脑深部电刺激术
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第三节 苍白球内侧部

一、解剖

苍白球位于壳核内侧,内囊后肢外侧。由于铁的沉积,苍白球在MRI T 2像上的信号低于壳核,而由于髓鞘形成,其在T 1像呈相对的高信号。苍白球被显示不清的内髓板分为苍白球外侧部(GPe)和苍白球内侧部(GPi)。GPe借外侧髓板与壳核相隔。在脑的冠状切面上,苍白球前1/4位于尾状核头和壳之间,形状饱满近圆形,后3/4呈尖向内的橘子瓣形。在基底神经节中,苍白球既是纹状体和STN间的中继核团,也整合来自纹状体的抑制性传入和来自STN、新皮质和丘脑的兴奋性传入,传出纤维主要止于丘脑、中脑被盖、底丘脑和黑质等部位,苍白球在机体运动功能调节中发挥重要作用。

二、定位

MRI扫描的常规参数设置:T 1加权像,TR:550毫秒,TE:14~17毫秒,层厚:2~3mm,无间距,图像采集3~4次。GPi成像在T 1和T 2加权像上差别不大,通常很难区分GPi、GPe,可借助视束来定位靶点,GPi一般位于视束外上方2~3mm。靶点坐标经验值:X=19~21mm(AC-PC中点旁开),Y=2~3mm(AC-PC中点向前),Z=4~6mm(AC-PC平面向下)。Arc-angel:与中线成10°角,Ring-angel:与AC-PC平面成70°角。Alim L.Benabid等在《尤曼斯神经外科学》中讲述:GPi位于PC前方2/3 AC-PC距离,在ACPC水平大约偏离中线20mm。坐标为前后位(PC前):(8.4±1.2)×1/12 AC-PC长度(范围6.6~9.9mm);垂直位:(-0.7±0.8)×1/8丘脑高度[范围(-1.7±0.3)mm];宽度:中线旁开(19.1±2.9)mm(范围16.0~23.2mm)。Michael C.Cohn等分析了83例患者行GPi毁损手术的位置,靶点平均位于MCP前3.5mm,三脑室中线外侧21mm,联合间径下1.2mm。Philip A.Starr等较早提出了一种MRI定位方法:在经过AC-PC线的轴位上确定靶点的X和Y坐标,靶点位于AC-PC线的中点,外侧髓板内侧4mm处,该点与内囊相距约1mm,靶点的Z坐标通过靠近AC-PC线中点的冠状面确定,位于视束的背侧。Caroline A.Reich等认为快速自旋回波反转恢复序列(fast spinechoinversion-recovery sequences,FSE-IR)能清楚显示GPi的边界,X、Y在轴位像上AC-PC平面进行定位,大致在GPi-GPe内髓板的内侧4mm,Z在冠状位像上位于视束的上缘,且靠近MCP(图5-3)。
图5-3 FSE-IR轴位像(A)和冠状位像(B)
黑色箭头所示为苍白球内侧部和外侧部间的内髓板
在MRI技术方面,传统的T 1、T 2加权像显示GPi的效果相似,而许多新的研究表明,一些特殊的MRI扫描序列可以更好地显示GPi。2012年,Ingo S.Nölte等人利用9名健康志愿者,比较了不同3.0T MRI序列显示GPi的效果,认为40Hz带宽的二维快速低角度磁共振成像(T 2-FLASH2D)显示GPi的效果最佳。韩国的研究组利用11名健康志愿者和1名PD患者,比较了不同3.0T和7.0T MRI序列显示GPi和STN的效果,得出结论为7.0T MRI序列在空间分辨率、组织对比度以及信噪比等指标上均显著优于3.0T MRI。明尼苏达的研究组同样比较了3.0T和7.0T MRI序列显示GPi的效果,同时还结合SWI优化了7.0T MRI序列显示GPi的效果,得出结论为7.0T条件下的SWI MR序列可以很清楚地显示GPi。