第6章　反向CART技术与当代反向CART技术

导引钢丝不能通过闭塞段是CTO病变PCI失败的最常见原因。在控制性正向—逆向内膜下寻径（controlled antegrade and retrograde subintimal tracking，CART）技术基础上发展而来的反向CART（reverse CART）技术可使逆向导引钢丝通过病变到达近段血管真腔，大大提高CTO病变PCI成功率，该技术目前已经成为逆向介入治疗中最为重要的一种技术。

一、反向CART技术步骤

逆向导引钢丝及微导管通过侧支血管，到达闭塞病变远端后，建议通过微导管进行逆向高选择性造影（部分病例可同时通过正向指引导管进行双侧冠脉造影），根据闭塞病变远端解剖结构及闭塞病变长度选择相应逆向导引钢丝。如果逆向导引钢丝无法逆向通过闭塞病变，则沿正向导引钢丝送入球囊，将该球囊或置于闭塞近段或闭塞近端（改良反向CART技术）进行扩张，操控逆向导引钢丝进入正向球囊扩张后的血管腔，从而到达闭塞近端血管真腔（图6-1）。

一旦逆向导引钢丝无法通过闭塞病变，并且和正向导引钢丝重叠10～20mm时，即考虑使用反向CART技术。为保证反向CART技术的成功，建议术者尽可能将逆向导引钢丝在血管短轴方向靠近正向导引钢丝。左冠脉CTO病变进行反向CART技术时，通常使用2.0～2.5mm球囊，右冠脉CTO病变通常需要2.5～3.0mm球囊，当进行反向CART技术后，逆向导引钢丝仍无法进入近段血管真腔时，术者应借助IVUS进行反向CART技术。通过IVUS，术者可以明确正向、逆向导引钢丝位置，了解闭塞段斑块性质以及靶血管直径，根据上述资料，术者可以采取不同的治疗策略（表6-1，图6-2）。进行反向CART技术时，正向球囊扩张造成的夹层有双向延展的可能，为降低对靶血管的损伤，在正向球囊扩张CTO病变后，应禁止经前向指引导管推注对比剂。

进行反向CART技术时，往往是在逆向导引钢丝无法通过闭塞病变后进行，这时逆向导引钢丝已经使闭塞远端血管形成夹层或者血肿，此时术者很难调整逆向导引钢丝的位置，正向导引钢丝和逆向导引钢丝在短轴切面上常相距较远，为了能够使逆向导引钢丝进入血管近段，术者不得不使用较大直径的球囊，对靶血管的损伤较大，手术时间也较长，为了避免这些缺陷，当代反向CART技术应运而生。

二、当代反向CART技术

与经典反向CART技术相比，当代反向CART技术最显著的特征是当逆向导引钢丝到达闭塞病变远端后，为了避免逆向夹层或血肿的形成，术者尽可能不过多尝试或者不去尝试逆向导引钢丝通过技术或导引钢丝对吻技术，此时术者在正向导引钢丝的指引下操控逆向导引钢丝，尽可能使逆向导引钢丝靠近正向导引钢丝，为了更高效地完成反向CART技术，建议逆向导引钢丝选用扭矩传递较佳的导引钢丝，例如GAIA系列导引钢丝（多使用GAIA Second），一旦逆向导引钢丝接近正向导引钢丝头端处，即暂时停止操控逆向导引钢丝，正向送入球囊导管，充盈正向球囊，然后沿充盈球囊处操控逆向导引钢丝，多体位投照证实逆向导引钢丝和正向球囊尽可能靠近后，负压抽吸球囊的同时，操控逆向导引钢丝，该导引钢丝常常可以通过闭塞病变进入近段血管真腔，如果仍无法通过闭塞病变，可以重复上述操作步骤（图6-3）。

当代反向CART技术与经典反向CART技术最大的区别在于两种技术的使用时机不同（表6-2），经典反向CART技术在逆向导引钢丝通过技术或对吻技术失败后进行；而当代反向CART技术则是在正向准备完成后直接进行。所谓正向准备是指操控正向导引钢丝进入闭塞段（或斑块内或内膜下）的过程，它既可以先于逆向导引钢丝进行（即所谓正向介入治疗），也可以在逆向导引钢丝到达闭塞病变远端后，在逆向导引钢丝的指引下，操作正向导引钢丝（即所谓直接逆向治疗）。直接正向准备和在逆向导引钢丝指引下进行正向准备的先后次序，取决于闭塞病变近端、远端解剖结构、有无合适的侧支血管及术者经验等因素。有经验的术者常常以正向导引钢丝和逆向导引钢丝互为参考，尽可能地使正向和逆向导引钢丝在短轴切面靠近。对于复杂CTO病变（尤其是无残端CTO病变同时合并闭塞近端有较大分支血管、闭塞段较长、合并钙化、迂曲的CTO病变），双向准备可能有助于提高手术成功率及手术效率，降低并发症发生率（图6-4）。

当代反向CART技术要点是尽可能避免较大逆向血管夹层和（或）血肿形成，尽可能使正向、逆向导引钢丝在闭塞段内靠近，因此当代反向CART技术所需球囊直径常较小，一般在2.0mm左右，由于当代反向CART技术逆向导引钢丝对闭塞远端血管损伤较小，因此手术常常可以在较短时间完成（表6-2）。

