第一章　造血相关检验

答：红细胞计数（red blood cell count，RBC）是检测单位容积血液中红细胞的数量，是血液一般检验的基本项目；血红蛋白定量（hemoglobin，Hb/HGB）是由血红素和珠蛋白组成的球形大分子化合物；血细胞比容（hematocrit，HCT）是指一定体积的全血中红细胞所占体积的相对比例。常以RBC、Hb和HCT作为诊断贫血的主要指标之一，Hb测定的临床意义与RBC相似，但判断贫血程度优于RBC，根据血红蛋白浓度可将贫血分为4度：①轻度贫血：Hb为90g/L到相应组参考区间下限之间；②中度贫血：Hb：60～90g/L；③重度贫血：Hb：30～60g/L；④极重度贫血：Hb<30g/L。当RBC<1.5×10 ¹²/L，Hb<45g/L时应考虑输血。根据RBC、Hb和HCT可计算出红细胞平均体积（mean corpuscular volume，MCV）、红细胞平均血红蛋白量（mean corpuscular hemoglobin，MCH）和红细胞平均血红蛋白浓度（mean corpuscular hemoglobin concentration，MCHC）来确定贫血的类型，传统上贫血可分为大细胞性贫血、正细胞性贫血、单纯小细胞性贫血和小细胞低色素贫血。

答：正常红细胞直方图，红细胞平均体积（MCV）和红细胞分布宽度（red blood cell distribution width，RDW）均有正常分布，贫血时则发生变化，根据其变化可以判断贫血的类型。MCV在36～360fl范围内分布两个细胞群体：①从50～125fl区域有一个几乎两侧对称、较狭窄的正态分布曲线，为正常大小的红细胞（图1-1）；②从125～200fl区域有另一个低而宽的曲线，为大红细胞和网织红细胞。当红细胞体积大小发生变化，峰可左移或右移，或出现双峰。根据红细胞直方图可以判断贫血类型（表1-1）。

①RDW正常，红细胞曲线峰左移，峰底变窄，为小细胞低色素均一性图形，见于地中海贫血；②RDW轻度增高，红细胞曲线峰左移，峰底变宽，为小细胞低色素非均一性图形，见于缺铁性贫血（图1-2）；③RDW明显增高，红细胞显示双峰，小细胞峰明显左移，峰底明显变宽，为小细胞低色素非均一性图形，见于铁粒幼细胞性贫。

①RDW正常，红细胞曲线峰右移，为大细胞均一性图形，见于再障；②RDW轻度增高，红细胞曲线峰右移，为大细胞非均一性图形，见于巨幼细胞贫血（图1-3）；③RDW明显增高，红细胞曲线峰右移，显示双峰，为大细胞非均一性图形，见于巨幼细胞贫血治疗初期（图1-4）。

①RDW正常，红细胞曲线峰变低，其他特点与正常红细胞图形一致，见于急性失血性贫血；②RDW轻度增高，红细胞曲线不变，峰底变宽，为正细胞非均一性图形，见于再生障碍性贫血（aplastic anemia，AA）等；③RDW明显增高，红细胞曲线不变，峰底明显变宽，为正细胞非均一性图形，见于早期或混合性营养不良。

不同型号血液分析仪的特点及使用稀释液不同，红细胞直方图的形状也有差异，但反映病理变化的基本特征是相同的，在实际工作中应根据自身仪器的特点进行分析。

答：网织红细胞（reticulocyte，Ret）是尚未完全成熟的红细胞，细胞质内尚存核糖核酸（ribonucleic acid，RNA），可以被染料着色呈网状，在周围血液中的数值可反映骨髓红细胞的生成功能，与细胞形态结合分析可以帮助鉴别贫血类型：①Ret增多表示骨髓造血功能旺盛，各种增生性贫血均可增多，溶血性贫血增多尤为显著；②Ret减少是无效红细胞造血的指征，见于非增生性贫血（如铁、铜、维生素B ₆、维生素B ₁₂缺乏）、慢性病性贫血（如慢性炎症、恶性肿瘤、慢性肾衰竭、再生障碍性贫血等）。鉴别贫血：①小细胞性贫血：当铁蛋白和转铁蛋白饱和度正常时，Ret增多常见于血红蛋白病，Ret正常常见于慢性炎症性疾病；②正细胞性贫血：Ret增多常见于急性出血和溶血综合征，Ret正常或降低常见于骨髓衰竭或慢性贫血；③大细胞性贫血：Ret增多常提示用维生素B ₁₂或叶酸治疗有效。

