志存高远　慎思笃行——中国医学科学院阜外医院

“上工治未病，不治已病。”中国医学科学院阜外医院十年持之以恒，始终围绕“财务安全”与“管理效益”两个主题，抓住“内控机制”一个核心，把握“成本管理”和“预算管理”两件利器，形成“预算—内控—成本—考核—激励”为线条的有机的管控网络，推动战略实施。以此为基础，建立了卓有成效的阜外医院财务管理体系，实现了优化资源配置，降低了运营风险，更重要的是保证了医院战略目标圆满实现。

一、内控管理依规办事

“立规矩、懂规矩，按规矩办事”是阜外医院坚守的原则。但如何立规矩、建制度，让制度落地，使之真正成为财务运行中的工作规范，又是医院财务管理工作的重点和难点。为此，阜外医院积极探索，深耕十年，走出了一条“以健全制度为基础、以内控检查为抓手”的内控管理之路。

阜外医院财务内控管理体系由五个部分构成，分别是：制度篇、职责篇、流程篇、考核篇和改进篇。基本思路可以归纳为“三定两查一改进”：“三定”是定管理制度（42项）、定岗位职责（70项）、定工作流程（25项）；“两查一改进”是指在日常稽核检查基础上，开展季度性的专项检查，落实整改并改进原有制度、职责和流程。

（一）“三定”工作

“一定”管理制度。建立健全各项财务规章制度是内控管理机制的基础环节。各类业务活动项目都必须建立工作制度，使医院的各种经济行为做到有法可依、有章可循、照章办事，实现规范化运作。经过持续摸索总结和不断修订完善，目前财务处已建立健全42项财务制度，基本涵盖财务管理的所有方面。

“二定”岗位职责。在不相容岗位相分离的前提下，逐步建立和完善工作人员岗位职责近70项。每一个工作岗位都有明确的工作职责，落实责任，夯实管理与考核工作的基础，使财务工作在有效的管理机制下监督实施。

“三定”工作流程。在制度健全的基础上，制定了25项工作流程，建立起以工作流程为导向的管理体系，使医院的财务活动以“工作流”的形式体现出来。牵涉多个工作环节的业务活动，必须建立有效的工作流程，并在实际工作中不断修改完善，在一些关键节点上设立科学的量化评判标准，使其最终成为一个优化的科学流程。

（二）“两查”举措

再完善的制度，如果仅落在书面上，也是一纸空文。为确保财务工作的安全运行，必须建立一套严格的内控考核办法，进行常态化的制度检查，重点考核重要岗位和关键环节是否按制度执行、是否按流程运作，让制度和规范“落地生根”。

具体检查主要分为日常稽核和季度性专项检查。日常稽核是基础，通过独立的内部稽核岗进行日常稽查审核。我院设立财务内部稽核控制岗，配备专职人员，对财务记账凭证、账簿、报表、现金、银行存款、库存物资等进行全面稽核。查出问题书面记录、反馈整改，并对整改结果再次稽核。同时，又将季度性实地专项检查作为主要抓手，形成常规工作机制。

1.流程规范，持续推进。

合理设置季度检查制度和工作流程，做到检查之前有提纲，检查过程有记录及佐证，检查结果由内控管理小组评议，评议结论与奖惩挂钩，最终在全处发布内控通报。十年来通过不断完善、狠抓落实，累积《内控检查记录》20余册，辅以丰富翔实的检查资料，见证了医院持续推进内控管理的工作实绩（见图1）。

2.有错必究，奖惩分明。

考评结果优秀者给予表彰，考核结果有差错者进行惩处，做到有错必究，奖罚分明，务求实效。表彰包括通报表扬、嘉奖；惩处包括通报批评和经济处罚。其中，处罚扣奖根据工作错失程度分为一般问题、较严重问题和严重问题。分管领导负连带责任，按奖罚的25%比率兑现，强调领导的管理责任，提高了处罚的严肃性。

