及时看医生，暂时终止旅行。

二、2型糖尿病医学营养治疗和运动治疗

饮食管理是控制血糖的重要途径，有助于减轻胰岛负担，达到并维持理想的血糖水平，减少心脑血管并发症的风险。饮食文化在我国源远流长，科学饮食并不是要求病友饿肚子，或者放弃喜欢的食物，我们只需要合理安排每日摄入食物的种类和数量，就能享受健康美食。饮食管理的原则是控制总热量，维持体重在合理的范围内，均衡饮食，食物种类多样化，规律进食。

科学饮食，应遵循饮食三步曲：吃多少，吃什么，怎么吃？

吃多少？每日总热量的摄入与性别、年龄、理想体重、活动量有关。需计算标准体重，确定自己体型是否肥胖、正常还是消瘦。标准体重标准和每公斤标准体重每天所需热量见表2-9、表2-10。

吃什么？2016版中国居民平衡膳食宝塔（图2-2）和能量来源（表2-11）可以帮助我们选择不同食物。

怎么吃？物种丰富，粗细搭配，少食多餐，一日3～6餐，定时定量，富含膳食纤维，低脂少油，少糖少盐，限制饮酒，坚决戒烟。

每产生90kcal热量的食物为 “一份”，不同食物每份的重量不同。一般可以粗略地把25g（半两）粮食、500g（1斤）蔬菜、200g（4两）水果、50g（1两）肉蛋鱼豆制品、160g（3两）牛奶、10g（2钱，相当于1小汤匙）烹调油作为一份。按每个食品交换份90kcal计算：一天所需热量÷90（千卡/份）=一天所需食物份数。再根据总热量分配三大营养素，一般糖类（以主食为主）占45%～60%、蛋白质占10%～15%或理想体重每公斤1.0g、脂肪量不应超过30%。

以炖、煮、清蒸、烩、凉拌为佳，避免煎、炸、过油红烧。

每日食盐不超过6g，约500ml矿泉水1瓶盖。别忽视了酱油、辣酱等含盐量。可用醋、柠檬汁代替调味品。

糖尿病在控制热量期间感到饥饿感，可适量多吃一些低热量、高容积的食物如25g大米可以换成100g山芋或200g玉米棒或500g南瓜。

当血糖控制平稳，可在两餐之间进食适量的水果如：苹果、梨子、柚子、草莓等含糖量较低的水果。

糖类只是比蛋白质和脂肪更容易引起血糖升高，并不代表蛋白质和脂肪不会导致血糖升高。

需要减少大米的量，同时可加一些杂粮和蔬菜进去，如小米、燕麦、菜叶等。熬粥时间不要过长，以免煮的过烂引起血糖迅速上升。

无糖食品只是用甜味剂取代了蔗糖、果糖等作为添加剂，但仍然含有较多的糖类，吃多了仍然可以升高血糖。

糖尿病饮食不是饥饿饮食，必须要满足机体日常生活所需能量。单纯靠饥饿来降低血糖还会引起严重的糖尿病急性并发症比如低血糖、酮症酸中毒。

杂粮的含糖量不低，1两绿豆或1两老玉米含糖量近似于1两米。所以，杂粮可以吃，也要控制量。

规律运动可增加患者胰岛素敏感性，有助于控制血糖，减少心血管危险因素，减轻体重，提升幸福感。但运动治疗如所有其他治疗手段一样，有适应证、禁忌证。合理的运动治疗可以提高糖尿病治疗的有效性；不合理的运动治疗可能给糖尿病患者带来安全及疗效的不确定性。

糖尿病患者的运动治疗应在医师的指导下进行，运动前应进行必要的评估，如果存在空腹血糖>16.7mmol/L、反复低血糖或血糖波动较大、有糖尿病酮症酸中毒等急性代谢并发症、合并急性感染、增殖性视网膜病、严重肾病、严重心脑血管疾病（不稳定型心绞痛、严重心律失常、一过性脑缺血发作）等情况下禁止运动，病情稳定后方可逐步恢复运动。

合理的运动治疗包括合适的运动方式、运动时间、频率及运动强度。

提倡患者进行中等强度及以下的运动，糖尿病患者可以根据您的年龄、身体情况、爱好和环境等选择不同的运动，运动种类见表2-12，对无禁忌证的2型糖尿病患者还可以每周进行3次抗阻训练。

应在饭后一小时左右开始运动，因为此时血糖较高，运动时不易发生低血糖；运动时间应相对固定，这样利于血糖的长期稳定控制；每次运动持续应20～30分钟为宜。切记不要空腹运动，因为空腹运动很容易导致血糖过低而发生低血糖。

应保持每周至少150分钟，分5天进行。

可以根据心率来判断，运动的适合心率应该是170-年龄。比如您今年50岁，那么您运动时的脉搏保持在120次/分钟即可；还可根据您的自身感觉来掌握，即周身发热、出汗，但不是大汗淋漓或气喘吁吁，能说话但不能唱歌的状态合适。

包括运动前准备和运动时、运动后的注意事项：

包括物品及场地①随身携带的糖尿病求助卡；②在口袋中准备一些饼干、糖果，以防发生低血糖时急用；③选择合脚、舒适的运动鞋和袜，并选择一块平整、安全的运动场地，以防止发生损伤。