答：有核红细胞（nucleated red blood cell，NRBC）实际上是未成熟的红细胞即幼红细胞。在正常情况下，正常人外周血中只有成熟的无核红细胞，不会出现有核红细胞，如当外周血中出现有核红细胞，表示红系增生活跃，在未成熟的儿童或新生儿外周血中可见到少量；溶血性贫血、巨幼细胞贫血时，外周血中很容易见到有核红细胞；各种白血病，特别是红白血病时，外周血中可见到较多的有核红细胞。有核红细胞不能被白细胞稀释液破坏，血液分析仪计数时与白细胞一同被计数而使白细胞计数结果偏高。因此，当血液中出现较多NRBC时，必须将其扣除。校正公式如下：

其中， x为校正前白细胞数； y为在白细胞分类计数时，计数100个白细胞的同时计数到的NRBC。

答：血小板平均体积（mean platelet volume，MPV）是指外周血中血小板体积的平均值。在评估骨髓造血功能中具有以下作用：

①MPV正常或增高，见于骨髓增生功能良好而外周血血小板破坏过多导致的血小板减低性疾病，如原发免疫性血小板减少症、脾功能亢进、系统性红斑狼疮等；②MPV正常或减低，见于再生障碍性贫血；③MPV减低，见于骨髓病变引起的血小板减低如急性白血病、艾滋病等。

败血症时，骨髓造血功能受抑制，MPV减低；白血病缓解时，MPV增高；如MPV和血小板持续减低，为骨髓造血衰竭的征兆。MPV越小，骨髓受抑制越严重，骨髓功能恢复时，首先MPV增高，然后血小板逐渐增高。MPV与血小板功能关系：胶原和凝血酶诱导的血小板聚集的速度及程度，随MPV增大而增高，有出血倾向者MPV显著低于无出血倾向者。

答：血小板是由骨髓内成熟巨核细胞胞质脱落产生的非细胞结构的活性小体。在了解血小板数量的同时，利用血涂片观察血小板形态、聚集状态和分布情况，对判断、分析血小板及出凝血相关疾病具有重要意义。正常血小板呈两面微凸的圆盘状，直径为2～4μm，新生的血小板体积大，成熟者体积小。在血涂片上血小板往往散在或成簇分布，其形态多数为圆形、椭圆形或略欠规则形，胞质呈淡蓝或淡红色，有细小、分布均匀而相聚或分散于胞质中的紫红色颗粒。血小板卫星现象是指血小板黏附、围绕于中性粒细胞周围的现象。血小板卫星现象偶见于乙二胺四乙酸（ethylenediaminetetraacetic acid，EDTA）抗凝血，它是由于白细胞表面的IgG或Fc段与血小板膜糖蛋白（plateletmembrane glycoprotein，GP）Ⅱb/Ⅲa结合所致，与疾病和药物无关。血小板卫星现象是血液分析仪血小板计数减少的原因之一，即EDTA依赖的假性血小板减少，应该受到广泛重视。检验报告这种现象会导致临床增加其他不必要的辅助检查，甚至引起临床误诊、误治。

