下肢动脉狭窄性疾病

下肢动脉狭窄性疾病是全身动脉粥样硬化的一部分临床表现，与冠状动脉粥样硬化性心脏病密切相关，下肢动脉狭窄性疾病患者截肢和心血管事件的风险明显增加，生活质量下降，成为老年人死亡和致残的最重要原因之一。

【病因及危险因素】

下肢动脉狭窄性疾病的主要病因是动脉粥样硬化，其他病因包括栓塞、血栓形成、大动脉炎、夹层及Buerger病等。动脉粥样硬化主要危险因素为吸烟、糖尿病、血脂异常、高血压、高龄，其中吸烟和糖尿病的影响最明显。已有流行病学研究报道，以客观的无创检测方法踝臂指数（ankle brachial index，ABI）为依据，下肢动脉疾病的患病率在60岁以下的人群<5%，60～69岁的人群5%～10%左右，大于70岁的人群20%左右。年龄≥70岁或年龄在50～69岁有吸烟和（或）糖尿病史的患者中，下肢动脉狭窄性疾病的患病率可高达20%以上。患下肢动脉狭窄性疾病有一些临床线索，高危人群包括：①年龄≥60岁；②有长期吸烟或糖尿病史；③间歇性跛行；④下肢脉搏明显减弱或触不清；⑤确诊的粥样硬化性冠状动脉、颈动脉或肾动脉疾病。对这些高危人群需要定期筛查。

【症状】

典型的下肢动脉狭窄性疾病引起间歇性跛行，间歇性跛行是一种腿部疼痛、抽筋、不舒服或疲乏感，在行走时发生，休息时缓解。跛行通常发生在小腿，但也可发生在足、大腿、髋部、臀部。跛行是运动诱发的可逆转的缺血表现，类似于心绞痛。当下肢动脉狭窄性疾病进展时，无症状可以行走的距离可能缩短，严重下肢动脉狭窄性疾病病人可能感到在静息时疼痛，反映为不可逆转的缺血。静息痛通常远端更差，腿抬高可恶化（常引起夜间痛），当腿低于心脏水平时减轻。疼痛可以是烧灼样、收紧感或酸痛，虽然此现象是非特异性的。

下肢动脉狭窄性疾病通常有四种临床表现：

1.无症状性下肢动脉狭窄性疾病

与冠心病类似，除非动脉粥样硬化导致管腔狭窄≥50%，否则下肢动脉狭窄性疾病相关症状罕见。不过一处或多处狭窄≥50%并不意味患者一定有症状，实际上许多患者即使存在严重弥漫性病变仍无症状。如果有足够的侧支循环，即使肢体或器官的主干血流完全闭塞，患者仍可以没有明显症状。许多下肢动脉疾病患者一般日常活动没有缺血症状，即没有明显的间歇性跛行症状，但在快速行走、登高或长距离步行时仍可能诱发。

2.间歇性跛行

由于活动诱发的缺血所致的局限于特定肌群的疲乏、不适或单纯疼痛，狭窄部位通常与下肢症状有关。髂动脉的闭塞性病变可致髋部、臀部、大腿及小腿疼痛。股动脉与腘动脉的闭塞性病变通常导致小腿疼痛。胫动脉的闭塞性病变可致小腿疼痛，足部疼痛及麻木较为少见。

3.严重下肢缺血

严重的下肢缺血患者通常表现为下肢静息痛，尤其是足趾，有或无营养性皮肤改变或组织坏死。患者不适通常在卧位时加剧，在下肢下垂时减轻。典型的患者通常需要麻醉药止痛；疼痛常常致患者睡眠紊乱，通常不能行走，严重影响了患者的活动。这类患者的生活质量可能比末期癌症患者还差。也有一些合并糖尿病的患者虽然有组织坏死，但由于伴有神经病变而没有疼痛表现。

