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第三章 功能评定的主要手段
第一节 认知功能障碍的评定
认知（cognition）是指人脑在对客观事物的认识过程中对感觉输入信息的获取、编码、操作和使用的过程，是输入、输出之间发生的内部心理过程，包括知觉、注意、记忆及思维等，属心理过程范畴。认知功能又称高级脑功能，认知过程是高级脑功能活动，称为神经心理过程。
一、认知功能障碍的基本概念
（一）认知功能障碍的定义
认知功能障碍（cognitive impairment）指各种原因引起脑组织损伤时，患者记忆、语言、视空间、执行、计算和理解判断等功能中的一项或多项受损，影响个体的日常生活活动能力，又称高级脑功能障碍。
（二）大脑半球与认知的关系
左右大脑半球具有各自的功能特点，大脑左半球的主要功能包括语言、逻辑思维、计算、记忆、左右定向、时间定向及躯体运动的随意结合等。而右半球主要在音乐、美术、空间、几何图形和人物面容的识别及视觉记忆功能等方面起主要作用。正常人的脑功能需要左右两个半球共同合作来完成，并对认知产生影响。
二、认知功能障碍的筛查
评定患者的认知功能障碍之前，应首先确定患者有无意识障碍，能否配合康复评定。
（一）意识障碍评定
1.意识状态的初步判断
根据意识障碍轻重程度分三种。
（1）嗜睡（somnolence）：
意识清晰程度低，精神萎靡不振，主动活动少，呈轻度浅睡眠状态，可被唤醒，醒后能进行简单正确的交流并能配合检查，刺激停止后又入睡。
（2）昏睡：
意识丧失，对强烈刺激（如压迫眶上缘）可有痛苦表情及躲避反应，对言语指令无应答反应，可有无意识的自发动作。反射及生命体征均存在。
（3）昏迷：
分浅昏迷和深昏迷两种，当患者对强烈刺激有痛苦表情及躲避反应，无自发言语和有目的的活动，反射和生命体征均存在为浅昏迷；对外界任何刺激均无反应，深、浅反射消失，生命体征发生明显变化，呼吸不规则为深昏迷。
无论患者处于上述何种程度的意识障碍，均不适合做进一步的认知功能评定。认知功能评定必须在受检者意识完全清楚，能与检查者充分配合的前提下方能进行。更为精确的意识状态评定则需借助格拉斯哥昏迷量表。
2.格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）
具体内容见表3-1。此表对患者与意识状态有关的主要表现分别给予评分，计算总分后作出颅脑损伤程度的判断。GCS总分为15分，最低分为3分，8分以下为重度损伤，数值越低，预示病情越重。≤8分提示有昏迷，≥9分提示无昏迷，9~11分中度损伤，≥12分轻度损伤。患者GCS评分达到15分时才有可能配合检查者进行认知功能评定。
表3-1 格拉斯哥昏迷量表（GCS）
（二）简明精神状态检查
简明精神状态检查（mini-mental state examination，MMSE）具体内容见表3-2。检查耗时5~10分钟。满分为30分，总分标准：文盲≥17分，小学文化程度≥20分，中学文化程度及以上≥24分。在标准分数以下者考虑存在认知功能障碍，需做进一步检查。
表3-2 简明精神状态检查（MMSE）
注：每题1分，回答错误为0分。
（三）认知功能筛查量表
认知功能筛查量表具体内容见表3-3。认知功能筛查量表（cognitive abilities screening instrument，CASI）与MMSE（图3-1）类似，检查包括定向、注意、心算、瞬时记忆、短时记忆、结构模仿、语音（命名、理解、书写）、类聚流畅性、概念判断9个因子，检查时间一般15~20分钟。
图3-1 MMSE看图作画
表3-3 认知功能筛查量表（CASI）
注：答对一题给1分，共30分，≤20分为异常。
三、认知功能障碍的评定
认知功能障碍主要包括注意障碍、记忆障碍、知觉障碍和执行功能障碍，故认知功能的评定，主要针对这几个方面进行。
（一）注意障碍
注意是心理活动指向一个符合当前活动需要的特定刺激，同时忽略或抑制无关刺激的能力。注意是一切意识活动的基础，与皮质觉醒程度有关。注意力障碍要从多方面评定。
1.反应时间评定