答：血红蛋白是红细胞的主要成分，其含量的变化必然影响红细胞的形态：①缺铁性贫血、地中海贫血、铁粒幼细胞性贫血、某些血红蛋白病时血红蛋白含量减少，红细胞生理性淡染区扩大，染色淡，红细胞体积变小，又称为小细胞低色素性改变；②巨幼细胞贫血、溶血性贫血时血红蛋白含量增加，红细胞生理性淡染区消失，整个细胞着色较深，细胞体积变大，又称高色素性改变；③各种增生性贫血，尤其是溶血性贫血，由于骨髓造血功能活跃，红细胞内少量RNA和血红蛋白并存，使得红细胞呈淡灰蓝色或灰红色，胞体略大，相当于活体染色的网织红细胞，又称嗜多色性改变；④铁粒幼细胞性贫血时由于血红蛋白充盈度偏离较大，导致同一血涂片红细胞中，色素不一致，即细胞着色不一。

答：外周血中杆状核粒细胞增多并出现晚幼粒、中幼粒甚至早幼粒细胞时称为核左移，反映机体的反应性强，骨髓造血功能旺盛，能释放大量的粒细胞至外周血中。核左移常伴中毒颗粒、空泡、核变性等毒性变化，最常见于急性化脓性感染、急性中毒，急性溶血时也可见到。核左移程度与感染的严重程度和机体的抵抗力密切相关，核左移时白细胞数可增高，也可不增高甚至减低，但以增高者多见：核左移伴白细胞增高称再生性核左移，表示骨髓造血旺盛，机体抵抗力强；核左移伴白细胞总数不增高或减低称退行性核左移，表示骨髓释放受到抑制，机体抵抗力差。核左移根据其程度可分为轻、中、重三级。①轻度核左移：仅见杆状核粒细胞>6%；②中度核左移：杆状核粒细胞>10%并有少数晚幼粒、中幼粒细胞；③重度核左移（类白血病反应）：杆状核粒细胞>25%，出现更幼稚的粒细胞如早幼粒甚至原粒细胞常伴有明显的中毒颗粒、空泡、核变性等质的改变。

答：在病毒、原虫感染或过敏原等因素刺激下，外周血淋巴细胞增生并发生形态上的改变，称异型淋巴细胞或反应性淋巴细胞。其形态的变异是因增生亢进、细胞体积增大、嗜碱性增强、甚至发生母细胞化，此种细胞绝大多数属于T淋巴细胞。按形态特征将其分为以下3型：Ⅰ型（空泡型）：亦称浆细胞型，最为常见，其胞体比正常淋巴细胞稍大，多为圆形，核呈圆形、椭圆形、肾形或不规则形，染色质呈粗网状或不规则聚集呈粗糙的块状，胞质较丰富，深蓝色，一般无颗粒，含空泡或因具有多数小空泡而呈泡沫状；Ⅱ型（不规则型）：亦称单核细胞型，胞体较Ⅰ型细胞明显增大，外形不规则，似单核细胞，核圆形或不规则，染色质不如Ⅰ型致密，胞质丰富，淡蓝或蓝色，有透明感，边缘处蓝色较深，可有少数嗜天青颗粒，一般无空泡；Ⅲ型（幼稚型）：亦称未成熟细胞型，胞体较大，核大呈圆形或椭圆形，染色质呈细致网状，可有1～2个核仁，胞质量较少呈深蓝色，多无颗粒，偶有小空泡。

答：有核红细胞实际上是未成熟的红细胞即幼红细胞，除一周内婴幼儿外，正常成人血涂片中不会出现有核红细胞，但由于某些疾病的原因，常发生有核红细胞出现在外周血的现象。有核红细胞主要出现在以下血液系统疾病中：①溶血性贫血：红细胞被大量破坏，机体相对缺氧，红细胞生成素水平增高，骨髓红系增生，网织红细胞和部分幼稚红细胞提前释放入血，说明骨髓有良好的调节功能；②造血系统恶性疾病：骨髓充满大量白血病细胞使幼红细胞提前释放，有核红细胞以中幼红、晚幼红为主；③慢性骨髓增生疾病：骨髓纤维化使来自髓外造血和纤维化的骨髓的有核红细胞被释放入血；④脾切除：骨髓中有个别有核红细胞能达到髓窦，当脾被切除后，不能被脾脏扣留从而释放入血。

