第三章　胎盘早剥新生儿诊断和治疗

胎盘早剥（placental abruption，PA）是指孕母妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离。国内报道发病率为0.46%~2.1%，围生儿死亡率为19%~87%。胎盘早剥起病隐匿、进展快，是妊娠中晚期出血的主要原因之一。

一、胎盘早剥分型

参照国内产科胎盘早剥分型标准。

1.轻型

以外出血为主，胎盘剥离面积≤1/3，体征不明显。

2.重型

常以内出血或混合型出血为主，胎盘剥离面积>1/3或伴子宫胎盘卒中、出血性休克等并发症。

二、胎盘早剥产妇所生新生儿的病理特征

（一）成熟度低

胎盘早剥多发生于未足月妊娠，且发生后均应立即终止妊娠，因此，早产儿、低出生体重儿多。发育欠成熟，兼之其他病理变化的综合作用，易于发生早产儿的疾病如寒冷损伤综合征、呼吸窘迫综合征、呼吸暂停、颅内出血等。

（二）缺氧缺血

胎盘是母体保障胎儿代谢和生命的流通渠道和枢纽，胎盘剥离子宫壁，犹如脐带受压、受阻一样，势必影响供氧供血，导致胎儿呼吸、循环功能障碍，发生胎儿窘迫和新生儿窒息。窒息的基本病理变化缺氧、缺血、二氧化碳潴留、代谢性和呼吸性酸中毒又造成窒息综合征，直接导致全身多个系统病变，如HIE、颅内出血、缺氧性心肌病、心衰、休克等，或诱发和促进早产儿常见的危重症发生，如寒冷损伤综合征、RDS、呼吸暂停、DIC等。

（三）失血

是该类患儿较特殊的病理变化之一。胎盘早剥母体出血，必定导致胎儿失血，失血后果一方面是贫血，致肤色苍白及加重缺氧、缺血；另一方面是休克，我们在临床上体会到，胎盘早剥产妇所生新生儿的体克，多需采用补充血容量为主的措施后方迅速纠正，失血往往是该类患儿休克的主要原因。

（四）凝血功能障碍

是该类患儿既特殊又最潜隐且险恶的病理变化。胎盘早剥的剥离处胎盘绒毛和蜕膜释放大量的组织凝血活酶，进入母亲和胎儿体内，激活内源性凝血系统，从而启动DIC。母体的调节机制较完善，往往需要较多促凝物质进入血液循环，引起严重的DIC；而胎儿机体小且缺乏完善的调节机制仅需一定量的促凝物质，即可见引起危及生命的DIC。重型胎盘早剥新生儿DIC来势凶猛，大多数在入院时已经进入低凝期或纤溶期，而轻型胎盘早剥新生儿DIC进展相对迟缓，常常处于高凝期。

三、胎盘早剥新生儿的临床表现

胎盘早剥新生儿病情严重程度与产母出血量多少和出血时间成正比，胎盘出血量超过300ml婴儿出生后症状便较明显，出血量>800ml时婴儿病情便较严重。通常出生时仅表现窒息，24~48小时内病情逐渐加重，先表现为呼吸窘迫和低氧血症，继之出现心血管功能损害症状如心音低钝、肢端凉、血压低等，重症患儿常同时有神经系统症状和肾功损害如尿少或无尿，48小时后病情转重，表现多器官功能损害，此时抢救困难，死亡率较高。临床特点如下：

1.神经系统

颅内出血、HIE等。

2.循环系统

休克、心肌损害、心力衰竭。

3.血液系统

贫血、DIC。

4.其他

窒息、酸中毒、RDS、硬肿症和呼吸暂停等。

四、胎盘早剥新生儿的实验室检查

1.外周血常规

Hb<140g/L，PT减少。

2.血CK-MB增高

3.凝血检查

胎盘早剥新生儿入院时表现为活化凝血酶原时间（APTT ）和凝血酶原时间（PT ）延长、纤维蛋白原（FIB）下降及D-二聚体（D-D）、FDP升高，倾向于高凝状态。

五、胎盘早剥新生儿的诊断

孕母有胎盘早剥的病史、患儿有上述临床表现和实验室检查阳性结果。

六、胎盘早剥新生儿的治疗

在思想上要有准备，认识到此类患儿在生后3~5天内随时会有病情恶化，随时注意密切观察，及时诊断，及时采取急救措施，早期阻断病情恶化是治疗成功的关键。

1.一般治疗

保暖、吸氧、纠正酸中毒、防治感染、维持营养、水电解质平衡等。

2.纠正贫血

Hct<35%或Hb<110g/L，予以输血。

3.纠正低血容量性休克

4.治疗DIC

（1）改善微循环：首先低分子右旋糖酐10~15ml/kg静脉滴注，以后6~12小时1次，每次5~10ml/kg，每天总量不超过25ml/kg。其作用是扩充血容量，修复破损的血管内皮，降低红细胞和血小板的黏稠度，防止血小板和红细胞凝集，抑制血栓形成，改善微循环。

（2）抗凝治疗

1）肝素：主要目的是加速抗凝血酶Ⅲ中和凝血酶、被激活因子Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ等。预防DIC：0.25~0.5mg/kg，每12小时皮下注射1次，连用2天。治疗DIC：首次1mg/kg静脉推注，以后每6小时静脉滴注1次，1小时内滴完，疗程1~2天。治疗期间以试管法凝血时间进行监测，凝血时间以20分钟为宜，如果大于30分钟，提示肝素过量，如果出血明显，可用鱼精蛋白中和，1mg鱼精蛋白中和1mg肝素。

2）血小板聚集抑制剂：适用于病情轻或诊断依据尚不充分患者。多用双嘧达莫5~10mg/kg，每天1~2次静脉滴注。

（3）纤溶抑制剂：应用于DIC晚期，如果不能确定血管内凝血过程是否中止，可同时合并应用小剂量肝素。

1）对羧基苄胺（止血芳酸）：每次20~30mg静脉滴注，每天最大剂量60mg。

2）氨甲环酸：每次25mg/kg静脉滴注，以后根据情况25mg/kg，口服，每天一次。

（4）补充血液和凝血因子；应用于出血严重或以继发性纤溶为主时。输血、纤维蛋白原、凝血酶原复合物、血小板悬液。注射维生素K1。如果DIC病因未除，可同时合并应用小剂量肝素。

5.呼吸衰竭和心力衰竭治疗

呼吸衰竭时给予呼吸支持；伴有心力衰竭时给予毛花苷丙或多巴酚丁胺等治疗。

（封志纯）

参考文献

1.封志纯，钟梅.实用早产与早产儿学.北京：军事医学科学出版社，2010：395-398.

2.杨璐.胎盘早剥新生儿凝血功能的改变与肝素疗效的临床研究.广州：南方医科大学，2013：39-46.