第7章　逆向导丝进入前向指引导管困难的处理

导丝体外化技术是CTO逆向介入术中的一项重要步骤，指的是在逆向导引导丝通过闭塞段病变之后，进入正向的正常冠脉管腔内或直接进入升主动脉内，继续操控逆向导丝上行直至进入正向指引导管内，然后可在正向指引导管内使用球囊锚定技术锚定逆向导引导丝的头端或不借助球囊锚定技术，操控逆向微导管沿导丝上行进入正向指引导管，再将逆向导引导丝交换成300cm导丝［如RG3（日本Asahi-Intecc，330cm），Viperwire Advance（美国Cardiovascular Systems，330cm），R350（美国Vascular Solutions，350cm），Rotafloppy旋磨导丝（美国Boston Scientific，325cm）］，送至正向指引导管尾端的Y连接管外，从而完成逆向导引导丝的体外化（externalization），建立了一条可以最终正向介入操作的轨道，以完成剩余的正向球囊扩张、血管内超声检查以及支架植入等步骤。首选推荐使用RG3导丝，这是一个0.010英寸的专用体外化导丝，即进行该项技术的最佳导丝，中国市场有售；旋磨导丝虽然长度足够，且可以用于此目的，但因其头端直径0.008英寸的倒锥形设计，可能导致前进过程中的扭结，且缺乏支持力，导致通过系统时推进极为缓慢，因此仅推荐在无合适300cm导丝时使用；不推荐使用常规PTCA导丝加上Extension延长导丝来替代300cm导丝使用的做法，因为在微导管中推送的阻力很大，容易在推送的过程中发生导丝连接部脱节，且后续的并发症难以处理。

有的术者在逆向微导管已经进入正向指引导管内的情况下，也会使用微导管会合技术（Rendezvous技术），即在正向指引导管内的弯曲段将正向、逆向2根微导管的头端对接，间距1～2mm，使用1根常规导引导丝自正向微导管穿入逆向微导管，从而到达CTO闭塞病变的远端，从而完成正向导轨的建立。此项技术由日本光藤和明医师（Kazuaki Mitsudo）于2009年首创，可以不需要300cm导丝，在无300cm导丝情况下完成正向导引导丝通过闭塞病变的步骤，并减少对比剂用量和放射线剂量。之后又经过不同术者的改良（modified Rendezvous技术），有使用逆向导丝穿入正向微导管，在近端冠脉内完成Rendezvous技术，甚至有在闭塞病变区段内完成Rendezvous技术的病例报道。

在实际操作过程中，经常会遇到逆向导丝无法进入正向指引导管的问题，导致无法顺利完成导丝的体外化而延长了手术时间或致手术失败，原因常见以下几点：①正向指引导管与冠脉口部不同轴/导管口径偏小，逆向导丝的行程较长导致操作性变差/导丝头端变形，难以操控、调整进入正向指引导管；②逆向导丝已经通过闭塞段病变，但逆向微导管受阻无法完全通过闭塞段病变，导致无法进一步交换300cm导丝；③冠脉口部闭塞/存在严重夹层，逆向导丝通过真腔/内膜下/斑块下后直接进入升主动脉内，正向无正常的冠脉管腔可以做为指引导管的支撑点。

在上述逆向导丝进入正向指引导管困难的时候，可以采用以下2项技术来解决问题：

1. 使用子母导管/延长导引导管的接载技术（Pick-up技术）

使用5-in-6 HeartrailⅡ子导 管（日 本Terumo）（图7-1）、Guidezilla（美 国Boston Scientific）（图7-2）/Guideliner V2（美国Vascular Solutions）（图7-3）延长导引导管均可完成此项技术。前者是OTW设计，全长120cm，5F直头指引导管，头端非常柔软，可以用于6～8F的指引导管内，但操作时需要使用300cm导丝引导交换（可使用常规导丝+Extension延长导丝），使用7～8F指引导管时尾端需要2个止血阀（6F指引导管可以不用增加止血阀，5-in-6子导管插入后尾端无太多渗血），使用时要警惕发生气栓的风险；后两者设计理念类似，均是头端有一长度25cm的直头软导管，后接不锈钢的推送系统，采用快速交换的设计，沿原止血阀直接送入即可，无须额外的止血阀，就像是简化版的5-in-6子导管。其实简单说来，Pick-up技术就是Modified Rendezvous技术的一种变形，上述3种导管均可以外伸出指引导管头端10～20cm，进入近端的冠脉血管内，明显改善指引导管与近端冠脉的同轴性，且可以更加靠近CTO病变的近端，便于接纳逆向导丝的进入，作用类似一根大号的正向微导管，并进一步引导逆向导丝进入指引导管，在退出子导管/延长导管后再使用球囊锚定技术，辅助推送逆向微导管进入正向指引导管。在实际操作中，后两种延长导引导管的操作更为便捷、实用，可以明显缩短手术时间，提高手术成功率。