答：骨髓涂片检查是一种对骨髓进行细胞学检查的方法，通过细胞学检查诊断造血系统疾病，对白血病、贫血、多发性骨髓瘤、免疫性血小板减少症等的诊断及病情观察有重要意义，此外，某些原发瘤或转移瘤患者可在其骨髓中找到瘤细胞，某些寄生虫病（如疟疾、黑热病）患者可在其骨髓中找到寄生虫，对于诊断有重要意义。具体作法：由骨髓穿刺取得骨髓液，取玻片上骨髓小粒丰富的骨髓液来制备骨髓片，染色并进行显微镜检查。首先在低倍镜下观察采取的骨髓标本是否满意，选择细胞分布均匀部位观察骨髓片有核细胞增生情况，根据骨髓片中有核细胞的密度或有核细胞与成熟红细胞的比例来估计有核细胞的增生程度，正常骨髓象为增生活跃；在涂片体尾交界处或分布均匀处油镜分类计数200～500个有核细胞，计数要有一定顺序，计数的细胞为除巨核细胞、破碎细胞、分裂象以外的其他有核细胞，计算粒、红比值及各种细胞相对比例，观察各系统细胞的形态特点，有无其他异常细胞及寄生虫；涂片中巨核细胞采用单独计数、分类，通常计数全片或1.5cm×3cm血膜上的巨核细胞，并分类一定数量巨核细胞。

答：骨髓常规检查是诊断血液系统疾病的最重要手段，通过骨髓常规检查可以了解骨髓中各种血细胞数量、细胞形态、有无异常细胞等，从而协助诊断疾病、观察疗效、判断病情及预后。在检查中要掌握骨髓检查的适应证与禁忌证，以保证必要的检查为诊断服务并避免骨穿导致的不良后果或并发症。适应证：①外周血细胞数量及成分异常，如一系、二系或三系细胞的增多和减少，外周血中出现原始、幼稚、异常细胞等；②不明原因发热，肝大、脾大、淋巴结肿大；③骨痛、骨质破坏、肾功能异常、黄疸、紫癜、血沉明显增加等；④血液系统疾病复查及化疗后的疗效观察；⑤其他：骨髓活检、造血祖细胞培养、血细胞染色体核型分析、微生物及寄生虫学检查等。禁忌证：由于凝血因子缺陷而引起的出血性疾病如血友病和晚期妊娠的孕妇进行骨髓穿刺术应慎重。

答：病态造血是1982年FAB协作组对骨髓增生异常综合征（myelodysplastic syndrome，MDS）这组疾病的异常血细胞作出的具体形态描述，包括粒细胞、红细胞及巨核细胞三系的形态改变。当病态造血时，红细胞、粒细胞和巨核细胞三系发生变化：①红细胞的病态造血：红细胞系统过多或过少，各阶段有核细胞明显大小不均，核的变化除原始红细胞外，各阶段均有巨幼样改变，但其程度较巨幼红细胞贫血的改变轻，幼红细胞多核，核可畸形、分叶、碎裂，或出现核间桥现象，幼红细胞细胞质的变化，着色不均、可出现点彩、Howell-Jolly小体或细胞质空泡，成熟红细胞明显大小不均，可见巨大红细胞、有多嗜性、点彩、Howell-Jolly小体，偶有Cabot环，还可见卵圆形、靶形、球形及泪滴样红细胞，也可见红细胞碎片；②粒细胞的病态造血：骨髓象中粒细胞系核分叶过多或过少，可见Pelger样核异常、颗粒过多或过少、双核或畸形核、中幼粒细胞、成熟细胞质嗜碱性，外周血中可见幼稚细胞或原始细胞；③巨核细胞的病态造血：骨髓象中巨系可见小巨核细胞、多个圆形巨核和单圆核巨核细胞，外周血中可见巨大血小板和小巨核细胞。

