第5章 逆向技术侧支通路的选择、潜在风险和导丝的选择
在冠状动脉及其分支之间存在着许多侧支或吻合支，它是一种潜在的管道。平时在冠状动脉供血良好的生理情况下，这些侧支或吻合支并不参与冠状动脉的循环。只有当冠脉主干发生狭窄或阻塞，而侧支血管两端出现压力差时，或某些足够强的刺激出现时（如严重缺氧），它们才开放并得以发展，血液便可通过这些侧支绕过阻塞部位将血液输送到远侧的区域。这些吻合支逐渐变粗，通过侧支或吻合支重新建立起来的循环称为侧支循环。
常见的侧支循环有三种：
1.室间隔支 常见存在方式有三种：右冠锐缘支（acute marginal，AM）—室间隔支（septal，S）—前降支（left anterior descending，LAD）；右冠后降支（posterior descending，PDA）或左室后侧支（posterior lateral，PL）—室间隔支—前降支；室间隔支（S）—室间隔支（S）。
2.心房支通道 窦房结（sinus branch）—房室结动脉；右冠锐缘支（AM）—左旋支（LCX）分支。
3.心外膜侧支循环 圆锥支—前降支；右室支（right ventricular branch，RV）—前降支；右室支—右室支；右室支—后降支；后降支—心尖部—前降支；右冠的左室后侧支—对角支分支，右冠的左室后侧支—左旋支左房支或钝缘支（obtuse marginal，OM）分支；钝缘支分支—右冠的左室后侧支；对角支—钝缘支或右冠的左室后侧支；对角支—对角支。
当右冠状动脉闭塞时，根据不同的阻塞部位，通常开放的侧支循环有：从前降支经室间隔支到右冠的PDA；经左旋支到PL支；钝缘支到PL；右冠的锐缘支到锐缘支；Kugel’s动脉；前降支经心尖部到PDA；左旋支的心房支到PL支；低位的锐缘支到PDA；房室结支到PL；前降支到高位的锐缘支。
当前降支闭塞时，根据不同的阻塞部位，通常开放的侧支循环有：从锐缘支到前降支；经室间隔支到室间隔支；钝缘支到前降支；从圆锥支到前降支；从对角支到前降支；从PDA经心尖部到前降支；最经典的是从PDA经室间隔支到前降支。
侧支循环连接部分的直径大小非常重要，决定导丝的通过性。通常按Werner CC分级：CC 0级：在供体血管和受体血管之间无连续性连接；CC 1级：之间有连续性连接，像线样连接，直径≤0.4mm；CC 2级：有连续性连接，像分支，直径＞0.4mm。
逆向PCI的重要步骤是逆向导丝进入提供侧支循环的对侧或同侧冠状动脉血管，或经过外科搭桥术后的桥血管（donor artery），再通过侧支循环，进入病变血管（recipient artery）的CTO远端，继续逆向通过CTO病变，少数正向通过CTO病变，完成介入治疗。逆向导丝如何通过侧支循环是逆向PCI的关键步骤之一。在笔者操作失败的逆向PCI病例中，约78%的病例是由于无法通过侧支循环而失败的。
一、侧支通路的选择
逆向PCI中如何判断选择可使用的侧支循环，通常需要考虑其直径大小和弯曲度。室间隔支周围有心肌的包绕，一般情况下，血管即使破裂也不会产生大量的渗漏，导致严重并发症，所以大部分逆向PCI采用经室间隔支侧支循环途径。而心外膜侧支及心房支常高度弯曲，特别是位于右心室表面的侧支循环弹性差，容易破裂。心房支往往有大角度的弯曲，导丝通过困难，而且一旦出现破裂，即可能发生危及生命的心包压塞。缺乏导丝操作经验容易造成侧支循环破裂。如果有良好的室间隔支侧支循环存在（CC 1以上），通常优先选择室间隔支。
1. 室间隔支侧支循环的选择