4.急性肢体缺血

无脉、苍白、麻木、运动障碍和厥冷是急性下肢缺血的典型表现。缺血早期皮肤苍白，随着时间推移变为发绀。运动能力丧失提示下肢严重缺血。持续疼痛、感觉丧失和足趾肌力减弱是识别下肢处于缺血的最重要的特征。肌强直、触痛和被动运动痛是严重缺血的晚期表现，预示着组织坏死。

因为许多下肢动脉狭窄性疾病的患者可能没有明显症状或不知道症状系动脉阻塞所致，这类患者的症状要么被忽视，要么被误诊为其他疾病（如退行性变、关节炎等）。如何在门诊通过简便的问诊鉴别这类患者是最基本的要求。爱丁堡间歇性跛行问卷已被临床实践证明行之有效，内容如下：

（1）您最近在快速行走或长距离步行时有无腿痛或腿部不适的感觉？

A.没有→结束

B.有→第二题

（2）当您站立不动或坐着的时候有没有腿痛或腿部不适的感觉？

A.没有→是间歇性跛行

（3）您上坡或着急赶路时有无腿痛或腿部不适的感觉？

A.有→是间歇性跛行

（4）当您在平地上以平常的速度行走时有无腿痛或腿部不适的感觉？

A.没有→轻度间歇性跛行

B.有→中重度间歇性跛行

（5）当您停下不动时这种感觉会怎么样？

A.消失了→是间歇性跛行

（6）这种感觉能在10分钟之内消失吗？

A.是→是间歇性跛行

（7）腿部疼痛和不舒服在哪个部位最明显？

A.最典型的是小腿部

B.大腿和臀部不很典型

【体格检查】

在有经验的医师手上，大多数下肢动脉狭窄性疾病通过认真仔细的下肢检查就能得到初步确诊，并不需要复杂的各种仪器检查。体格检查主要内容包括：

1.触诊股动脉、足背动脉和胫后动脉搏动，评估脉搏搏动强度。

2.比对下肢皮温差异。

3.听诊双侧股动脉有无杂音。

4.观察下肢皮肤颜色、是否存在溃疡和破损。

轻度下肢动脉狭窄性疾病通常无阳性体征。中至重度下肢动脉狭窄性疾病常引起周围脉搏（腘、胫后、足背动脉）减弱或缺如；当足部低于心脏水平时，患肢可呈现暗红色（称为下垂性发红）。在部分患者中，抬高足部可引起患肢颜色消失，缺血性疼痛恶化；当足部降低时，静脉充盈时间延长（>15秒）。患者通常无下肢水肿，除非患者长时间保持腿部不动或下垂体位。慢性下肢动脉狭窄性疾病患者可出现皮肤苍白，变薄等表现，同时可伴有毛发稀疏或脱落；小腿远端或足部可能感到发凉。患肢可有过量出汗和发绀表现，可能系交感神经过度兴奋所致。当缺血恶化时，可能出现溃疡（典型的是在趾或足跟上，偶尔在腿或足上），特别是在局部创伤后。溃疡倾向于被黑色的坏死组织（干性坏疽）所包绕，常出现疼痛症状，但伴有糖尿病或酒精中毒所致的周围神经病变的患者，可能感觉不到明显疼痛。缺血性溃疡容易引发感染（湿性坏疽），并迅速引起进行性蜂窝织炎。动脉阻塞的水平与症状出现的部位有关。主髂动脉下肢动脉狭窄性疾病可能引起臀部、大腿或小腿的跛行；髋部疼痛；男性勃起功能障碍（Leriche综合征）。股腘动脉下肢动脉狭窄性疾病患者通常出现典型的小腿跛行症状；股动脉以下脉搏减弱或缺如。下肢远端动脉狭窄性疾病的患者股腘动脉脉搏可能存在，但足部的脉搏通常缺如。