答：在低倍镜观察的基础上，选择厚薄合适且均匀、细胞结构清楚、背景干净的体尾交界处进行油镜观察，油镜放大倍数100倍，能够帮助我们识别该标本的细胞形态特征、区分不同的细胞类型及其改变。主要观察的内容包括：①有核细胞计数及分类：在有核细胞计数、分类前，应先观察各系增生程度、形态、大致比例等情况，得出初步诊断意见，然后进行细胞分类、计数及形态观察，必要时进行细胞化学染色，细胞计数、分类时按照一定顺序，避免重复，计数除巨核细胞、破碎细胞、分裂象以外的其他有核细胞，至少计数200个有核细胞，增生活跃以上者最好计数500个，增生极度减低者可计数100个，涂片中巨核细胞单独计数、分类；②观察各系统细胞的形态特点：包括粒细胞、红细胞、巨核细胞、淋巴细胞、浆细胞、单核细胞系统及其他细胞等，观察各系增生程度、各阶段细胞比例及细胞形态，观察细胞形态应全面，包括胞体（如大小、形态），胞核（如核形、核位置、染色质、核仁大小、核仁数量等）及胞质（如量、颜色、颗粒、空泡等）的形态特点等，对于有病变的细胞系统更应仔细。细胞计数、分类完成后，还需再一次进行全片观察，注意其他部位是否有异常细胞、非造血细胞等情况，全片细胞分类情况与分类区域是否一致，必要时重新计数或采用单独快速分类法。如果涂片中异常细胞少的话，应观察所有送检的骨髓片。

答：分析骨髓象需要结合外周血象检查是因为不同疾病的骨髓象和血象可有不同的表现：①骨髓象相似而血象有区别的疾病：溶血性贫血和缺铁性贫血、慢性粒细胞白血病和类白血病反应，如类白血病反应，其骨髓象与慢粒相似，但血中的白细胞增多不及慢粒显著；②骨髓象有区别而血象相似的疾病：如传染性淋巴细胞增多症和慢淋血象都有小淋巴细胞增多，但骨髓象显示前者淋巴细胞稍增多而后者显著增多；③骨髓象变化不显著而血象有显著异常的疾病，如传染性淋巴细胞增多症，其骨髓象中的异形淋巴细胞远不及血象中明显；④骨髓象有显著异常而血象变化不显著的疾病：多发性骨髓瘤、戈谢病、尼曼-匹克病等，如多发性骨髓瘤，骨髓中可见特异性骨髓瘤细胞，而血象甚少见到；⑤骨髓象细胞难辨认而血象细胞较易辨认的疾病，如白血病，血象中白血病细胞的分化程度较骨髓象为好，也较骨髓象容易辨认。

答：巨幼细胞贫血（megaloblastic anemia，MA）是由于维生素B ₁₂和（或）叶酸缺乏或其他原因导致脱氧核糖核酸（deoxyribonucleic acid，DNA）合成障碍及DNA复制速度减缓，使细胞核发育障碍所致的大细胞性贫血，也称脱氧核苷酸合成障碍性贫血。骨髓增生多为明显活跃，红细胞系、粒细胞系及巨核细胞系出现巨幼变。巨幼红细胞的形态特征表现为：胞体大、胞质丰富、胞核大、染色质排列呈疏松网状或点网状，随着细胞的成熟逐渐密集，但不能形成明显的块状、副染色质明显，核着色较正常幼红细胞浅；胞核与胞质的发育及成熟不同步，细胞质较核成熟，表现为 “核幼质老”。胞核的形态和 “核幼质老”的改变是识别巨幼变的两大要点。外周血表现为大细胞性贫血、中性粒细胞核右移，可同时出现红细胞、粒细胞和血小板三系细胞减少。