反应时间评定指刺激作用于机体到机体做出明显反应所需要的时间。一般采用视觉或听觉中的一项进行测试，告知被测试者要接受的刺激及刺激后做出相应的反应，记录刺激到反应的时间。
2.注意广度的评定
数字距是检查注意广度的常用方法。具体方法是检查者说出一串数字，让被检查者正向和逆向复述，能正确复述出数字串高位数为该被检者的复述数字距。测验从2位数开始，检查者以1位数/秒的速度说出一组数字，每一水平最多允许2次检测（2次数字不同），通过一次即可晋级下一水平测试，两次测试均没通过，即结束测试（表3-4）。
表3-4 注意广度检查表
3.注意持久性的评定
（1）划消实验：
给被检者出示一段文字（数字或字母），让其划去相同的字，计算正确的划消数、错误的划消数和划消时间。
（2）连续减7（或其他数）或倒背时间：
让被检者连续计算100减去7，递减5次，或倒数一年的12月，或倒数一周的每一天。
4.注意选择性的评定
采用视觉反应时或听觉反应时测定。要求患者在面前出现彩色物品时，举起右手，计算从出现到反应的时间。
5.注意转移的评定
按规则做题：
第一题，写2个数，上下排列，相加后将和的个位数写在右上角，再将上面的数移到右下方，如此继续下去……
3 8 1 9 0 9 9……
5 3 8 1 9 0 9……
第二题，开始的上下2位数与第一题相同，只是将和的个位数写在右下方，把下面的数移到上方，如此继续下去……
3 5 8 3 1 4 5……
5 8 3 1 4 5 9……
测试要求每隔半分钟发出“变”的口令，计算转换总数和转换错误数并进行比较，完成测试的时间。
6.注意分配的评定
令被检者同时做两件事，如一边写字一边唱歌，有注意分配障碍者，他会停下一件事不能同时完成两件事。
（二）记忆障碍的评定
记忆功能是人脑的基本认知功能之一。根据提取内容的时间长短可分为瞬时记忆、短时记忆、长时记忆三种。由于对言语及视觉信息的记忆分别与优势半球和非优势半球的功能有关，过程亦各自具有特异性，故对记忆功能的评定往往要分为言语记忆评定和非言语记忆评定两部分。
1.瞬时记忆的评定
（1）数字广度测验：
见数字距测试方法，一次重复的数字长度（正数字距）为7±2为正常。低于5则说明瞬时记忆有缺陷。
（2）词语复述测验：
检查者说出4个不相关的词，如排球、兰花、椅子、挖掘机等，速度为1个词/秒，要求被检者立即复述。正常者能复述3~4个词。复述5遍仍未正确者，表明存在瞬时记忆障碍。
（3）视觉图形记忆测试：
出示4张图形卡片（简单图形），受检者看2秒后将图卡收起或遮盖，立即要求受检者将图案临摹画出。图形不完整或位置关系错误均属异常。
2.短时记忆的评定
短时记忆（short-term memory）内容同瞬时记忆检查，但是在呈现检查内容后停顿30秒再要求患者回忆检查中的内容。
3.长时记忆的评定
长时记忆（long-term memory）的评定可分别从情节记忆、语义记忆和程序性记忆等不同侧面进行。
（1）情节记忆测试：
要求被检者回忆其亲身经历的事件或重大公众事件，包括事件的时间、地点、内容，包括顺行性情节记忆和逆行性情节记忆。
1）顺行性记忆评定：
是对识记新信息能力的测验，也应分为言语测验和非言语测验（表3-5）。
表3-5 顺行性记忆评定
图3-2 Rey-Osterrieth复杂图形记忆测验
2）逆行性记忆测验：
逆行性记忆（retrograde memory）检查包括个人经历记忆、社会事件记忆和著名人物记忆等，可采用问卷式提问。
（2）语义记忆测试：
语义记忆（semantic memory）是指有关常识、概念及语言信息的记忆，包括常识测验、词汇测验、分类测验、物品命名及指物测验等。
（3）程序性记忆测试：
程序性记忆（procedural memory）又称内隐记忆（implicit memory），即在自动潜意识水平学习有关行为技能、认知技能及运算法则的能力。对于程序性记忆障碍的患者，尽管他们能够从基础上重新学习这些技能，但患者往往凭借以往记忆进行操作，很难做到自动地、毫不费力地完成任务。
4.标准化的成套记忆测验
（1）韦氏记忆测验：
