第1章　冠状动脉慢性闭塞性病变介入治疗概述

第一节　慢性完全闭塞病变的定义及流行病学特点

一、慢性闭塞病变的定义

冠状动脉慢性闭塞（chronic total occlusion，CTO）病变指原冠状动脉完全闭塞，经冠状造影证实前向TIMI血流为0级（即真性闭塞），同时其闭塞时间大于或等于3个月的病变。

其实，临床上大部分经造影证实前向血流为0级的患者，要判定为慢性闭塞最难考证的是血管闭塞的确切时间。对于这一类患者，可以根据患者的临床表现（如心肌梗死的发生时间、心绞痛类型的改变同时伴有闭塞血管支配心肌部位的心电图变化）和冠脉造影或者冠脉血管CT检查来做出初步判断。也鉴于此，EuroCTO俱乐部将是否为慢性闭塞病变分为3个级别：①肯定为慢性闭塞病变（闭塞时间肯定≥3个月）：主要通过既往冠脉造影或冠脉血管CT来判定。在进行介入治疗之前，既往冠脉造影或冠脉血管CT已明确靶血管前向血流TIMI 0级，此次介入治疗时间距上次影像学资料确诊时间≥3个月；②可能为慢性闭塞病变（闭塞时间可能≥3个月）：主要根据心肌梗死的时间来判定。在介入治疗之前3个月，靶血管支配心肌区域出现急性心肌梗死，心电图检查存在相对应导联的异常Q波；③闭塞时间不确定（闭塞时间或许≥3个月）：靶血管前向TIMI血流0级，其解剖学特征提示闭塞时间可能较长（如出现侧支血管，冠脉造影时病变内无对比剂滞留等），同时其心肌缺血症状在3个月内无变化。通常认为，如果在本次介入治疗3个月之前靶血管支配区域发生过急性心肌梗死，既往（＞3个月）冠状动脉造影提示靶血管已经完全闭塞，或者闭塞时间可能较长者（如出现桥侧支血管）则视为CTO病变。

另外，尚有一类血管病变解剖学上为99%狭窄，而非完全闭塞性血管，但是造影时表现为无造影剂通过病变，而被判定为完全闭塞病变，这样的形态学特征多因为病变远端存在特别良好的侧支血管，为闭塞远端血管提供前向血流。这类病变应该被定义为功能性闭塞（TIMI 1级），其实如果为非常高质量的冠脉造影，经仔细阅读，会显示少量（点滴样）造影剂穿过病变，远端血流延迟而且不被充盈。

在冠脉造影中可以发现，大部分CTO病变患者侧支循环已充分建立，但是即使已经建立良好的侧支循环，对供血区域也仅能提供相当于90%～95%冠脉狭窄病变所能够提供的前向血流量，虽然能够满足静息状态下局部区域所需要的心肌供血，并一定程度上维持心肌存活，但是临床患者仍然可以表现为稳定型心绞痛。相关研究显示，在临床实践中，仅11%～15%的患者缺少临床症状，但是也有9%～18%患者表现为不稳定型心绞痛，大部分是因为提供侧支循环的血管发生了不稳定病变。

二、慢性闭塞病变的流行病学

无症状患者在临床上缺乏必要的冠脉造影或冠脉CTA检查来明确冠脉血流情况，使得CTO病变的实际发生率很难统计。曾有相关文献报道CTO病变约占全部诊断性冠脉造影数的1/3，但接受经皮冠状动脉介入治疗者仅8%～15%。研究显示，在既往无冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）病史，经非急诊冠脉造影证实存在至少一支冠脉病变狭窄大于50%的患者中，CTO病变占比18.4%，在这部分病例中，40%的患者存在陈旧性心肌梗死病史，但心电图明确存在与闭塞血管支配区域相一致的异常Q波表现的病例仅占26%。