3.优化考核，与时俱进。

坚持在工作中不断改进和完善考核内容：根据国家卫生计生委出台的相关文件对考核内容进行补充；2012年，根据财政部《行政事业单位内部控制规范》进行了相应扩展和调整，逐渐形成涉及内容全面、流程运作规范的内控检查长效运作机制。

（三）持续改进

医院财务内控管理体系处处渗透着先进的PDCA管理思想。在检查过程中，对发现的共性问题和薄弱环节，进行分类分析：发现有章不循的情况，进行考核惩处；发现无章可循的，补充制度和办法；发现章法存在缺陷的，及时修订制度，并组织人员培训。再依照新的制度进行下一轮检查考核、循环往复，通过内控考核检查使工作制度“落地生根”，不断提升管理水平。

若涉及重大制度修订和流程改造，组织全员培训，重点讲解、互动讨论。鼓励全体职工积极创新，并积极采纳和调整。对暂时还不具备条件整改的优秀建议编入管理框架体系，以便条件成熟时付诸实施，将被动遵守变为主动思考。通过持续的考核检查，评价改进，纠错纠偏的反复过程，建立起一套完整的内控管理考核体系，包括完善的制度、合理的流程、明确的职责、定期的考核和持续改进，形成了一个良性的管理循环（见图2）。

2006年以前阜外医院经济合同只需经办部门及其主管院领导签批即可，季度检查发现此流程存在一定隐患。为此，医院建立合同会签制度及工作流程，修订了相关岗位职责，合同须由经办、审计、财务、纪检等部门审核签批，建立合同台账，实时跟进执行情况。2012年，医院进一步将合同台账整合到财务及相关系统中，实现跨部门信息共享，避免重复劳动。

（四）小结

“十年磨一剑”，财务部门以制度为基础、以内控考核和检查工作为抓手，将财务内控管理思想根植于员工头脑，医院财务管理工作呈现出螺旋式上升的良好态势，为打造现代化的医院财务管理奠定了坚实基础。

1.建立健全制度。

从2005年至今，经过上百次修订和逐步完善，医院财务管理制度从最初的不足5项发展到目前的42项，新建岗位职责70项、工作流程25项。通过建章立制，强调制度对人的约束力，实现从人治到法治的转变。

2.严格落实制度。

严抓制度落实，实施财务管理闭路循环，坚持“三定两查一改进”。2005年以来，医院开展季度专项检查39次，累计奖励29人次，金额19 173元；累计处罚835人次，金额31 898.5元；通报表扬14人次，通报批评20人次。

3.培养人才队伍。

针对内控检查过程中发现的关键岗位和重要环节出现的问题，进行专题培训，提升了员工业务素养。经过近十年的历练，逐步培养出一支作风严谨、业务熟练的现代财务管理团队。

4.形成长效机制。

通过实施制度性内控考核检查，建立起内控长效机制。阜外医院财务管理工作效率不断提高，风险防控效果明显，实现十年来财务管理“零事故”。

在历次外部审计检查工作中，医院财务内控机制均受到认可和表扬，多次被评为管理亮点。在国家卫生计生委对44家委预算管理医院2013年、2014年的经济管理绩效考评中，医院连续两年名列第一。

二、成本管理精准到位

自2002年开展科室成本核算以来，阜外医院不断扎实工作、开拓创新，逐步搭建了一套以科室成本核算为基础、以病种成本核算为突破点、以多维成本查询视窗为目标的集成型成本核算体系。同时，善用财务分析成果，积极指导临床进行精细化管理，并通过多层级量化考核，实现成本的有效管控。

（一）成本核算：多维视窗、精益求精

1.科室成本核算

第一，核算方法规范完备。通过成本核算体系与医疗收费、物资管理、会计核算、资产管理等多个系统的数据对接，实现大部分成本直计到科室，包括物资、设备、能耗、人力成本、管理费用五项成本。发现异常数据时，可依据系统对接明细信息向前追溯。另一方面，对于不能直计的成本，根据成本受益特点和业务实际，灵活设置成本来源科室、成本接收科室、成本项目范围、成本分摊依据等，实现间接成本的科学分摊（见图3）。

