第三篇　血液透析及其他血液净化技术操作

自体动静脉内瘘是指在皮下将患者自体动脉和静脉直接吻合所形成的新的人工血管通道，为维持性血液透析过程中患者血液进入体外循环提供保障，故称为患者的“生命线”。自体动静脉内瘘因其长期开放率高，并发症少，成为维持性血液透析患者首选的血管通路。

1.物理检查 动静脉内瘘吻合口震颤良好，内瘘静脉走行平直、表浅、易穿刺，有足够可供穿刺的区域。

2.血流量>600ml/min，透析时体外循环血流量>200ml/min。

3.血管直径>6mm，距离皮肤深度<6mm。

4.可供穿刺长度>6cm。

1.慢性肾衰竭需长期行血液透析治疗的患者。

2.糖尿病肾病等患者少尿或无尿，需长期单纯超滤或透析治疗的患者。

1.Allen试验阳性。尺动脉与桡动脉的交通支闭塞，会导致术后手掌动脉弓缺血，此时用桡动脉做内瘘行端端吻合是禁忌的。

2.术区部位皮肤存在感染或大面积烧伤者。

3.有明显凝血功能障碍或出血倾向者。

4.有严重心力衰竭、心律失常等基础心脏疾病，对内瘘导致的心脏输出量增加难以耐受者。

5.意识障碍不能配合手术者。

1.首次血管通路手术（自体动静脉内瘘）应于透析前6个月建立。

2.根据KDOQI指南，患者eGFR≤25ml/min。

3.移植物建立动静脉内瘘应在开始血液透析前3~6周植入。

2%利多卡因20ml×1，肝素12 500U×1，生理盐水250ml，罂粟碱40mg×1；手术刀柄及刀片、巾钳、持针钳、血管钳、眼科剪、线剪、静脉拉钩、扩张器、显微器械（显微镊、显微剪、显微持针钳各一把）、7-0无损伤缝线、吸收性明胶海绵或止血纱布等。

制作自体动静脉内瘘选择血管的原则：先左（非优势手侧）后右，先远后近，先下后上（确保透析时血流量在200ml/min以上）。选择血管的标准如下。

静脉直径>5.0mm；用于血管搭桥内瘘的静脉>3.0mm；静脉没有狭窄或阻塞，深静脉通畅；同侧中心静脉没有狭窄或阻塞。

双侧上肢动脉压差<20mmHg；动脉直径>2.0mm；掌动脉弓血流通畅。

腕部（桡动脉-头静脉，尺动脉-贵要静脉）、前臂转位内瘘（桡动脉-贵要静脉转位，肱动脉-贵要静脉转位，肱动脉-头静脉转位）、肘部（肱动脉-头静脉，肱动脉-肘正中静脉，肱动脉-贵要静脉）。

有侧侧吻合、端端吻合、端侧吻合三种方式，但以端侧吻合最常用。吻合口内径5~8mm之间为佳。

1.提前保护好欲行内瘘侧肢体血管，避免在该侧肢体血管穿刺、输液、抽血及行锁骨下静脉置管等。

2.选择血管术前应对患者病史、既往血管通路建立史充分了解，并进行血管功能评估。

（1）肉眼观察：若静脉较细，有分支较多等情况可能会影响术后通畅率。

（2）触诊：如动脉搏动弱或摸不清提示可能存在供血不足，术后可能会出现动脉血管痉挛、静脉充盈不良等。

（3）X线及血管超声检查明确血管走行及血管条件。

（4）Allen试验：在腕关节附近阻断桡、尺动脉血流，通过握拳动作将手部的血液驱出，然后放开任一动脉，如果在6秒内从手掌到手指可见充血，则提示有健全的手掌动脉弓存在，有较低的感染率、栓塞率和弃用率；如果手的血供3秒之内没有恢复，表示尺动脉与桡动脉的交通支闭塞，此时禁忌采用桡动脉做内瘘行端端吻合。肱动脉是桡动脉与尺动脉的上行总支，如有远端动脉血供不足的问题，要慎用肱动脉。

以腕部标准自体动静脉内瘘为例。

1.患者平卧位（如平卧困难也可坐位），手术侧肢体外展，与身体中轴成直角。消毒范围从肘上5cm至左掌指尖末梢。

2.利多卡因局麻。切口选择在腕部，取平行头静脉之横切口，长1.5~2.0cm。

3.以血管钳钝性分离皮下组织。

4.找到头静脉后，以细皮条牵拉两端，分别向其远心端、近心端游离，剥离周围软组织，结扎细小的分支，通常需将头静脉游离出3~4cm的长度。

5.找到桡动脉后如同前述，游离其近心端、远心端，游离长度3~4cm，结扎其分支。

6.以软皮条牵拉头静脉，运用显微镊、显微剪剥离静脉表面筋膜。按同样方法对桡动脉壁被覆筋膜进行剥离。

7.牵拉并固定动静脉两端皮条阻断其血流。

8.以7-0无损伤缝线将动静脉远近两端缝合固定在一起，两针间距约0.8mm。注意尽量减少近心端头静脉缝合截面积，以免缩小管径，影响血流通畅。

9.应用角针分别刺破动静脉血管壁，以显微剪纵行切开动静脉壁各约0.8mm，然后分别于切开的动静脉外壁中间位置缝牵引线牵拉，充分暴露血管内腔。

10.以20%肝素盐水冲洗近心端血管腔，检查头静脉通畅程度。如头静脉通畅，则可以进行血管侧侧吻合。

11.首先缝合后壁，由远端开始行连续的锁边缝合。

12.开始第一针要紧贴头静脉纵切口端点由其外壁进针，缝线斜跨过动静脉后壁，再由桡动脉内壁进针、头静脉内壁出针锁边缝合，可有效地防止该处吻合口外膜内翻、渗漏。此后每针从桡动脉内壁进，头静脉内壁出，针距约0.15mm，最后一针与近心端固定线结扎。

