脑深部电刺激术
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第四节 丘脑腹中间核

一、解剖

丘脑(背侧丘脑)是间脑中最大的一部分,为位于第三脑室两侧左右对称的扁圆形灰质结构,与脑内的其他结构之间存在着广泛的纤维联系,中枢神经各部均有大量的信息汇聚于此,是最大的皮质下中继站。丘脑被“Y字形”白质纤维(内髓板)分为前核群、内侧核群和外侧核群。其中外侧核群可分为背侧部和腹侧部。背侧部由前向后包括背外侧核、后外侧核及丘脑枕,腹侧部由前向后包括腹前核、腹中间核(Vim,亦称腹外侧核)和腹后核。腹后核又分为腹后内侧核(VPM)和腹后外侧核(VPL)。这些根据细胞构筑、纤维联系和功能界定而在丘脑内部划分出来的不同神经核团,它们之间并无天然的边界,因此在影像学高度发达的今天,即使高清晰度的断面影像学技术仍然无法成功地对丘脑的内部核团进行分割,这对丘脑内部核团的定位造成了很大的困难。
在MRI T 1加权像上可以确定丘脑的外侧边界,此处对应Vim的外侧边界。躯体的不同部位在丘脑核团内具有特定的投射区,即下肢的神经元偏外侧靠近内囊,面部和手指的神经元靠近中线,上肢的神经元居中,这在Vim中也不例外。

二、定位

Vim无法在MRI上直接看到,只能通过靶点经验值计算,故采用T 1或T 2加权像都可以。靶点坐标经验值:X=12mm(AC-PC中点旁开),Y=6~7mm(AC-PC中点向后),Z=0~1mm(AC-PC平面稍向下)。 Arc-angel:与中线成19°~20°角,Ring-angel:与ACPC平面成70°角。可以通过以下原则定位:先确定Y,一般把Y定位在MCP和PC间27%前后联合间径长度的位置,即MCP后27%,PC前23%。确定好Y后,画一条穿过Y的水平线,这时找到第三脑室的宽度。如果震颤发生在头部,X为此处脑室宽度的1/2+10.5;如果震颤发生在上肢,X为此处脑室宽度的1/2+11;如果震颤发生在下肢,X为此处脑室宽度的1/2+11.5。Alim L.Benabid等在《尤曼斯神经外科学》中讲述:Vim位于PC前方约1/4 AC-PC距离,在AC-PC水平大约偏离中线15mm。坐标为前后位(PC前):(3.53±0.91)×1/12 AC-PC长度(范围1.43~5.98mm);垂直位:(1.15±1.18)×1/8丘脑高度[范围(-2.37±4.26)mm];宽度:中线旁开(15.36±1.61)mm(范围12.27~19.22mm)。对于上肢震颤者,初始靶点通常选择在中线旁开15mm,PC前3mm,上下深度与PC相同。第三脑室较宽者,靶点适当向外侧调整,位于第三脑室壁向外11~12mm。Efstathios Papavassiliou等认为理论上的电极触点位置为中线旁开12.3mm,PC前6.3mm,三脑室侧壁外10mm,PC前23%前后联合间径长度。除以上原点法之外,武汉大学中南医院熊玉波等通过丘脑长度比例法定位Vim,认为确定的Y值变异较大,但较原点法确定的坐标更加个性化。丘脑长度比例法测算Vim坐标,采用轴位质子像AC-PC上4mm层面(Z=4mm),测算丘脑Vim坐标。采用丘脑前极向后相当于丘脑长度45%与丘脑、内囊交界处确定为Vim,通过该点引中线的垂线,该垂线与中线的交点到原点的距离作为Y,Vim到中线的垂直距离作为X(图5-4)。
图5-4 根据丘脑长度比例定位Vim
丘脑长度a及宽度b,d/c=45%,白色圆点代表Vim