第二，核算对象精细入组。医院核算系统精准定位了300余个核算单元，推动成本核算从科室到业务组的精细化改进，架构了一套以区域、学科、中心、科室、业务组为“轴线”的科室全成本核算体系。

第三，核算流程规范有序。在积累日常素材基础上，制定了一套详细的操作手册（见图4）。内容涵盖日常操作规范、特殊事项处理方法（如迟滞集中入账成本待摊等）、系统变更日志、逐月处理记录等。操作手册定期维护和修订，保证核算过程有章可循。

2.病种成本核算

第一，设计核算方案，掌握基础数据。在借鉴国内外经验的基础上，结合医院临床特点及管理需求，提出一套独具特色的《阜外医院病种成本核算方案》。通过收集患者手术、麻醉、介入、检查、治疗等明细信息，为病种成本核算奠定了坚实的基础。

第二，联合开发软件，完成试算样本。积极接洽业内相关核算软件公司，提供核算思路，联合开发专版核算软件。通过前期的数据处理与程序测试，现已完成检查、影像类科室重点项目和住院典型病种的成本核算工作。

3.多维成本查询视窗。

在先进的医学科学研究思维的启发及战略指引下，成本团队十分关注管理效率，力推核算系统的集成化功能改进。在国内首创设计出“医院多维成本查询视窗”——即以核算对象、成本消耗空间、成本项目为轴线，在各轴线分段范围内，精准截留直接成本，科学归集间接成本，形成立体化的经济数据仓库。

如表1所示，基础维度可以向上扩展，科室轴线可扩展为“科室—中心—学科”，患者轴线可扩展为“患者—病种”，成本项目轴线可扩展为“成本项目—成本类别”。以多维成本查询视窗系统为基础，可汇总获得各层级的病种成本及各区域成本，从而满足管理层各类成本数据需求。

（二）成本分析：深度挖掘，善用结果

1.自主设计报表，深挖数据实质。

在夯实成本核算的基础上，为满足多样化的管理需求，医院在成本核算软件中，自主搭建出各种分析报表，包括收支类报表21张，科室运营类报表10张，专项分析类报表28张。

通过分析报表，深度挖掘经济规律，形成了定期与专项相结合的成本分析机制。开展月、季和年度经济运营分析，对医疗运营工作量及各项经济指标进行全方位分析。同时，对院内外焦点问题或重大经济事项开展专项成本分析，最终形成定期综合分析报告、可行性分析报告等专项分析报告（见图5）。

2.密切联系临床，善用分析结果。

根据临床、实际需求，设计出一整套临床运营报表，在网络共享和反馈平台上及时公布结果（见图6）。定期走访临床，以事件化、可视化等医院工作新方式，促进临床理解，引导其改善管理。

高度关注科室异常数据，提前与病房沟通问题，及时反馈分析结果。依托科室运营管理员体制，深入临床调研，探讨增效节支措施，推进医院运营管理工作的下沉和前移。

（三）成本管控：统筹管理，奖优罚劣

1.院级领导小组统筹管理。

医院专门成立医院经济管理工作领导小组，将成本管控确立为常抓不懈的年度重点工作。医院直接由院长任组长，总会计师任常务副组长并主持工作，各职能部门正职任组员。每年由领导小组提纲挈领，统筹安排年度成本考核工作，做到“年初有计划、年中有跟进、半年有考评”。年初确定年度经济管理工作重点项目，下达成本管控指标；年中定期收集重点项目成本数据，并持续跟进，每季度形成书面的成本管控重点及建议；每半年对主管职能部门进行专项考核奖惩。