正式开始运动前应先做一些拉伸的准备活动，活动关节，然后再做正式的运动。

运动后应做5～10分钟的整理运动。另外，每次运动结束后应仔细检查您的双脚，若发现红肿、青紫、水疱、血疱、感染等，应及时请专业医务人员协助处理。

避免运动引起高血压发病，应限制强度（以预防长时间收缩压>180mmHg），避免举重、闭气用力或用上半身及上肢运动。建议：以周期性下肢运动，如散步、慢跑及骑自行车为主。

因足部疼痛、触觉及平衡感觉受损，使足部特别容易受到伤害。禁忌：负重、过度伸展的运动，易导致软组织及关节损伤。重复性运动也可能会造成足部溃疡。慢跑、跑步机、长时间的走路、上楼梯等运动都有可能造成足部损伤加大。建议：每日做活动关节的运动。为避免关节压力，游泳及骑脚踏车是较好的选择。平衡感若未消失，可进行一些游泳、骑车、划船运动。

用力地活动和过高的血压均可能导致玻璃体积血或视网膜剥离，从而造成失明。禁忌做有阻力的运动如举重、潜水、头部低于腰的动作和使心跳加速致收缩压超过180mmHg的运动。建议做最低强度的有氧运动如散步、太极等。

由于运动能力减弱，对此类患者不鼓励从事高强度或费力的运动。建议从低强度的有氧运动开始慢慢逐渐加强，或是以间歇性的运动开始，如快走、游泳、骑自行车等。

三、2型糖尿病保健品的使用

保健品通常分为保健食品、保健药品、保健用品、保健化妆品。我们经常接触的保健品为保健食品。GB16740-2014《食品安全国家标准保健食品》第2.1条将保健食品定义为：“保健食品是声称并具有特定保健功能或者以补充维生素、矿物质为目的的食品。即适用于特定人群食用，具体调节机体功能，不以治疗疾病为目的，并且对人体不产生任何急性、亚急性或慢性危害的食品。”，在现实生活中如何区别保健食品与其他食品呢？

保健食品含有一定量的功效成分，能调节人体的功能，具有特定的功效，适用于特定人群。一般食品不具备特定功能，无特定的人群食用范围。

保健食品不能直接用于治疗疾病，它是人体机制调节剂、营养补充剂。而药品是直接用于治疗疾病。保健食品虽然不同于药品，但也有具体的含量，如果分量不够，我们吃的保健品就是精神安慰剂。保健品必须标注 “净含量/粒”　“每100g有效成分含量”这两项指标。

人体需要的营养素有很多，例如水、蛋白质、脂肪、碳水化合物糖类、维生素、矿物质、膳食纤维等，营养品一般都富含这些营养素，人人都适宜。而保健食品是具有特定保健功能、只适宜特定人群的食品，它的营养价值并不一定很高，所以，人体需要的各种营养素还是要从一日三餐中获得。

对于保健食品，要做到：关注质量信息，增强识别能力；勿信虚假广告，选择适宜产品；正规渠道购买，索取销售凭证。

保健食品外包装上应有 “蓝帽子”标志，同时应标有相关批准文号。国产保健食品应有国家卫生部门的 “卫食健字”和国家食品药品监督管理总局的 “国食健字”，进口保健食品要有 “卫进食健字”标识（图2-3）。保健食品批准文号的有效期是5年。

保健食品包装标识必须注明保健食品名称、净含量及固形物含量、配料、功效成分、保健作用或保健功能、适宜人群、不适宜人群、食用方法、日期标示（生产日期及保质期）、储藏方法、执行标准、保健食品生产企业名称及地址、卫生许可证号等。

目前我国卫生部门审批的保健食品一共只有22种保健功能，消费者购买时应注意分辨。同时包装和相关广告上应标明 “本品不能代替药物”的忠告语。

登录国家食品药品监督管理总局的网站（HTTP：//www.sda.gov.cn）就可查询真伪。

保健食品也有禁忌，要详细查看产品标签和说明书，明确是否是该产品的 “特定人群”。若宣称产品为 “祖传秘方”；或者明示暗示适合所有症状及所有人群的，应谨慎购买。

不要轻信明星在广告里的宣传，不要轻信药店、商场、超市里 “穿白大褂”的所谓专家的夸大宣传，另外产品剂量、添加物质和品牌的不同，价格也不一样，不以价格来衡量保健食品效果强弱。

切记保留购物发票及保健品包装盒等购物凭证，万一权益受损可作为投诉依据。

大部分人都不需要服用保健品，一般人群最好从食物里直接获取维生素和矿物质。必要时去医院接受专业、科学、个体化的咨询，制订适合自己的方案，挑选合适自己的保健品。食用保健食品应按照标签说明书的要求，要搞清楚保健品服用时间和药物禁忌证等，如服用钙片应注意：

钙需要维生素D的协助，才能在人体吸收后符合骨骼的需要；

这样有助于防止在睡眠时骨质的流失；

如果每天需补充的钙量超过500mg，要分次服用才能被最有效地吸收；

钙片不能和铁补品或含铁的多维片（多种维生素片）同时服用，因为钙能干扰身体对铁的吸收；

如果患有肾结石，或者曾经患过，那么在服用钙片之前应征得医生同意。

保健食品无论是哪种类型，长时间服用可使人延年益寿，但都不能在很短时间内改善人的体质，因此不要把健康全部压在保健食品上，而忽视合理的生活方式和运动，保健食品不能代替饮食和药物，只能是防止营养结构发生断层时的保全措施。