室间隔支是较为常用的侧支循环，特别是初学者，应该从室间隔支开始。选用室间隔支时，首先观察侧支循环血管的直径以及分支情况；其次评估其弯曲度；再次要观察侧支循环和主支的角度以及侧支循环血管连接到CTO的距离。评估侧支循环时除注意侧支循环血管的螺旋弯曲程度外，还要注意螺旋状侧支循环血管的弹性，心脏舒张期变直者，较易通过。通常CC 2级侧支循环非常容易通过，弯曲度则次要考虑；而CC 1级必须考虑其弯曲度以及弯曲的范围。弯曲范围广者可考虑分段进行，使用2条以上的导丝。室间隔支的CC 0级者并非不能使用，尤其是目前有微导管Corsair的前提下，在熟悉侧支循环走向的术者中，可以使用导丝探查技术（Wire Surfing），笔者在2014年的病例中有9%的逆向PCI病例使用室间隔支侧支循环CC 0级，而2015年中增加到16%。
从前降支到PDA相对容易，因为从前降支到室间隔支近端距离近，分支相对较少而直径大，指引导管的支撑力比较可靠。而从PDA到前降支，通常比较困难，因为从右冠开口到室间隔支距离长，右冠全程到PDA分支多有迂曲，另外室间隔支起始部通常有小分支干扰。而右冠的指引导管支撑力相对较差。所以通常耗时较长。导丝通过侧支循环前应十分仔细阅读在冠脉造影的图像，熟记侧支循环的走行，特别是从PDA出发的室间隔支，起始部是否存在诸多分支。PDA到前降支的室间隔支的开始1/3段的弯曲度对导丝通过影响比较大。冠脉造影时也要充分暴露侧支循环，多体位投照，不应拘泥一个固定体位。
使用室间隔支侧支循环血管的特殊情况是：在有些情况下，难以预测侧支循环的通过性，尤其是没有CC 2级的直径大的侧支循环血管情况下，即Ⅱ型室间隔支和Ⅲ型室间隔支。因此，CTO远端的血管的直径大小可以决定使用导丝探查技术。微导管选择造影固然重要，从技术层面上，日本医生非常强调微导管超选择造影的重要性，而笔者强调牢记冠脉造影的重要性，特别是螺旋弯曲的部位和分叉部位方向，而不一定根据超选择造影决定导丝的操作。超选择造影者有侧支循环连接者，导丝不一定能通过；而冠脉造影侧支循环连接不明显，而超选择造影显示无连接或不明显，不能肯定导丝一定不能通过。当然操作导丝时绝忌粗暴。
2. 心外膜侧支循环的选择
心外膜侧支的部位和特征与个体解剖变异有关，通常特别迂曲，常选用的侧支循环有前降支—心尖—右冠，回旋支—心房支—右冠，右室支—前降支，回旋支—对角支—前降支，当右冠为非优势型时，经回旋支到前降支较为常用。选择心外膜侧支循环时首先考虑其直径大小，直径越大，越安全，越容易通过，而非优先考虑其弯曲度。心外膜侧支循环血管迂曲，路径比较长，血管破裂后容易心包压塞，特别强调不能球囊扩张。当心外膜侧支循环血管位于右室表面时往往比较僵硬和迂曲，应尽量使用Corsair微导管，避免粗暴操作。早期使用心外膜侧支循环相对较少，可能与导丝和微导管通过困难有关，日本专家Katoh报道了2003—2008年间，一共进行了157例逆向PCI，其中经室间隔支为67.5%，心外膜下侧支循环为24.8%（39例），静脉桥7.6%。随着导丝和微导管的改进，目前有应用心外膜侧支循环血管越来越多的趋势，笔者本人在2015年1年共143例逆向PCI中，心外膜侧支循环为29%，室间隔支为69%。通过心外膜侧支循环时，应根据侧支循环血管的条件和术者的经验以及导管室的条件，尽量避免并发症。通过心外膜侧支循环，需要强支撑指引导管，操控性好的超滑软导丝和通过性好的微导管；医生应当有一定的逆向PCI经验。当较大的、主要供应CTO远端血流的心外膜侧支循环，一旦拉直后，患者通常会有心绞痛发生。目前，熟练掌握逆向PCI的医生中，使用心外膜侧支循环通道者所占比例为20%～30%。
3. 特殊位置的侧支循环
室间隔支到室间隔支和通过桥血管是较为常用的侧支循环血管。经室间隔支到室间隔支应根据近端和远端室间隔支连接部的弯曲程度和直径大小，导丝通过侧支循环后，逆向通过CTO病变时，通常容易进入假腔，通常需要反向CART技术。选择桥血管行逆向PCI，路径长，有时需要特殊的强支撑指引导管。另外，经右冠的圆锥支到左前降支，经右冠的近端锐缘支到远端的锐缘支只要血管直径许可，导丝能通过其弯曲部分，均可利用。
