第二节　慢性完全闭塞病变的病理学及影像学评估

深刻理解慢性完全闭塞（CTO）病变的发生发展过程，充分获取病变形态学信息将有助于术者制订科学的介入治疗策略，提高手术成功率。慢性完全闭塞病变形成的组织病理学过程和机制目前仍然不是非常清楚。一般认为慢性完全闭塞病变通常由于动脉粥样硬化斑块破裂，局部形成血栓，阻断局部血流，由于血液瘀滞，随着时间推移，血栓不断向近端发展直至边支开口因血流阻滞血栓进一步发展，同时，血栓逐渐机化、纤维化并伴有钙质沉积，最后在破裂斑块两端形成富含胶原组织核心的致密纤维帽，构成完全闭塞病变的病理基础。

组织病理学研究在一定程度上揭示了慢性闭塞病变的组织学特征及其形成的可能机制。由于主要通过尸检及动物实验获得信息，对个体介入治疗中指导意义受到限制。借助现代心血管影像学检查手段，可在血管造影的基础上为评估CTO病变提供更为丰富的信息，对CTO的病理过程、病变特征、组织学认识具有重要价值，对指导CTO病变介入治疗具有重要意义。但是，对于慢性闭塞性病变需要通过导丝，甚至需要经过球囊成形或旋磨，方能送入IVUS或OCT这样的影像学工具对病变进行进一步评估，只能在一定程度上反映闭塞状态的下组织病理学特征。而能够做到在体评估的影像学工具CTA和MR，相对腔内影像学分辨率有待提高。

一、CTO病变的病理学发现

CTO病变主要组织病理学的表现为纤维组织，粥样硬化斑块，不同程度的钙质沉积、炎症细胞浸润和血管组织。

对于闭塞时间较短的CTO病变，内膜斑块主要为纤维斑块并伴有钙化，管腔内主要为机化的血栓，并存在微通道（平均直径为200μm）；而对于时间较长的CTO病变，内膜斑块质地更硬，钙化组织更多，微通道较少。在闭塞部位上，闭塞形成后由于血流的影响，其近端形成质地较硬的纤维帽，其质硬程度要高于闭塞病变内组织及远端纤维帽。其实，有不少CTO的形成是由于动脉粥样硬化进展逐渐导致血管完全闭塞，因为不少CTO患者追问病史并没有急性心肌梗死或胸痛持续时间超过30min者，这样的患者通常是在严重狭窄基础上，逐渐建立了较为充分的侧支循环，达到完全闭塞时不致产生急性缺血发作。

闭塞病变中通常还伴有大量炎症细胞浸润，包括巨噬细胞、泡沫细胞和淋巴细胞等。炎症细胞最常见于血管内膜。随着其纤维化程度的增加，该血管常常出现负性重构。当发生斑块内出血和炎症时，也可出现正性重构。负性重构在闭塞超过3个月的病变中更为明显。

此外，CTO病变中可能存在疏松组织。Katsuragrawa等观察了10例CTO病变病理标本，发现有4例存在并未完全闭塞的疏松组织，且从闭塞病变近端连续至远端，多出现在造影上显示为锥形残端和闭塞长度较短的病变中。Srivatsa等在对CTO病变病例进行电镜检查时亦发现有78%的病例存在疏松组织，且与闭塞时间无关，即使在闭塞时间较长的病变处也可以存在。

CTO病变组织及周围往往存在新生血管，包括滋养血管，其形成主要有以下3种形式：第一种为滋养血管形成，该类血管位于血管外膜和中膜外层，为细小的微血管网状结构。在部分患者中，这些位于血管外膜的滋养血管可以形成较大的管腔，也就是冠脉造影中所见的“桥侧支血管”。第二种为位于斑块内的血管新生，主要与慢性炎症有关。第三种为微血管通道的形成，微血管通道的走行方向与闭塞血管平行，而滋养血管多呈放射状位于血管周围。

