第六章　新生儿湿肺的诊断和处理

新生儿湿肺（transient tachypnea of newborn，TTN）又称新生儿暂时性呼吸困难或Ⅱ型呼吸窘迫综合征（respiratory distress syndrome，RDS），发病率为0.3%~12.0%（其中经阴道分娩为0.3%~3.0%，择期剖宫产为0.9%~12.0%）。

一、TTN发病的危险因素

（一）早产

以往认为TTN主要发生在足月剖宫产儿，而近年研究显示，胎龄33~34周早产儿TTN发病率高达11.6%，35~36周为5%，足月儿为0.7%，提示早产儿TTN发生率明显高于足月儿。早产儿发生TTN的主要原因：①胎龄小于35周出生的早产儿，肺泡上皮Cl-离子通道仍处于开放状态，仍有大量肺液分泌，而Na+离子通道仍未开放，肺液重吸收还未建立，因此容易发生TTN。②早产儿肺发育未成熟，肺表面活性物质缺乏，易造成肺泡壁的损伤，肾上腺素受体敏感性差及血浆蛋白水平低，血浆胶体渗透压相对较低，使肺液脉管系统吸收障碍，引起肺液吸收障碍；早产儿胸廓较小，呼吸肌薄弱，肺顺应性差，气体交换面积减少更易延迟肺液吸收；早产儿血中儿茶酚胺分泌不足，使肺泡上皮细胞Na+离子通道重吸收Na+减少，使肺液吸收减少。

（二）剖宫产

许多学者提出剖宫产儿TTN发病率普遍较阴道产高，认为剖宫产儿缺乏产道挤压，肺液的潴留增多，增加TTN发生率。而择期剖宫产因缺乏产程发动，胎儿体内应急激素如儿茶酚胺类等分泌不足，肺泡上皮细胞Na+离子通道活性较弱，对Na+重吸收减少，减少肺液吸收，增加发生TTN风险；剖宫产儿血浆蛋白水平比阴道分娩低，血浆胶体渗透压相对较低，使肺液脉管系统吸收障碍，引起肺液清除障碍，亦增加发生TTN风险。

（三）男性

由于男性患儿体内睾丸激素等可抑制肺表面活性物质生成及肺成熟，降低肺顺应性，使呼吸系统疾病的发生率增高。但尚没有资料显示TTN病情轻重与性别有关。

（四）围生期因素

围生期窒息增加了TTN的发病率，窒息可导致羊水吸入，增加肺内液体，由于缺氧酸中毒，血管渗透性增强，血浆外渗，使间质液增加，而妊娠期高血压疾病产妇体内水钠潴留，使胎儿肺液增加，促进了TTN的发生。

（五）高黏血症

有学者提出脐带结扎延迟、胎盘输血、过期产儿及糖尿病母亲儿均可能存在高黏血症，致肺间质及肺泡内液积蓄过多，影响淋巴管的转运，阻碍肺液的吸收。

（六）麻醉镇静剂使用

在产程中使用大剂量麻醉镇静剂可影响肺泡扩张和肺血管的扩张，使肺毛细血管内的静水压持续处于高水平，从而影响肺液的吸收和清除，增加发生TTN风险。

二、TTN的临床表现

（一）轻症

TTN主要表现为出生后立即或在数小时内出现呼吸急促、呻吟、发绀、三凹征、鼻翼煽动、氧饱和度降低等，胸部X线检查可见肺泡及间质积液、肺纹理增多增粗、肺淤血、肺气肿及胸腔积液等，一般轻症的TTN可自行缓解，多为自限性。

（二）重症

表现为难以纠正的严重低氧血症，如果12小时内未缓解，常并发RDS、持续肺动脉高压等，胸片显示双肺呈白肺，肺动脉压力高，病情危重，需要机械通气等治疗，病死率高。近年研究报道，重症发病率增高与择期剖宫产增多相关。