二、潜在风险
导丝和微导管通过侧支循环血管时多数是安全的，但是存在潜在的风险：
1. 常见的是侧支循环血管撕裂及破裂
多与所选的侧支血管过于迂曲有关，也与导丝操作以及粗暴通过微导管和球囊等有关。出现侧支循环的撕裂，可终止手术，暂时观察处理。侧支循环血管破裂最严重的后果是危及生命的心包压塞，必须尽快处理，尽快行心包穿刺。心脏压塞通常发生在心外膜侧支血管，弹簧圈封堵是最有效的方法。室间隔支小范围的破裂而又无血液动力学障碍者，通常不需处理；如果破裂至心室形成心室瘘，血液动力学稳定，心脏B超无心包积液，通常不需积极处理，笔者的经验多数能自行愈合。但是室间隔支破裂可在室间隔心肌里形成血肿。偶而有报道，血肿甚至压迫心腔，造成血压下降等心包压塞症状，危及生命。因心包腔内无渗出液又称干性心包压塞，必须高度重视。经PubMed检索，近10年只有1例报道，室间隔支破裂后，造成血肿，最后血肿破裂导致室间隔破裂，医源性室间隔缺损。
2. 导丝或微导管或球囊导管嵌顿
多与侧支血管冗长成角迂曲有关，因此送入微导管等切忌暴力。有时微导管Corsair尖端受损，或与某些品牌的导丝不兼容，导致微导管嵌顿。行CART技术时，应考虑侧支循环血管直径大小，使用的球囊不应过大，但是回抱能力好，以免嵌顿。
3. 心律失常
导丝经过室间隔支侧支循环的连接部时通常会有室性期前收缩（又称室性早搏），无须特别处理。但是偶尔有导丝经过心外膜侧支循环时，因室性期前收缩的刺激，R on T现象后出现室颤者。
4. 心肌缺血
当供体血管存在50%以上的狭窄时，导丝通过侧支循环时容易造成供体血管侧的心肌缺血，应先处理供体血管的狭窄。
心外膜侧支循环血管通常迂曲角度大，当其为供应CTO远端血流的主要血管时，一旦拉直，造成供血障碍，患者通常发生心肌缺血，出现心绞痛发生。如果时间过长，甚至导致心肌梗死。
5. 供体冠脉撕裂
通常在操作过程中由于指引导管深插造成。特别是指引导管操作时，将对侧的指引导管拉入铲进血管内造成撕裂。
6. 急性血栓
逆向PCI手术时间过长。另外，正向侧的指引导管很少注射造影剂，特别是应用反向CART技术后，不主张正向注射造影剂，容易在指引导管中形成血栓。没有监测ACT和没有及时补充肝素，也容易出现指引导管血栓。一旦压力监测显示一侧的血压波形不好，压力下降时，结合上述情况，应考虑有血栓形成，不应做前向注射动作，应尽快回抽血栓。
三、导丝的选择
对于直径较大、弯曲度小的侧支循环，一般的工作导丝也能通过，早期我们通常使用雅培公司的Whisper导丝，后来使用日本ASHAHI公司的Fielder FC。个别情况下，侧支循环血管存在严重病变时需要使用Fielder XT。
目前常用的逆向导丝多为日本ASHAHI公司的Sion导丝。Sion和Sion Blue导丝内芯为双层螺旋缠绕设计，良好的触觉反馈，操控性强，有一定的保持塑形能力，其头端硬度仅为0.7g和0.5g，对血管损伤小，亲水涂层部分长度达28cm，能够极大降低导丝通过侧支时的阻力，Sion Blue导丝的通过性较前者稍差，容易进入分支。Sion导丝较为普遍使用，能通过大多数侧支循环。而另一款导丝Fielder XT-R，导丝内芯有W-Coil结构，外表有17cm的亲水涂层，头端直径只有0.010英寸（1英寸=0.0254m），头端0.6g，操控性和柔顺性都比较好，适合通过迂曲的、直径较小的侧支循环。最近ASHAHI公司新出的SUOH 03，高强度的不锈钢内芯和预制复合内芯，头端19cm缠绕型，52cm的亲水涂层，头端只有0.3g，头端分直型、预塑形型、J形型。对非常迂曲的伸缩弹性的侧支循环，追踪性和通过性都非常好，操作性和保持形状能力都有所提高，可以减少换导丝的频率。
（张斌）