二、CCTA对CTO病变的评估

目前，多排螺旋CT（MDCT）的硬件、软件已较以往有了较大的提高，时间、空间分辨率较以往更高，将其用于冠脉成像的CCTA作为一种可靠的非侵入式检查方法已广泛应用于冠脉病变的定性、定量评估。对于CTO病变，也可通过CCTA获取丰富的信息，指导CTO介入治疗。

CTO病变在CCTA上表现为病变处无造影剂充盈，闭塞部位的衰减信号异于周围的非血管组织。鉴于MDCT有限的空间分辨率，尚无法直接判断病变是完全闭塞还是次全闭塞，需要结合闭塞长度（≥15mm），腔内衰减征象（TAG）≥0.9，更多边支，钝性闭塞，横截面钙化≥50%及侧支循环形成等指标综合判断。

CCTA可以对闭塞病变钙化程度、闭塞段长度、闭塞病变数量、残端形态、血管扭曲程度、闭塞远段血管萎缩情况等作较为准确的评估，而这些因素被认为是CTO介入是否成功开通的预测因素。CCTA可清晰显示血管走行，有助于判断CTO病变的开口位置，为确定导引钢丝穿刺部位提供参考，从而提高正向开通CTO病变的成功率。同时，CCTA可以显示CTO病变的侧支循环，为逆向介入治疗提供指导。当然，受限于其分辨率，与冠脉造影相比，其侧支循环的检出率比例不到50%，因此，仍有待MDCT分辨率的进一步提高。

目前已有研究尝试将CCTA与冠脉造影的影像进行实时整合，以弥补冠脉造影无法显示闭塞段血管走行的不足。相关软件可将CCTA提取的冠脉树图像按照冠脉造影的投照角度，缩放等进行匹配，从而实时指导CTO病变的介入治疗，提高手术的成功率和安全性。该技术目前仍有诸多局限，仍处于研究阶段。

当然，目前CCTA对CTO病变的评估仍有一定局限性。如对受检者心率有一定要求，空间分辨率仍有待进一步提高，同时，增加了受检者的放射性辐射剂量和对比剂的用量。因此，应当对受检人群进行适当筛选。

三、IVUS在CTO病变评估中的应用

目前国内的血管内影像学检查主要包括IVUS和光学相干断层显像（OCT），前者对CTO病变评估中的价值更大，应用更为广泛。IVUS可定性、定量地评估CTO病变，帮助理解CTO发生的病理生理过程；IVUS亦可判断闭塞开口位置，明确真假腔及导丝位置，实时指导导丝穿刺，血管开通后可优化支架植入等，提高CTO开通成功率，改善预后。基于IVUS需要通过导丝，而且绝大部分情况下需要对闭塞段进行适当预扩张，方能送入IVUS导管，因此只能是从一个侧面帮助我们认识CTO的组织病理学。

虚拟组织学IVUS（VH-IVUS）研究发现，大部分CTO病变含纤维粥样斑块，其坏死核心及致密钙化较多，且其中60.5%为薄帽纤维粥样斑块；小部分CTO病变不含纤维粥样斑块，其纤维和纤维脂肪成分更多。上述发现提示，CTO形成可能有两种机制：主要机制为急性冠脉综合征与血栓形成，次要机制为粥样硬化进展。这为理解CTO的病理生理机制提供了有益补充。

当然，IVUS对于无残端的CTO病变闭塞起始部位、鉴别血管真假腔、指导导丝进入真腔、指导逆向导丝通过、引导反向CART技术、血管开通后协助支架植入等都有重要价值，本书都有专门章节做详细阐述。

综上所述，目前的病理学研究已对CTO病变的组织学特点有了较全面的阐述，其病变发生发展的机制也在不断明晰之中。对于CTO病变，应当在冠脉造影的基础上，合理使用CCTA、IVUS等影像学工具，获取更为丰富的信息，指导CTO介入治疗，提高手术成功率，改善患者预后。