13.按同样方法做前壁连续外翻吻合。注意动静脉切口两端应紧贴顶点缝合以免漏血。

14.动静脉吻合好后依次放开头静脉近心端、远心端，桡动脉远心端、近心端的皮片，恢复血流供应。检查吻合口是否通畅，静脉侧血管是否充盈，是否存在漏血、出血。

15.吻合成功的标志是吻合口附近可触及震颤，听诊有吹风样或枪击样杂音。此时可将头静脉远端结扎，缝合皮肤。手术结束。

1.将头静脉横断，将断端剪成45°~60°的斜形断面，桡动脉前壁纵行剪开0.5~0.8mm（相当于静脉端外径长度）。

2.于血管的钝角端，相当于3点钟处，用水平褥式法缝合第一针，于血管锐角端，相当于9钟点处，用水平褥式法缝合第二针。

3.相当于6点钟位，用水平褥式法缝合第三针。

4.再于3点及6点钟间、6点及9点钟间分别缝第四针和第五针，血管翻转90°，在12点钟位用水平褥式法缝第六针。

5.冲洗管腔后于12点钟和3点钟间缝第七针，在9点及12点钟间缝第八针。然后按照侧侧吻合的方式进行吻合。

1.患者体位的选择，常规为仰卧位，要保证术侧肢体自然伸展，避免长时间的制动使手术侧肢体血供不足。

2.手术过程操作切忌粗暴，尽量清理动、静脉血管游离端邻近的分支及周围组织，以免牵扯致吻合口成角，影响血流量。

3.留在静脉的分支双重结扎，保证AVF有充足的血流量，而动脉两侧的伴行静脉尽量保留，同时避免血管周围神经的损伤。

4.游离动脉时注意避免损伤其伴行静脉，如有损伤应仔细查找出血点，行止血处置。

5.游离血管长度一般以3~4cm为宜，过短会使血管间牵拉张力过大，使管壁弹性减小，局部狭窄甚至撕裂；过长则易折叠成角，易形成血栓，最终导致内瘘失败。

6.剥离静脉外膜时忌剥除过多，以免造成静脉壁菲薄，吻合口漏血；尽量减少创面渗血，以免形成血肿，压迫吻合口。

7.当切开动脉发现动脉内膜分层或有硬化，要松开血管夹观察有无喷血，注意将硬化的内膜剥除。

8.吻合时，头静脉不能扭曲；手法要熟练，操作要轻柔，减少损伤及机械刺激。

9.吻合过程中，应尽量剥离吻合口边缘的血管外膜，并将血管内皮对合整齐，勿使外膜卷入吻合口内，防止吻合口狭窄。

10.术中经常用肝素盐水冲洗血管，防止血栓形成及血管痉挛。

11.开放吻合口血流时，先开放静脉端，再开放动脉端，如有动脉痉挛可予罂粟碱或利多卡因局部喷洒解痉。

12.缝合皮肤前观察有无活动性出血，适当松解邻近组织，提起皮肤轻轻对合观察是否严重压迫吻合血管，避免缝合皮肤针损伤吻合口的血管。

13.保证手术质量的前提下，尽量缩短手术时间，减少可能引起动脉痉挛的刺激因素。

14.手术后一般不需要使用抗凝药和抗血栓药，也不用抗菌药；术后10天左右拆线，糖尿病患者需根据切口愈合情况适当延长拆线时间。

移植物内瘘是指通过自体血管移植或人工血管连接肢体动脉和静脉而建立的人工血管通道。自体血管移植常选用大隐静脉。人工血管常采用聚四氟乙烯管，20~40cm，内径4~6mm。移植物内瘘再开放率低，感染、血栓等并发症较高，不作为首选，在自身血管耗竭的情况下，可以考虑应用。

1.前臂自体静脉条件欠佳，而上臂浅静脉位置较深难于穿刺。

2.前臂自体动静脉内瘘术后出现狭窄或闭塞，无法通过再次手术或者腔内治疗解决，或已经过多次手术或腔内处理，无法保证充足的血流量或穿刺距离。

3.自体血管耗竭。

肱动脉-头静脉。

桡动脉-头静脉，肱动脉-腋静脉。

（1）股动脉-大隐静脉U型人工血管内瘘。

（2）股浅动脉-大隐静脉U型人工血管内瘘。

1.一般情况同自体动静脉内瘘。

2.欲行下肢人工血管动静脉内瘘时，应严格评估下肢动脉血运的情况（筛查是否存在ASO，或糖尿病周围动脉闭塞性病变）。术前评估方法包括彩超、ABI指数测定，或者下肢动脉CTA。

以前臂肱动脉、正中静脉人工血管内瘘为例。

1.术前标示肱动脉、正中静脉及皮下隧道走行。

2.分离出右侧肱动脉及右侧前臂正中静脉。

3.人工血管植入U型皮下隧道，4mm对肱动脉，6mm对前臂正中静脉。

4.血管吻合，动脉端是端侧吻合，静脉端端吻合。

1.隧道应足够浅表以利于透析人员的穿刺。

2.使用6mm直径PTFE不带环人造血管。

3.对于有缺血危险的患者，如利用肱动脉或下肢动脉作为流入道者，使用锥形人造血管，较细口径端与动脉端进行吻合。

4.可优先选择股浅动脉-大隐静脉U型人工血管内瘘，之后再行股动脉-大隐静脉U型人工血管内瘘，可以充分利用大腿部位的穿刺空间。

5.大隐静脉上臂易位（移植）手术应作为最后的选择，因其远期通畅率不确定。

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