中心静脉导管是血液透析的血管通路之一，尤其在急、慢性血液透析患者的急诊透析中十分常用。由于中心静脉导管容易产生感染、血栓和深静脉狭窄等并发症，通常不作为长期血液透析的理想通路。文献报道和透析预后与实践模式研究（DOPPS）等表明，使用中心静脉导管的患者C-反应蛋白升高，死亡率升高，患者贫血发生率或者使用促红素比例增加，但许多患者由于内瘘反复失败，又不得不插管。这些研究可能由于插管患者的条件本身比较差、年龄比较大，心血管死亡率高。

1963年开始应用锁骨下静脉插管，因其缺点较多，采用的单位越来越少；颈内静脉插管在1965年开始应用于临床，由于此方法简便易行，插管后血流量充分，可以紧急解决患者急诊透析通路，至今仍是公认的深静脉插管的首选方法。20世纪80年代后期，有皮下隧道带绦纶套的留置导管被用于血透通路，明显减少感染率。近几年来，这种导管在大多数透析单位正发挥越来越重要的作用。许多单位以这种方式作为患者短期或长期透析血管通路占10%。但大量使用后，也发现它们存在许多缺点，诸如血流量不足、反复感染以及中心静脉狭窄和血栓等。因此，合理、正确使用中心静脉导管十分重要。

【导管类别】

由于目前市面上导管种类很多，质地和硬度差别较大，需要根据患者的病情、使用的时间、留置部位进行合理选择。各个单位所用的导管不一样，不同的医生根据自己的习惯选择，常用的临时留置导管有12cm的颈静脉留置导管和15cm的股静脉留置导管；颈静脉一般采用弯头导管，股静脉通常采用直头导管；长期留置必须采用带涤纶套导管，而导管的顶端开口已经有许多设计，导管的材质也有差别。不管哪种导管，都可以采用单腔或双腔导管，见表16-1和第二篇末彩图16-1~图16-8。

1.有涤纶套和无涤纶套导管 有涤纶套导管留置时需要制作隧道，国际上通称为有涤纶套的隧道导管（tunnel cuffed catheter，TCC），通常用于长期血液透析；无隧道无涤纶套导管（non-cuffed catheter，NCC）只用于临时透析。

2.导管腔和顶端的不同设计 双腔导管的导管腔有双D型、圆形或者共轴心型；导管顶端开口有端-端开口、端侧开口、端侧-端侧共开口、激光切槽等；顶端可以采用阶梯型开口、分叉型开口、S型螺旋对称开口；顶端还有采用弧形或半圆形设计等。

3.抗菌导管表面涂层 一般导管无抗菌特性，有些导管表面或者导管尖端部位有抗菌物质涂层，包括银离子涂层、磺胺药物涂层等。

4.导管制作采用不同材料 导管材料常用硅胶制作，也有采用聚氨酯，或者硅胶与聚氨酯混合，少数增加聚四氟乙烯材料。

理想的血管通路，应该是血液透析使用安全、建立快速、可靠并且容易实施手术。尽管临时性血管通路可继发导管内凝血和感染，在临床上也出现一些问题，但对于许多患者仍是最常用的通路之一。临时性留置导管通路通常是多数患者的第一条血管通路。

1.急性肾衰竭 急性肾衰竭患者通常需要留置临时性血管通路。如果患者仅需要几次血透的话，可采用股静脉留置导管，否则最好采用颈内静脉留置导管。如果患者透析需要3~4周或更长的时间，采用皮下隧道带涤纶套的静脉导管。因为这种类型的留置导管，并发症发生率明显减少。这类患者尽量避免使用锁骨下静脉留置导管，以便减少静脉血栓的发生率。

2.初次透析的慢性肾衰竭患者无瘘管，长期透析患者瘘管狭窄或闭塞，维持性血液透析患者新建立内瘘等待成熟过程，或者透析过程中不能从其动静脉吻合内瘘获得充足的血流量时，需要建立临时血管通路，这是临床上最常见原因之一。