2. 逆向导丝的捕获技术（Snare技术）

多数是在升主动脉内使用常规的圈套器/自制抓捕器完成对逆向导丝的抓捕，拉进正向指引导管，便于逆向微导管继续上行进入正向指引导管，并最终完成导丝的体外化；少数是在冠脉内（图7-4）甚至在CTO病变段内完成抓捕，因为此时可操作空间小，多需要使用特制的微型圈套器来完成，如Soutenir（日本Solution）（图7-5）。下文分别予以介绍。

常规的圈套器包括：①Merit 18mm×30mm En Snare（美国Merit Medical Systems），由三个大的镍钛合金环状套圈构成（图7-6）；②Amplatz GooseNeck snare kit鹅颈式圈套器（美国eV3，St.Jude Medical等），由镍钛非磁性合金的杆部和头端钨圈构成（图7-7、图7-8）。前者在欧美CTO术者中更为常用，后者在2008年中国葛均波医师的介入手术中即有成功应用的病例报道。

自制圈套抓捕器的使用：①早期的自制圈套器是使用1根300cm导丝，在体外先将导丝穿进、穿出5F造影诊断导管（图7-9），利用导丝的中心点处外伸出5F导管头端形成2～4cm圈套，进行抓捕，但因为中心点处的导丝往往硬度较大，圈套操纵不利，回收困难，且有断折的风险，推广应用价值有限。②Sumi2gSnare MC抓捕器：该方法是由日本Satoru Sumitsuji医生首创并命名（图7-10～图7-15），利用1根5-in-6的子导管在指引导管内作为可滑动部件，在子导管的头端将1根常规主力导丝的头端2cm反折，被1根φ2.5mm预扩张球囊加压12个大气压进行锚定，导丝可以通过球囊的中心腔自由地送出、收回，形成直径任意大小的圈套，且因导丝柔软度高，与指引导管不存在固定夹角，可以完全被放置在冠状窦底部，逆向导丝可以顺利穿过圈套，大大提高捕获导丝的成功率，可操作性、重复性均好，值得推荐使用。

上述的都是大型圈套器，操作空间主要是在主动脉内，其置放位置可以在升主动脉根部或弓内，可根据使用的桡动脉/股动脉路径来决定（图7-16）；在不同的体位进行透视观察逆向导丝与抓捕器的相互位置关系（图7-17）；建议使用常规型号的Judkins或较小型号的Amplatz（比如0.75～1.0）指引导管，便于在升主动脉内旋转、操作，又不容易伤及主动脉内膜；术中需要适当地回撤正向指引导管，以便在升主动脉内预留出足够的空间方便进行捕捉导丝的操作；术者必须捕捉逆向导丝的头端2～4cm较软处，否则逆向导丝的硬质部分被拉进指引导管可能会导致导丝断折；一旦逆向导丝被拉进导管内，随后应小心地重新深插指引导管到位；如果抓捕逆向导丝时逆向微导管已经通过闭塞段病变进入升主动脉内，那么可以直接抓捕RG3导丝，并将微导管带入正向指引导管内，继续牵拉RG3导丝直至体外化（同时需要助手的辅助，在逆向微导管的尾端同步送入RG3导丝，并控制导丝的尾端不能完全被拉入微导管），在体外剪断拉折的RG3导丝头端，继续完成剩余的介入步骤；如果抓捕逆向导丝时逆向微导管尚未通过闭塞段病变，则需要完成两次抓捕，第一次抓捕完成后需借助正向牵拉的力量，将微导管推送通过闭塞段病变而进入升主动脉，然后松解抓捕器将导丝重新释放回升主动脉内（此时的逆向导丝尚不是RG3导丝，无法直接完成导丝的体外化，笔者坚决反对此时使用Extention延长导丝以替代RG3导丝！），将逆向导丝交换成RG3导丝后，再行第二次抓捕RG3，以最终完成RG3体外化；在使用抓捕器进行逆向导丝体外化时切忌粗暴操作，逆向导丝全程应有微导管的外在保护，以避免对室间隔支、心外膜侧支及冠脉造成切割性损伤，同时术中还应紧密关注正向、逆向指引导管的位置，避免牵拉时深插导致冠脉口部夹层；有经验的术者术前需要预判是否应使用短（90cm）逆向指引导管，以确保逆向微导管有足够的长度可以到达正向指引导管内。

微型圈套器：有时逆向导丝已经通过闭塞段病变，尖端已有部分到达正向冠脉管腔内或逆向导丝虽仍在CTO病变内，但已经明确与正向导丝汇合、对吻（kissing wire），此情况下可以使用Soutenir microsnare（日本Solution）（见图7-4），利用其导丝中间的设计形成3.5～7mm花篮形圈套，完成对逆向导丝的抓捕，当然因为可操作空间小，手术难度大，成功率容易受影响。该器械也见于颈动脉血栓去除术和外周闭塞动脉介入手术，均有成功的案例报道。

（慕朝伟）

参考文献

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