第三节　CTO介入治疗适应证及策略选择

介入治疗已发展近30年，CTO病变的介入治疗目前被认为是介入领域最后的堡垒。CTO在不同等级的医院、不同术者之间，手术成功率相差很大，从40%～50%到80%～90%。随着器械的发展，CTO介入治疗例数迅速增加，CTO领域相关基础研究和大规模临床试验也不断涌现，欧美以及我国心脏病学术团体对CTO病变的认识也逐渐改变。在2013版，我们对这一命题做了深入回顾与讨论。期待已久的Decision CTO研究3年结果和Euro CTO研究1年结果，分别于2017年3月ACC会议和2017年5月Euro PCR会议上公布，引起了业界的深入讨论。

一、Decision CTO研究和Euro CTO研究概述

上述两项研究虽然结果不同，但对当今CTO临床实践却有着非常重要的指导意义。仔细分析，两项研究在入选时间、样本量、主要终点、主要终点到窗随访率、支架类型、CTO难度、CTO成功率、逆向技术比例、PCI组支架个数和长度以及心功能的评估等方面均存在差异。

在入选时间方面，Decision CTO纳入时间为2010年3月至2016年10月，总时间为6年7个月，Euro CTO纳入时间为2012年3月至2015年5月，总时间为3年2个月，由于近年CTO PCI技术的迅速发展，CTO开通率不断提高，并发症减少，入选时间过长可能会导致研究结果受到技术变迁的影响，Euro CTO入选时间上似乎更合理，更能够体现现代CTO介入治疗现状。

在样本量方面，两个研究均有不足，Decision CTO计划纳入1284人，实际纳入834人（PCI ：OMT 417 ：398，19人退出），Euro CTO计划纳入1200人，实际纳入396人（PCI ：OMT 259：137）；其次，在两个研究中，都有部分患者存在PCI失败或者OMT转换到PCI组的情况，而研究最终的分析是按照意向性分析（ITT）进行，因此，研究的实际结果可能会存在偏倚。事实上，如果将整个Decision CTO研究按照符合方案分析（PP）或实际治疗分析（AP）进行重新统计，那么OMT组还是比PCI组有多出的事件风险。因此，Decision CTO研究者的最终结论也保守地总结为针对初始意向为PCI或者OMT的CTO患者，OMT在复合终点事件上不劣于PCI。

而在主要终点方面，Decision CTO仅考查3年复合终点（全因死亡、心梗、卒中、血运重建），而Euro CTO除了考查复合终点，还考查了患者的生活质量。笔者认为任何临床治疗的目的都应当包括缓解症状和改善预后两个方面，所以Euro CTO研究似乎更优。主要终点到窗随访率Euro CTO高于Decision CTO，两者分别为100%和92.3%。支架类型选择方面，Decision CTO采用Cypher和Taxus第一代DES，Euro CTO采用新一代DES，支架类型不同也是两项研究得出不同结论的原因之一。Decision CTO的CTO难度J-CTO 2.1，CTO成功率91.1%，逆向技术比例24.6%，PCI组支架个数2.4个±1.3个，支架长度71.2mm±40.5mm，没有对心脏功能进行评估；Euro CTO的CTO难度J-CTO 1.8，CTO成功率86.3%，逆向技术比例35.8%，PCI组支架个数2.0个±1.3个，支架长度65.9mm±28.9mm，同时对左心功能进行了评估，评价更加详尽。

二、对当前CTO介入治疗适应证的影响

虽然Decision CTO和Euro CTO研究均没有能够得出，CTO患者没有能够从PCI术获得硬终点的改善，但是，正如Decision CTO研究者最后得出结论，OMT治疗在有效性终点上不劣于PCI，但并不能曲解为开通CTO无效。Euro CTO研究中OMT组需要再血管化的比例显著高于PCI组，提示单纯药物治疗并不能解决血管闭塞导致的心肌缺血。另外，Euro CTO研究结论也提示，有心肌缺血症状的CTO，直径2.5mm以上（平均3.0mm），有经验的术者开通病变可以显著改善患者的生活质量。

因此，结合临床实际和相关指南，当前的慢性完全闭塞病变介入治疗指征包括：①有心肌缺血症状的CTO，药物最佳优化治疗后仍存在心绞痛控制不佳的CTO；②非创伤性检查证实病变血管所支配区域存在大面积的心肌缺血；③冠脉造影显示闭塞形态适宜介入治疗；④发生于大血管（特别是直径2.5mm以上）、血管近段及重要功能血管（如LCX、LAD、RCA等）。而部分CTO病变并不需要进行介入方式开通：①无明确开通意义的CTO，包括小血管或远段血管CTO，对心肌影响范围小，仅引起轻度甚至不引起心肌缺血；②技术上不可行，如很小的血管远段闭塞病变；③血管条件不合适，临床合并危险因素过多，手术风险较大的患者。

三、CTO血运重建策略

对于CTO病变治疗适应证的把握同时，应综合患者的临床信息以及病变的解剖和影像特征，选择恰当的血运重建策略，提高闭塞血管开通成功率，规避手术相关并发症。基于手术成功率总结出来的日本慢性闭塞病变评分系统，能够在很大程度上反映CTO手术的难易程度，预测手术的成功率，但是对CTO手术策略的选择并没有直接指导意义。各国各学会（包括中国冠心病慢性闭塞病变俱乐部）依据各自的经验与数据，建立了相应的介入治疗流程图，旨在推广成熟的 CTO PCI治疗技术及器械、培养年轻CTO 术者、规范手术策略，从而提高CTO 手术成功率。如何恰当地把握CTO病变介入治疗的适应证，制订个体化的治疗策略，针对适合介入治疗的病例进行高质量的血运重建，也应该成为每一位从事冠脉介入的医生所应努力解决的问题和前进的方向。但是，肯定不能机械地照搬，应该结合患者具体临床、解剖、器械准备，包括术者经验。相信随着术者手术经验的积累，CTO病变的禁忌证范围也会不断缩小。