采用韦氏记忆量表（Wechsler memory scale，WMS）测试，测试包括经历、定向、数字顺序、再认、图片回忆、视觉提取、联想练习、触觉记忆、逻辑记忆和背诵数目，共10项，此表适用于7岁以上的儿童及成年人（表3-6）。
表3-6 韦氏记忆量表测试内容和评分方法
注：评分将10个分测验的粗分（raw score）分别查粗分等值量表分表转换为量表分（scale score），相加即为全量表分。将全量表分按年龄组查全量表分的等值MQ表，可得到受试者的记忆商数（memory quotient，MQ）。以上量表中，测试A~C测长时记忆，测试D~I测短时记忆，J测瞬时记忆。MQ表示记忆的总水平。
（2）临床记忆测验：
可采用简明精神状态检查和认知功能筛查量表（表3-2，表3-3）进行测试。
（三）知觉障碍评定
知觉包括所有的感觉功能，同时依赖于感知者的经验和知识水平，知觉障碍最常见的是视觉空间认知障碍、失认症和失用症。
1.视觉空间认知障碍的评定
视觉空间认知障碍（visual spatial cognitive disorder）包括空间定位障碍、方向距离的判断障碍、地理性定向障碍、半侧空间忽略、Balint综合征等。本节只介绍其中的空间定位障碍和半侧空间失认的评定。
（1）空间定位障碍：
空间定位是指对于物体的方位概念如上、下、左、右、内、外、东、西、南、北等的认识。空间定位障碍者不能理解和判断物与物之间的方位关系。
（2）半侧空间失认（hemi-spatial agnosia）评定：
半侧空间失认是脑部损伤尤其是脑卒中后最常见的行为认知障碍。表现为对大脑损伤灶对侧身体或空间物品不能注意，以及对该侧身体或环境所发生的变化不能做出相应反应或反应迟缓。评定方法有以下几种。
1）Albert线段划消测验：
在一张16开白纸上画有40条线段，每条线段长2.5cm，分7个纵行，中间一行为4条线段，其他6行有6条线段（图3-3）。要求患者划消每一个线段，最后分析遗漏的线段数。也可以划消字母、数字、相同的汉字或符号等。
图3-3 Albert线段划消测验
2）Schenkenberg二等分线段测验：
在一张白纸上平行画有20条长度不等的线段，分别为10cm、12cm、14cm、16cm、18cm、20cm，在最边上及下边各画一条15cm长的线段作为示范（图3-4）。要求患者在每一条线段的中点画一个标记，其中最上端和最下端各一条线段用来做示范，不统计在内。
图3-4 Schenkenberg二等分线段测验
测量和计算方法如下：测量一条线段的全长，算出其中点位置。测量受检者所画“中点”距线段一侧的距离，较真正中点偏左Xcm记为－Xcm，偏右Xcm记为＋Xcm。对所有线段进行测量后，计算总的偏离百分数：
总偏离百分数＝（各线段标记“中点”与真正中点间的距离之和/所有线段全长之和）×100%
切分点偏移距离超出全长的10%或与正常组对照而偏移大于3个标准差者为异常。
3）绘图测验：
检查者将画好的表盘或房子等大致左右对称的图画出示给受检者，要求其临摹。也可以要求受检者在画好的圆圈内填表盘上的数字和指针，要求指向固定时间。只画图形一半或将表盘数字均填写在圆圈一侧者为异常。
4）双侧同时刺激检查：
首先进行单侧感觉检查，然后给予双侧同时刺激。较严重的单侧忽略患者，即使在只单独剌激一侧时，对来自其忽略一侧的刺激也毫无反应；而轻型患者在单独接受一侧剌激时对任何一侧的剌激都可做出反应，只在双侧同时剌激时才忽略患侧。
5）功能检查：
将实物放在患者视野中线内，让患者按指令去做，“将牙刷放在牙缸中”等。
2.失认症（agnosia）的评定
（1）视觉失认的评定：
视觉失认（visual agnosia）是指在没有以失语症为首的语言障碍、智力障碍、视觉障碍等情况下，不能认知、肯定眼前的视觉对象为何物的一种状态，而如果借助视觉以外的感觉系统，则能够理解其特征。
视觉失认的评定包括以下几个方面：
1）物体失认的评定
A.视物辨认：
将生活中常见的物品实物或照片放在被检者面前，要求被检者说出物品的名称，或检查者说出某种物品的名称，被检者指出相应的物品。
B.触物辨认：
被检者闭上眼睛，触摸常用的生活物品，并说出它的名字。
C.描述实物特征：
要求被检者根据实物或照片上物体的特征进行描述，如物体的形状、颜色等。