如果闭塞段较长，闭塞段血管迂曲、钙化、闭塞远端为无残端分叉病变或者无法确定闭塞血管走向时，为提高手术成功率和降低并发症发生率，术者应及时采用Knuckle技术［逆向Knuckle技术及（或）正向Knuckle技术］，当两导引钢丝位置靠近时，建议将逆向导引钢丝更换为操控性能较好的GAIA系列导引钢丝，进行当代反向CART技术，必要时需要在IVUS指引下进行。

三、反向CART技术和当代反向CART技术应用适应证

尽管反向CART技术和当代反向CART技术是当前逆向介入治疗中的主要技术，但这并不意味着它可以取代其他技术：①当闭塞段较短时（＜20mm），术者可以尝试逆向导引钢丝通过技术或导引钢丝对吻技术；②当逆向导引钢丝通过技术或逆向导引钢丝对吻技术失败时，为提高手术成功率和手术效率，术者应及早转为反向CART技术；③当闭塞段较长（＞20mm）或者闭塞段解剖形态不明时，术者应及早首先采用当代反向CART技术，必要时联合使用Knuckle技术。

四、反向CART技术常见困境及对策

进行反向CART技术时，常常会出现一些棘手的情况，使得术者很难完成该技术。①球囊导管无法进入预定反向CART位置：这种情况往往见于近段闭塞病变或无残端闭塞病变、合并钙化、迂曲闭塞病变及闭塞段较长时，此时指引导管的支撑力往往起到非常关键的作用，因此术前选用较强支撑力的导管至关重要，当球囊无法到达预定位置时，术者可以联合使用球囊锚定技术、Guidezilla导管（或Guideliner导管）、子母导管，有时需先使用小球囊扩张，然后换用2.0～2.5mm球囊，个别病例可能需要借助于正向导引钢丝Knuckle技术，或者操控逆向导引钢丝至靶血管更近段，将反向CART的位置尽可能前移至正向球囊导管可以到达的部位，也可采用改良反向CART技术。②逆向导引钢丝无法进入预定位置：这种情况常常见于钙化、迂曲及长段闭塞病变，也见于逆向导引钢丝导致较大夹层或者血肿，因此当处理长段闭塞病变合并钙化和迂曲时，术者不应过度依赖逆向导引钢丝通过技术或导引钢丝对吻技术，应及早采用反向CART技术，为减少并发症的发生，很多病例需要逆向导引钢丝Knuckle技术（图6-5），及早使用IVUS，在IVUS指导下进行反向CART技术，可以提高手术成功率和手术效率（见上述）。③逆向导引钢丝无法进入正向指引导管，这种情况不仅仅见于反向CART技术，也常见于逆向导引钢丝通过技术，其产生的原因有可能和指引导管与靶血管不同轴、靶病变近段血管腔直径较大、迂曲成角或存在较大分支血管等因素有关，但也不排除和逆向导引钢丝进入血管夹层的可能，因此当完成反向CART技术后，逆向导引钢丝无法进入正向指引导管时，术者必须排除逆向导引钢丝进入夹层的可能（尤其是冠脉起始部完全闭塞病变），因进行反向CART技术后，在植入支架前不宜经正向指引导管进行冠脉造影，此时IVUS可以明确逆向导引钢丝的位置（图6-6），当确认逆向导引钢丝位于血管真腔后，为使其进入正向指引导管内，术者可以正向送入Guidezilla导管或者5F（4F）指引导管至靶血管近段、可以使用抓捕器（图6-6）、也可以使用改良微导管对吻技术（改良Rendezvous技术）（图6-7）。为了进一步提高手术效率，减少逆向导引钢丝对靶血管近段损伤的可能，建议进行反向CART技术时正向联合使用Guidezilla导管或者5F（4F）指引导管（图6-8）。④逆向微导管无法进入正向指引导管：这种情况往往见于逆向指引导管支撑力不佳、侧支血管过于迂曲、闭塞段较长伴有迂曲及钙化、逆向微导管长度不够、逆向微导管毁损、逆向微导管与正向指引导管头端严重成角等情况。当逆向导引钢丝进入正向指引导管后，术者通常使用球囊在指引导管内锚定该逆向导引钢丝，一旦发生逆向微导管无法进入正向指引导管后，术者可以根据当时具体情况尝试，球囊锚定逆向指引导管技术、经逆向指引导管送入Guidezilla导管、小球囊低压力扩张间隔支侧支血管、更换微导管、经正向指引导管送入Guidezilla导管或子母导管（Pick-up技术）（图6-9）或采用微导管对吻技术。

a、b.回旋支中段发出较大钝缘支后完全闭塞，无残端，钝缘支近段重度狭窄，自身侧支血管自回旋支中段供应回旋支远段，右冠无可用侧支血管供应回旋支；c.经90cm EBU指引导管，联合使用135cm Carvel微导管及Sion导引钢丝、Fielder XT-R导引钢丝通过迂曲侧支血管；d.沿钝缘支导引钢丝正向送入2.5mm球囊，逆向使用GAIA Second导引钢丝，进行改良反向CART技术；e.逆向导引钢丝进入回旋支近段，推送Carvel微导管，但因侧支血管过于迂曲，微导管至回旋支中段无法前行，逆向导引钢丝也无法进入左主干及正向指引导管内，为避免损伤回旋支开口及左主干，遂尝试改良微导管对吻技术：正向送入130cm Finecross微导管，使其头端尽可能和逆向Carvel微导管靠近，经Finecross微导管正向送入Sion导引钢丝至逆向Carvel微导管内；f、g.球囊预扩张闭塞病变，采用DK-Crush技术在回旋支和钝缘支内植入支架；h.最终球囊对吻后最终结果

（葛雷）