2.全院多层级量化考核。

强化成本节约意识，经过多层面、多维度的考核，体现出对成本节约的管控。医院在月度科室考核中，成本节约考核比重达50%以上。在半年度科室考核中，选取万元收入人力成本、耗材成本以及收入成本率作为重要指标。

年度干部考核：医院将科室成本考核指标与科主任任期考核、竞聘直接挂钩，作为评价科主任管理改进成效的核心。与医疗、科研、教学等并列计入科主任任期考核的评分系统，影响到科主任的任免。

（四）小结

1.形成管控机制。

通过将成本因素加入月奖、半年奖及年度干部考评中，多管齐下提高全员节能降耗意识，促使各科室加强管理、厉行节约。同时，由经济管理领导小组协同作战，统筹管理，避免各部门孤军奋战，有效控制成本，提高运营效率。

2.提升临床效率。

深入分析临床数据，善用临床运营报表。加强与临床的沟通，及时发现及解决异常运营状况，协助临床科室有针对性的改善管理、节支增效，靠管理出效益。

3.满足管理需求。

通过科室、病种成本核算及各种分析报告，结合多维成本查询视窗等先进管理工具，将医疗业务数据化、透视性地呈现出来，为医院管理层的资源配置、学科布局等重大管理决策提供数据支持，做到用数据说话。

4.医改政策参考。

医院立足国家医改大局以及管理实际，从2012年开始对病种成本核算进行了初步的探索和研究。几年来，通过推行典型病种的成本核算实践，初步建立了一套较为科学完整的病种成本核算方案。同时积极探索项目成本核算办法，为国家的心血管病病种付费及项目的定价及补偿机制，提出阜外医院的数据参考。

三、预算管理科学规范

2007年，阜外医院首次成立院层面预算管理委员会，在全院树立了预算管理的科学理念。八年来医院一直将预算管理工作作为“一把手工程”持续推进，在摸索中不断提高，逐步形成一套科学完整的全面预算管理体系。

（一）体系建设层面

首先，出台了《医院预算管理办法》和《预算执行管理办法》，从制度上明确了预算管理组织体系、工作职能、预算编制审批程序、预算的执行、调整、分析和考核等各个方面，做到事前计划，事中控制，事后分析和考核。

其次，建立完善的预算管理组织体系，坚持预算管理分级责任控制，明确各部门的预算工作任务，实行“一把手”工程。医院预算管理组织体系明确层级、确定具体职责分工（见表2）。

第三，不断加强预算管理信息化建设。在用友财务系统中嵌入预算管理模块，预算下达的发布、预算支出的控制、预算执行的监督都可以通过该系统实现。具体业务中，做到每笔支出有预算、超支有预警，并开通了预算查询渠道，各部门通过网络能够实时查询到预算的实际执行进度，为部门业务安排提供了决策依据。如图7所示，加色方块为超支预警。

（二）实际执行层面

1.领导重视。

全面预算管理实行“一把手”工程，财务牵头、部门配合、全员参与，层层落实，形成一个上至院长下到广大职工，人人参与的管理系统，实现了预算管理工作的全员参与、全方位测算和全程控制，确保了预算工作的科学性、可行性、指导性和保障性。财务部门每季度将《执行进度告知书》发至责任部门及分管院领导，督导进度。

2.科学编制。

经过多年的实践，不断探索，形成目前科学的预算编制流程（见图8）。严谨、简洁，“二上二下”环环相扣。不同环节经过充分论证，民主评议，审计全程参与，监督机制到位。

预算经过上述“二上二下”流程，确定院科预算方案，保证了预算编制的全面性、合理性。此外，专家论证委员会的智囊作用也十分重要。专家委员会分为器材设备和后勤保障专家委员会，分别由器材设备处和行政后勤处牵头组织，委员由相关职能部门及专家组成，按照成本-效益原则进行讨论。例如，对DSA、CT等大型设备采购时，充分考虑现有设备数量及使用率，测算拟购设备的投资回收期、充分论证。