三、TTN的诊断

1.主要依据病史、临床表现及肺影像学检查

TTN一般于出生后立即或数小时内出现呼吸困难，轻症者症状持续数小时逐渐减轻，重症病例呼吸困难严重，症状可持续数天。

2.X线胸片

可见双肺透亮度下降、斑片状渗出影、网状、增粗、肺泡及间质积液、肺淤血、肺气肿及叶间、胸腔积液等。

3.双肺点（double lung point）

是湿肺的特异性超声征象，敏感性和特异性可达100%，胸膜线异常、A线异常、胸腔积液也是TTN的超声特点。见图6-1、图6-2。

四、TTN与RDS的鉴别诊断

早产儿RDS和TTN都是早产儿生后早期呼吸困难的主要病因，两者临床鉴别诊断存在困难。最近有研究发现，RDS和TTN在发病危险因素、临床表现、治疗、预后上存在相似性，表现为胎龄、出生体重均偏小，两组在男婴、多胎、母亲高龄产妇、产前足量地塞米松应用、母亲合并症的构成比差异均无统计学意义；血气分析均存在酸中毒和呼吸衰竭；均可应用PS治疗；均存在多种并发症。

早产儿RDS和TTN围生期危险因素存在差异。欧洲2010年EuroNeoNet数据显示，RDS在胎龄30周以下的早产儿中的发病率超过70%，且随胎龄减小而增加。美国儿童健康和人类健康研究中心数据显示超低出生体重儿中RDS的发生率是93%。国内研究中，RDS胎龄集中在30周以下，以超低出生体重儿和极低出生体重儿居多。同国外基本一致。国内报道认为早产儿TTN好发胎龄是34~36周。最新的研究发现，TTN的好发出生胎龄主要集中在30~34周，原因可能为TTN组产前同样应用了足量地塞米松，促进胎肺成熟，避免了RDS的发生。

有研究发现RDS早产儿FiO2的标准差大于TTN组，表示RDS在各个时间段FiO2波动显著，进一步说明生后36小时内，RDS组病情稳定程度差于TTN组。早产儿RDS生后2小时内酸中毒程度重，而TTN低氧血症程度重。分析早产儿TTN低氧血症程度重可能原因是其生后1~5小时内肺泡表面上皮阿米洛利敏感的钠通道（ENaC）-α、β、γ表达下调，阻碍肺液排出，降低肺通气和肺换气功能，加重呼吸困难，发生出现呼吸衰竭。RDS早产儿的并发症发生率（肺出血、动脉导管未闭、脑室内出血、支气管肺发育不良）高于TTN。

轻症TTN与RDS鉴别比较容易，而重症TTN双肺渗出很严重，与RDS鉴别有时比较困难。RDS在起病早期呼吸困难呈进行性加重比较明显，很快发生发绀和呼吸衰竭。RDS胸片表现为普遍性的双肺透亮度下降，可见颗粒状阴影，呈毛玻璃样改变，病变比较均匀，随着病程的进展颗粒影融合成白肺，可见支气管充气征。而TTN胸片征象多样化，且变化较快，开始为小斑片状影，病变呈局灶性，不像RDS那样均匀，随着病情进展，广泛融合成片状致密影。

肺部超声检查有助于TTN与RDS的鉴别，当X线检查双肺呈白肺病例，一般认为是RDS，X线无法区别是RDS与TTN，但超声检查可以发现肺泡积液或实变，如果是肺泡积液，可以诊断为湿肺；RDS超声表现为肺野内大面积实变影伴支气管充气征、胸膜线与A-线消失及肺泡-间质综合征。见图6-3~6-6。

五、TTN的防治

目前，对于TTN组患儿应用PS治疗，尚存在一些争议。

1.适当控制液量

由于TTN是由于新生儿出生后肺液积蓄过多，肺顺应性下降，妨碍气体交换而引起呼吸困难，故有学者提出限制液量摄入可改善湿肺临床症状。

2.延迟选择剖宫产时间

目前普遍推荐将择期剖宫产时间延迟至胎龄39周以后，以减少剖宫产相关疾病发生率。

3.产前使用糖皮质激素

研究表明对胎龄35~38周择期剖宫产产妇，产前使用糖皮质激素，能显著减低新生儿RDS的发生率及严重程度。但是，由于糖皮质激素有一定的不良反应，其安全性仍存在争议。

4.呼吸支持

TTN患儿出生后3天内应严密观察呼吸变化，轻症病例可先给鼻导管或头罩吸氧，如仍有呼吸困难者，应及时给予无创呼吸支持，如无创通气下呼吸困难仍未缓解，应立即机械通气。

（武　荣　朱德新）

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