3.原有血管通路感染 如需拔出感染的原留置血透导管，那么就要临时留置新导管作为血透通路。如原来为颈内静脉留置导管，应考虑使用新的临时性股静脉导管作血液透析通路，以防止颈部插管发生再感染，直到患者体温恢复正常。

4.中毒抢救 在一些服用过大剂量药物或毒物的中毒患者，需要血液透析（或血液灌流）清除毒物或药物时，这类患者通常需要留置临时静脉插管。这类患者只需要短时间留置导管，因此，可考虑采用股静脉插管，股静脉插管穿刺并发症发生率低，也不需要作胸部X线检查就可以立即开始血透治疗。

5.血浆交换疗法 在神经科患者，如吉兰-巴雷综合征、重症肌无力等，在Good-pasture综合征、血栓性血小板减少性紫癜患者、系统性红斑狼疮等需要清除自身抗体，而进行血浆置换治疗时，通常需要建立临时血管通路。需要注意的是，由于这种治疗需要静脉回路，故通常采用双腔留置导管。

6.腹膜透析患者由于腹部外科情况，漏液、感染或疝气而必须停止腹透时，也可能需要临时性血液透析而留置临时导管。

从理论上讲颈内静脉各段均可穿刺，但其上段与颈总动脉、颈内动脉距离较近，且有部分重叠，尤其颈动脉窦位于该段，故不宜穿刺。下段位置较深，穿刺有一定难度，但表面标志清楚，其位置在胸锁乳突肌二头与锁骨上缘形成的锁骨上小凹内。中段位置较表浅，操作视野暴露充分，穿刺时可避开一些重要的毗邻器官，操作较安全，实际操作中大多选此段穿刺。

患者多取仰卧位，肩部垫枕使之仰头，头偏向左侧（因多选右侧穿刺），操作者站于患者头端。

在选定的进针处，针头对准胸锁关节后下方，针与皮肤角度为30°~45°，在局麻下缓慢进针，防止穿透静脉后壁。要求边进针边抽吸，有落空感并回血，示已进入颈内静脉内，再向下进针安全幅度较大。进针插管深度应考虑到个体的身长及体型。另一种定位方法是：针朝向同侧乳头方向，针与皮肤成35°~40°，向后向下、外侧方向，边进针边抽吸，进入颈内静脉时常有突破感，如进针较深可边退针边抽吸，一旦有回血即确定位置。

穿刺采用21G穿刺针头，卸下针管，送入0.46mm的导丝，退出穿刺针，送入3F扩张管，扩张皮下组织和筋膜等，退出扩张管，再通过引导钢丝送入导管（以下不同穿刺部位留置导管方法相同）。

（1）颈内静脉是上腔静脉系的主要属支之一，离心脏较近，当右心房舒张时管腔压力较低，故穿刺插管时要防止空气进入形成空气栓塞。

（2）穿刺针进入方向不可过于偏外，因静脉角处有淋巴导管（右侧）或胸导管（左侧）进入，以免损伤。

（3）穿刺针不可向后过深，以免损伤静脉后外侧的胸膜顶造成气胸。

（4）选右侧颈内静脉比左侧安全系数大，且易于成功，因右侧颈内静脉与右头臂静脉、上腔静脉几乎呈垂直位，插管插入颈内静脉后继续向下垂直推进也无失误的可能。

（5）根据临床实践，大约有5%~10%的患者存在解剖学差异，有些人颈内静脉较细或位置较靠外，穿刺时应注意，探查几次没有成功后应改变位置，推荐在超声波引导下穿刺或超声波定位穿刺。

穿刺点选在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘与锁骨上缘相交角的尖部向外0.5~1.0cm处。从解剖角度讲，以右侧锁骨下静脉穿刺为宜。

一般状况较好的患者取仰卧位，肩部垫枕，头后仰15°并偏向对侧。穿刺侧肩部略上提外展，锁骨突出并使锁骨与第1肋骨之间的间隙扩大，静脉充盈，以利于穿刺。大出血、休克病入应采用头低脚高位，心功能不全者可采用半卧位。