D.模仿画图：
出示常用生活物品的简单线条画，要求被检者模仿绘制。
2）相貌（面容）失认：
出示被检者本人、亲人、朋友或著名人物照片，要求被检者辨认，不能完成者判定存在面容失认。
3）色彩失认：
将不同的颜色物品或卡片放在被检者面前，要求被检者指出指定的颜色，不能完成者判定存在色彩失认。
4）同时失认：
出示一张整版印有印刷符号的作业纸，要求被检者查符号数，观察其是否只注意作业纸中的某一部分；或要求被检者照图画画，看是否能完整画出，不能完成者可判定为存在同时失认。
（2）听觉失认：
听觉失认是指听力保留，但对所能听到的原本知道的声音的意义不能辨别和肯定的一种状态。这里的声音是指言语或有意义的语言语音。
（3）触觉失认：
确定患者不存在深、浅感觉功能障碍及命名性失语后，在桌子上摆放生活中常用的物品，被检者闭上眼睛触摸其中一件物品，识别后放回原处，然后睁开眼睛，挑出该物品。
3.失用症
判断有无失用症可采用动作检查法，即要求被检者使用某种工具完成特定的动作，观察其动作表现。具体评定方法如下：
（1）意念运动性失用的评定：
意念运动性失用（ideomotor apraxia）是指运动记忆的储存受到破坏，导致运动记忆的计划和编排障碍。患者不能执行运动口令，不能按口令徒手表演使用某一工具的活动，但如果交给患者某一常用工具，则可自动做出使用该工具的动作。
（2）意念性失用的评定：
意念性失用（ideational apraxia）是指意念或概念形成障碍，是动作的构思过程受到破坏而导致的复杂动作的概念性组织障碍。患者对于办一件事的目的和办成一件事需要做什么、怎样做和用什么做都缺乏正确地认识和理解。
（3）肢体运动性失用的评定：
主要采用精细运动进行测试，包括手指（足尖）敲击试验、手指模仿试验、手的轮替试验、手指屈曲试验及集团屈伸速度试验。
（4）结构失用的评定：
主要方法包括拼图、复制几何图形、复制图画（表3-7）等。
表3-7 绘画评分标准
续表
（5）穿衣失用的评定
通过穿衣的过程，观察被检者是否能够分清衣服上下、里外的关系，是否与身体的相应部分对应。
（四）执行功能障碍的评定
执行功能是更高一级的脑功能，对注意力、记忆力和运动技能统合的结果，往往是通过对其他能力的综合检查才能反映出来。
1.ADL检查法
要求被检者实际演示一些日常动作，观察患者是否存在反复进行片段动作的情况，持续状态和不能完成序列动作均为异常反应。
2.变化能力评定
（1）当检查者举起两个手指时，患者举一个手指；当检查者举起一个手指时，患者举起两个手指。
（2）检查者敲击一下桌底面（以避免视觉提示），患者举起一个手指，检查者敲击两下，患者不动，共完成10遍。完全模仿检查者的动作，或反复持续一个动作均提示患者缺乏适当的反应抑制，不能按不同的刺激来变换应答。
（3）动作连续性检查：Luria三步连续动作检查，要求患者连续做三个动作，即握拳→把手的尺侧缘放在桌面上→手掌朝下平放在桌面上，即握拳→切→拍。
（4）交替运动检查：检查者示范动作要求：同时完成一手握拳，另一只手五指伸展，然后两手动作交换，连续进行。
（5）交替变换测验：要求患者复制由方波和三角波交替并连续组成的图形（图3-5）。如患者一直重复一个形状而不是交替变化，则为异常。
图3-5 交替变换测验
3.问题解决能力的评定
主要针对抽象思维概括能力的检查。
（1）成语、谚语解释：
选择与被检查者受教育水平和背景相应的成语或谚语，解释其引申含义。如只是做字面解释为0分；能用通俗的话反映较为深刻含义的为1分；能正确解释其寓意的为2分，0分说明被检者的抽象概括能力存在障碍。
（2）类比测验：
包括类似性测验和差异性测验。①类似性测验：请患者判断所成对列出的物品、问题是否存在共性或相似之处。②差异性测验：请患者指出所列的成对词语之间的差异。
（3）推理测验：
通过推理寻找规律，并加以验证。包括言语推理和非言语推理。
4.成套智力评定方法
成套智力评定通常采用修订韦氏成人智力量表（WAIS-RC），适用于16岁以上的成人。包括言语测验和操作测验两部分，共11个分测验（表3-8）。
表3-8 韦氏成人智力量表测试项目、内容和评分范围
续表
（高晓平）