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第四章 远程医疗与慢病管理应用指南
一、服务管理应用指南
远程医疗与慢病管理是物联网技术在医疗服务领域尤其是老年保健方面的一种新业态，是运用成熟的互联网技术和互通平台，借助多参数生理感知检测装置，实现从医院到社区再到家庭乃至个体的全程不间断式服务的一种全新的医疗服务模式。
（一）医疗服务机构管理
其管理机构涉及跨行业、跨部门、跨专业的交叉融合，不仅包括社区-上级医院-卫计委等行政管理部门，还涉及医疗保险机构及其远程医疗与慢病管理项目管理团队。主要管理机构包含以下几个：
1.社区卫生服务中心及其健康管理中心
目前国内城乡医疗服务机构名称不一，其服务功能也有异同。城市像北上广等一线城市以及绝大多数地区的地级城市都在街道或与街道功能相一致的大的社区设社区卫生服务中心（以下简称“中心”），也就是以往的街道医院或卫生院、卫生服务站、地段医院更名而来。乡镇的医疗机构的名称目前也不尽相同，多数称卫生院，也有的称医院或卫生服务站。其功能大部分与城市的卫生服务中心是一致的，是远程医疗与慢病管理所要依托的关键环节，也是特别需要加强建设的重要部位。
我们要对现有的卫生服务中心、乡（镇）卫生院的有效资源进行系统科学的整合，以此为基础，在不动体制编制，不改变人员身份和管理体制的情况下组建由医师、护士、健康管理师、信息工程技术人员等参加的健康管理中心，其功能主要是：
（1）按照国家法律和相关部门监管要求设立诊疗科目及人员、技术、设备、设施条件，签订远程医疗合作协议，约定医疗服务流程、权利义务、医疗损害风险和责任分担等事项，并取得患者知情同意。
（2）待征得患者同意开展远程医疗与慢病管理服务后，应向患者详细告知患者服务时间，服务流程，隐私保护，收费并指导患者熟练使用生理信息监测设备等远程医疗信息采集设备。
（3）尊重患者决定，按照病历书写及保管有关规定共同完成病历资料，保护患者的健康信息。
（4）负责根据患者临床资料，参考上一级医疗单位的诊疗意见作出诊断与治疗决定，具有患者医学处置权。
（5）医疗服务机构利用数据监测对患者的参数进行远程监测，并在患者的参数偏离正常状况下施行医疗护理计划。
2.综合医院或专科医院
作为社区卫生服务中心及健康管理中心的后送转诊医院和上一级医疗机构，承担着对社区卫生服务中心的技术辐射、人才培养和业务指导，是社区卫生服务中心及健康管理中心远程医疗的主要接驳点，同时也是互联网+医疗服务新模式实现的重要技术支撑和后盾。其功能特点是：
（1）负责及时将患者诊疗意见告知综合医院或专科医院专家团队，并出具由相关医师签名的诊疗意见报告。构建一个跨界、融合、创新的全新服务和作业平台。
（2）在开展远程医疗服务过程中应当严格遵守相关法律、法规、信息标准和技术规范，建立健全远程医疗服务相关的管理制度，完善医疗质量与医疗安全保障措施，确保医疗质量安全，保护患者隐私，维护患者合法权益。非医疗机构不得开展远程医疗与慢病管理服务。
（3）负责社区卫生服务中心及健康管理中心卫生技术人员进行技术指导，并定期向社区卫生服务中心派遣专家。
（4）对慢病患者进行健康宣讲。
3.卫生行政部门
各级卫生计生委行业管理的职能部门，其职能是监测各级远程医疗与服务组织开展督导和检查，监督和评估工作进度、效果和经费使用情况。地方各级卫生计生行政部门组织对辖区内监测工作的督导评估，发现问题及时协调解决，保证任务如期完成。
每个远程医疗与慢病管理服务组织资质验证合格后方能开展远程服务。国家卫生健康委将对每个省（市、区）卫生计生委进行技术指导和质量控制，并进行随机抽查和督导。省级卫生计生委应对本省所有卫生计生委的工作进行督导和质量控制。
4.社区医疗保险机构
主要付费方，实施第三方监管，其职责是：负责社区居民在社区医疗服务中心进行医疗服务时的基本医疗保险工作。并及时发布医疗保险信息。积极组织开展保险知识宣教指导等工作。配合社区居民缴纳各种社会医疗保险费用，维护社区居民的合法权益。对接受医疗服务人员，提供社会医疗保险查询服务。
5.项目管理团队
推行服务对象从家庭到社区卫生服务中心直至医院全时空、全方位、多要素、不间断的跟踪管控与服务，将各个服务单元、各类服务要素联为一体，形成闭环，打破目前体系机制的制约，在当前或未来现行体系和机制难以弥合的情况下，必须另辟蹊径，探讨一种不碰体系机制又能完善服务、提升服务品质的新的方法和途径，即采取目前市场经济条件下的通用手法，实行产业化，通过产业化运作，黏合各服务要素和单元主体构成服务项目，即远程医疗与慢病管理项目团队，其功能为：
（1）为提供远程医疗与慢病管理的机构制定标准操作方针和流程。
（2）制定远程医疗与慢病管理服务质量评估系统和绩效管理系统。
（3）严格按照相关法律、法规和诊疗规范的要求，组织协调综合医院或专科医院专家团队与社区卫生服务中心及其健康管理中心对社区慢病患者提供远程医疗与慢病管理服务。
（4）医疗机构疾病管理团队可以通过远程医疗服务中心，利用设立的家庭终端为家庭提供远程个性化疾病教育、诊疗监督和反馈服务。
（二）人员管理
1.远程医疗与慢病管理从业人员应当具备6个方面的素质
（1）谦和大度，性格开朗，具自控力。
（2）乐于助人，善解人意的亲和力。
（3）思维敏捷，话语准确的沟通能力。
（4）举止端庄，遵规守矩的执行力。
（5）团结协作，诚信合作的团队意识能力。
（6）积极进取，刻苦学习的求知欲。
2.各类人员职责
（1）医生：
医疗服务机构利用数据监测对患者的参数进行远程监测，并在患者的参数偏离正常状况下施行医疗护理计划。按照病历书写及保管有关规定完成患者病历资料，远程医疗服务相关文书可通过传真、扫描文件及电子签名的电子文件等方式发送，并归档保存。监测患者的各项参数，制定监测频率、监测模式、数据采集和数据传输时间安排，以及频率等方法的参考医疗服务指南。
（2）健康管理师
1）为首次纳入远程慢病服务计划的患者登记信息，验证患者身份，协助患者填写信息采集表，建立患者电子健康档案。
2）负责对客户进行健康咨询、健康教育、健康监测、健康追踪等健康管理服务。
3）负责对客户统筹设计个人及家庭健康保险服务。
4）负责针对患者情况，根据患者居住环境制定个性化服务时间及频率。
（3）专家团队：
由慢性病、营养、统计、流行病学、临床等领域专家组成的技术专家组，指导调查设计、现场实施、质量控制和数据分析等工作。专家团队通过远程医疗服务开展家庭病房巡诊。
（4）软硬件管理人员：
软硬件管理人员负责维护慢病数据平台，及时处理数据平台出现的问题，以及远程医疗工作的实施与协调的数据统计。软硬件管理人员应使用设备管理软件监督应用程序、设备和数据配置及安全性。如果出现技术故障或失效，软硬件管理人员应适时地拿出备用计划。里面包括另一种可以重新连接两地的通讯替代方法。该备份计划应当在首次远程医疗诊治开始前，就通知并送达患者或医务人员手中，备份计划也可以包含在常规应急方案中。