（1）针尖应指向胸锁关节方向，进针的深度通常为2.5~4.0cm，应随患者胖瘦而定。操作者要边进针边抽吸，见回血后再稍插入少许即可；

（2）穿刺方向始终朝向胸锁关节，不可指向后下方，以免损伤胸膜及肺；

（3）锁骨下静脉离心较近，当右心房舒张时，其压力较低，操作与输液时要严防空气进入静脉发生空气栓塞。

在锁骨下方，锁骨中点内侧1~2cm处为穿刺点（相当于锁骨内、中1/3交点的稍外侧），也有在锁骨上入路穿刺点向下作垂线与锁骨下缘相交，其交点处作为穿刺点，多选择右侧。

采取仰卧，肩垫枕，头后垂位，头偏向对侧，也可将床尾抬高，以利于穿刺时血液向针内回流，避免空气进入静脉发生空气栓塞。穿刺侧的上肢外展45°，后伸30°，以向后牵拉锁骨。据解剖所见，锁骨上入路易损伤胸膜，而锁骨下入路一般不易损伤胸膜，操作方便，易穿刺，故锁骨下入路较上入路安全，临床上大多采用锁骨下入路。

（1）锁骨下静脉与锁骨下面所形成的角度平均38°，提示穿刺时针刺角度为35°~40°，针头与胸壁皮肤的交角以贴近皮肤不超过15°为宜，依此角度，则针尖正对锁骨下静脉与颈内静脉交界处（相当于胸锁关节的体表投影），可以获取较大范围的穿刺目标，提高穿刺的成功率，避免并发症。导管欲达上腔静脉，在左侧需插入15cm，右侧则插入12cm。

（2）针尖不可过度向上向后，以免伤及胸膜。

（3）锁骨下静脉与颈内静脉相汇合处恰为针尖所对，继续进针的安全幅度不如锁骨上入路大，故不可大幅度进针。

（4）防止空气进入。

颈外静脉是颈部最大的浅静脉，收集颅外大部分静脉血和部分面部深层的静脉血。颈外静脉的体表投影相当于同侧下颌角与锁骨中点的连线。由于颈外静脉仅被皮肤、浅筋膜及颈阔肌覆盖，位置表浅，管径较大，压迫该静脉近心端时，静脉怒张明显，容易穿刺。由于导管不易固定，常不能保证有效透析血流量，在临床上采用较少。

穿刺点选在髂前上棘与耻骨结节连线的中、内1/3段交界点下方2~3cm处，股动脉搏动处的内侧0.5~1.0cm。

患者取仰卧位，膝关节微屈，臀部稍垫高，髋关节伸直并稍外展外旋。

在腹股沟韧带中点稍下方摸到搏动的股动脉，其内侧即为股静脉，以左手固定好股静脉后，穿刺针垂直刺入或与皮肤角度呈30°~40°刺入。要注意刺入的方向和深度，穿刺针朝向心脏方向，稍向后，以免穿入股动脉或穿透股静脉。要边穿刺边回抽活塞，如无回血，可慢慢回退针头，稍改变进针方向及深度。穿刺点不可过低，以免穿透大隐静脉根部。

中国血管通路专家共识建议首先选择右侧颈内静脉，因为右侧颈内静脉较粗且与头臂静脉、上腔静脉几乎成一直线，插管较易成功，导管贴壁机会少，透析血流量有保障，故首选右颈内静脉为宜；有心力衰竭、急诊重危透析患者可优先选择股静脉穿刺，准备肾移植患者选择左侧股静脉穿刺插管；左侧颈内静脉插管是否作为次选部位存在新的争议，因为左侧颈内静脉、锁骨下静脉和无名静脉汇合走形的弯曲问题，大多数患者左侧留置临时导管容易贴壁，绝大多数患者左侧上肢需要制作永久内瘘，为避免今后内瘘肿胀手，左侧锁骨下静脉尽可能不插管。