【实验室检查】

如要明确病变的位置和解剖细节，获得客观数据，仍需要合理选择无创血管诊断技术。ABI、6分钟最大行走距离、运动ABI可对下肢动脉狭窄性疾病的狭窄程度和功能意义作评估，双功超声、计算机体层扫描血管造影（CT angiography，CTA）和磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）可得到血管影像学细节。

【诊断】

通过病史和下肢体格检查，大多数下肢动脉狭窄性疾病能得到初步确诊。无创检查可作出进一步确诊。首先，测量ABI，ABI≤0.90提示下肢动脉狭窄性疾病，下肢动脉狭窄性疾病可被分类为轻度（0.75～0.90），中度（0.50～0.75），或重度（≤0.50）。如果指数正常（0.91～1.30）但仍然高度怀疑下肢动脉狭窄性疾病，可在运动负荷试验后再测定指数。6分钟最大行走距离可对下肢动脉狭窄性疾病的狭窄程度和功能意义进行评估，双功超声、CTA、MRA可得到血管狭窄的影像学细节。

【治疗】

下肢动脉狭窄性疾病的治疗目标是维持功能，减少或消除症状，防止疾病进展。由于下肢动脉狭窄性疾病是系统性动脉粥样硬化的表现，故次要目标是降低冠状动脉及脑血管事件的发病率。治疗措施包括药物保守治疗、经皮介入及外科手术治疗。无创治疗方面，危险因素改良应该是任何治疗计划的基础，可能减缓疾病的进展。因慢性肢体缺血可刺激机体出现侧支循环，轻中度症状的患者在医生指导下进行正规的运动训练后，可使无间歇性跛行距离增加大约2倍。但严重间歇性跛行、静息痛或组织坏死的患者不大可能从运动训练中获益。

为了显著减少与下肢动脉狭窄性疾病相关的心脑血管事件发病率和死亡率，患者应该用药物治疗并存的疾病（如高血压），改良危险因素（如高脂血症）及预防与动脉粥样硬化有关的血栓事件（如抗血小板药物）。至今尚无任何药物被证明能有效改善下肢动脉狭窄性疾病症状，并获得广泛认可或使用。不过红细胞解聚剂己酮可可碱（Trental）和磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂西洛他唑（Pletaal）在几个随机临床试验中显示可使有些患者获益。已用前列腺素对显著肢体缺血的患者进行了几项研究，其中有些获得疗效。许多血管扩张药，如钙离子通道阻滞剂（calcium channel blockers，CCB）、抗血小板药（如阿司匹林、噻氯吡啶、氯吡格雷）及代谢药（如左旋肉毒碱和左旋精氨酸）等均已进行过研究，但没有一种被阐明肯定能改善下肢动脉狭窄性疾病相关的症状。近年来正在进行具有创新性的临床试验，即用生长因子治疗严重的肢体缺血，也叫治疗性血管再生，这一治疗假设如能通过更多的侧支血管发育来增加血流，闭塞的主干血管可以不必重建，目前尚无结论。

有创治疗包括经皮血运重建及外科手术，是立即缓解下肢动脉狭窄性疾病症状的最有效方法。近年来已在微创血运重建方面取得重要进展。下肢动脉血运重建适应证的首要考虑是避免由于血管堵塞引起的截肢。凭借目前介入器材及介入本身技术，从下肢介入的结果来看，现阶段在有经验的术者手里，90%以上病变已能达到再通。但由于下肢动脉的病变往往很长，越往远端血管越细，再狭窄的问题面临很大的挑战，主要是股浅动脉和膝下动脉的闭塞病变，再通之后再狭窄发生率比较高，这是事实。但是对于挽救肢端坏疽，缓解静息状态下的疼痛，即使几个月后再狭窄，如果随后配合药物和运动锻炼，也可达到更长时间的肢体保存，患者也会很满意。总体来讲，现在对于下肢血管病的诊治，无论从患者的预后、生活质量提高、预防残疾的角度上讲，都越来越被提到心血管病防治的日程上来。