3.精细管理。

预算管理需兼顾全面性和科学性，医院经过几年的努力，预算管理不断细化，涉及23个部门、116个类别、1253条项目（以2015年为例），具体方法包括趋势分析、比较分析、比率分析等。

4.考核奖惩。

医院实施财政拨款预算责任制，预算执行部门负责人是预算执行的直接责任人，要求当年预算当年完成，并与年终绩效考核挂钩，促使各部门合理配置医院资源、提高资金使用效益。

（三）小结

1.实现战略导向型资源配置。

全面预算管理首先要为医院整体战略服务，是年度战略的具体化。例如，2013年确定建设研究型医院战略时，当年预算重心即调整为保证三个重点科研实验平台的建设。如此以医院战略为导向，对各部门的支出需求进行平衡和调配，实现资源合理配置。

2.全院范围内培养预算观念。

全面预算管理使得医院倡导的量入为出、厉行节约的理念也得到了充分贯彻，职能部门在支出时绷着一根弦，按预算花钱。医院2010～2014年管理费用占总费用的比重逐年下降，尤其是“三公经费”支出大幅下降。

3.预算执行效果显著。

预算是未来的工作规划，通过预算管理，有效引导和督促医院的各项业务与经济活动，保障财政资金使用效率，促进医院“医、教、研、防”等业务工作全面开展。2014年收入与支出的预算较2013年均有提升，预算差异率控制良好，其中总收入差异率3%，总支出差异率1%，说明院所当年经济业务目标能够较好实现。

4.员工能力双向提升。

通过预算编制的双向交流，各业务部门逐渐形成预算管理理念，能够科学编制预算，加深了对财务预算管理工作的理解。财务部门逐渐形成更加完善的工作机制，组建起一套预算管理班组，对各部门业务也有了更深的了解。

四、思考与展望

（一）前瞻思维，顶层设计，注重长效机制

阜外医院从2005年便着手开展内控机制设计和实施，并与国家卫生计生委（原卫生部）2006年《医疗机构财务会计内部控制规定》顺利接轨。2007年医院成立院级层面的预算管理委员会，为打造阜外特色的全面预算管理体系奠定基础。2014年阜外医院全成本管理模式进入轨道，为提升医院乃至行业的标准化经济管理水平提供有力支持。一方面，前瞻性思维和运作机制，为不断试错、反复调试预留了充分时间，做到“见微知著、未雨绸缪”；另一方面，通过审慎思考顶层设计，精心打造管理流程，使机制得以稳步演进、不断优化。

（二）“踏石留印，抓铁有痕”，贵在十年坚持

再好的制度，没有朝夕如一、矢志不渝的坚持，也难以落到实处。十多年来，阜外医院从未停驻经济管理的脚步，努力做到“踏石留印，抓铁有痕”，扎实推进工作，如今已经建立起了一整套较为完整的财务管理体系，未来将进一步夯实内控、成本及预算管理，持续改进，构筑绩效管理“新常态”。

［医院简介］　中国医学科学院阜外医院始建于1956年，是国内唯一一家国家级三级甲等心血管病专科医院，世界上最大的心脏病诊治中心，国家心血管病中心所在地，也是国内唯一一家国家级心血管病医疗、科研、预防和人才培养基地，享有心血管领域“黄埔军校”的美誉。医院连续三年荣获“中国最佳专科声誉排行榜”心外科、心血管全国第一名；在2014年度中国医院科技影响力（心血管病学）排行榜中位居榜首；2015年国家医疗数据中心成立，在“中国最佳临床学科评估排行”中位居榜首。阜外医院连续多次获得首都卫生系统文明单位称号，先后被评为首都卫生系统双十佳人民满意医院、首都卫生系统文明单位标兵，培养出全国敬业奉献道德模范、全国劳动模范、白求恩奖章获得者等一大批人才。

2014年年末，医院在职职工3073人，平均开放床位969张，年门（急）诊63.7万人次，出院5.2万人，手术5.1万台次。