急性肾衰竭留置导管选择次序如下，三种深静脉穿刺插管的优缺点比较参见表16-2。

重危卧床患者和体重指数>28的患者。

重危卧床患者体质指数<24；气管切开或近期考虑气管切开；很可能或者计划长时间透析者；急诊透析穿刺者经验少或者无超声波定位。

右侧颈内静脉和股静脉有禁忌证时才考虑。

颈内静脉有禁忌证或者无法穿刺，优先考虑右侧锁骨下静脉。

1.永久瘘管尚处于成熟期而急需血液透析的患者。

2.肾移植前过渡期的患者。

3.对于一小部分生命期有限的尿毒症患者。

4.不能建立瘘管并不能进行肾移植的患者。

5.患有严重的动脉血管病的患者。

6.低血压而不能维持瘘管血流量（如心力衰竭）的患者。

外源性材料进入血液可导致血小板黏附、聚集于其表面，形成纤维蛋白鞘和凝血块，从而激活凝血机制。其中导管的材料和其硬度是两个重要因素。导管僵硬和表面不规则性可促使血栓形成。僵硬不可弯曲的导管可致血管内皮损伤。目前认为最佳的导管材料是聚氨酯，尤其是聚矽氧烷生物材料较好。

聚矽氧烷具有热固性，常温下是柔软的。聚氨酯具有热塑性，在体温下变软。目前最常用是带涤纶套的双腔导管，也有使用两根单腔导管进行双泵透析的。导管通常是不透X线的或者是导管外表带有不透X线线条。

导管“动脉端”在导管近端的一个开口，或动脉端还带有侧孔，而“静脉端”则是导管顶端（远端）的开口。出口部位（静脉端）应在入口部位（动脉端）下端数厘米，这可以减少血液的再循环并防止导管头在负压情况下吸附在血管壁上。

长期留置导管是用更软的硅胶材料、特夫龙或硅胶塑料制成的。长期留置导管的顶端分几种不同类型：顶端阶梯型双腔导管（如PermcathTM，SoftcellTM）、顶端分叉型（如Arrow、Bard导管）和双根单腔导管（如TesioTM）（图16-2、图16-3），带有涤纶套，需要专用的扩张器才能把导管放入血管腔内，可用于更长时间的透析。涤纶套可确保导管长期留置皮下，不需要长期缝合，有经验的肾内科医生可以在病房内专门设计的房间施行此手术。当然，也可求助麻醉科、放射科或血管外科医生协助完成手术。

1.选择长期留置导管部位与临时导管相同。

2.插管可以在手术室、放射介入室或透析操作室中进行，无菌操作最主要。可用静脉切开插管法或经皮穿刺插管法。采用静脉切开法时，静脉必须是可游离的，静脉切开后可以直接插入导管，也可通过导丝引导送入导管。经皮穿刺法则是利用Seldinger技术，通过引导钢丝将导管插入，必须使用两种不同的扩张器，3F小扩张器与临时性留置导管穿刺相同，5F的大扩张器带有撕脱型外套，先通过导丝送入5F带撕脱鞘的扩张器，取出内芯和导丝（有时可以留置导丝通过导管腔），将导管通过撕脱型外鞘送入血管，在送入导管的同时，撕开外套管并拉出。此法的优点是可重复使用该部位。超声进行颈内静脉定位大大增加了首次插管的成功率，两种方法中，皮下隧道是使用细探条或者隧道器打通的，带有轻微弧形的隧道可以减少扭折的发生，隧道应尽量短些以避免导管的端子（即动静脉两端接头部位）进入出口部位，但也需有足够长度使涤纶套距皮肤切开处2~3cm，必要时用透视或胸片检查以帮助纠正位置。

目前，有一种新的置管方法，由于长期导管比较软，而且顶端是钝的，在长期导管内置一根细的支撑管，先用扩皮器扩张皮下组织和血管入口，再将有内支撑的长期导管沿引导钢丝缓慢的送入中央静脉，而没有采用撕脱套。近几年多采用一种带“阀门”的撕脱鞘，在送导管时可以防止或减少血液的丢失，同时可以防止空气进入血液。

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