答：红白血病和巨幼红细胞性贫血均可见巨幼红细胞，形态学上易于混淆，需要鉴别。红白血病是红系和粒系同时恶性增生性疾病，多以贫血为首发症状，骨髓象红系极度增生，常大于50%，可见类巨幼红细胞性，细胞大小悬殊，胞质发育落后于胞核或胞核落后于胞质，核染色质粗细不均排列紊乱；而巨幼细胞贫血是由于维生素B ₁₂和（或）叶酸缺乏导致脱氧核糖核酸合成障碍所致的大细胞性贫血，骨髓象中可见典型巨幼红细胞，细胞大且较一致，胞核发育落后于胞质，核染色质细致且排列疏松。红白血病和巨幼细胞贫血两者疾病易混淆，可进行细胞化学染色过碘酸-雪夫反应（PAS染色），红白血病幼红细胞阳性或强阳性，巨幼细胞贫血幼红细胞为阴性反应。红白血病叶酸、维生素B ₁₂治疗无效，随着疾病的进展，红白血病期可转为白血病期，叶酸、维生素B ₁₂治疗巨幼细胞贫血有效。

答：由于血液系统疾病复杂，骨髓细胞千变万化，良恶性病变在骨髓象既有特点也存在相似性，掌握注意事项是做好骨髓象检查、正确识别细胞类型及其分化发育不同阶段的前提和必要条件。骨髓象检查必须注意以下各点：

（1）在进行骨髓象检查时确认细胞不能单凭一、两个特点下结论，应综合细胞大小、核质比例、核的形状、染色质结构、核仁、胞质着色和颗粒等条件全面分析判断。

（2）各系统原始细胞虽各有特征，但极相似，很难鉴别，除应做相应的细胞化学染色外，也可根据伴随出现的幼稚细胞或成熟细胞，推测原始细胞的归属。

（3）介于两个阶段之间的细胞，不论其来源如何，应统一按成熟方向的下一阶段计算。

（4）在特殊情况下，光学显微镜下个别介于两个系统之间的细胞很难鉴别，如：①介于浆细胞与幼稚红细胞之间的细胞，可归于红细胞；②介于淋巴细胞与红细胞之间的细胞亦归为红细胞；③若确诊为浆细胞性白血病、淋巴细胞白血病或红白血病时，则应将这些细胞随确诊而划分其归属。

（5）实在难以确定类型的细胞，可列为 “分类不明细胞”，应通过细胞化学染色、骨髓病理、电镜或集体读片等方法弄清楚类别，或作形态描述记录等，以待进一步明确。

答：急性白血病（acute leukemia，AL）是多能干细胞或已经轻度分化的前体细胞发生体细胞突变所形成的一类造血系统的克隆性恶性疾病。它的正确分型对白血病的诊断、治疗方案的制定、疗效和预后的判断十分重要。目前国际上采用的是细胞形态学（morphology）即FAB分型、免疫学（immunology）即根据白血病细胞表面免疫学标志进行的分型、细胞遗传学（cytogenetics）即白血病常伴有染色体改变、分子生物学（molecular biology）即染色体改变伴有基因特异变化，即我们常说的MICM分型。这就使白血病诊断从细胞形态学水平上升到分子生物学水平，不仅对研究白血病发病机制和生物学特征，而且对指导临床治疗和预后判断具有十分重要的意义。规范的治疗是建立在准确的MICM分型基础之上的，只有综合MICM分型及其他预后因素，准确判断复发危险度，进行不同强度的治疗，才能获得好的疗效。

答：骨髓增生程度可用于判断骨髓细胞的生成情况和指导诊断原发于造血系统的疾病。骨髓中有核细胞的多少可以反映骨髓增生程度，一般采用五级分类法：①增生极度活跃：有核细胞与红细胞比为1∶1，一个高倍镜视野大于100个有核细胞，一般见于各种白血病；②增生明显活跃：有核细胞与红细胞比为1∶10，一个高倍镜视野50到100个有核细胞，一般见于各种白血病和增生性贫血；③增生活跃：有核细胞与红细胞比为1∶20，一个高倍镜视野20到50个有核细胞，一般见于正常或贫血；④增生减低：有核细胞与红细胞比为1∶50，一个高倍镜视野大于5到10个有核细胞，一般见于造血功能低下或部分稀释；⑤增生极度减低：有核细胞与红细胞比为1∶200，一个高倍镜视野小于5个有核细胞，一般见于再生障碍性贫血或完全稀释。