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第一节 概 述
在DSM-Ⅲ时代,并未开展过大范围关于人格障碍的流行病学调查。之后,一些学者开展了包括反社会型人格障碍在内的流行病学研究。对这些数据的重分析或这些人员的重试验提供了一些关于人格障碍的流行病学信息。因为缺乏正式的流行病学资料,基于非患者样本的类流行病学数据也被纳入。
在美国,最大的两个流行病学成就是应用了DSM-Ⅲ或DSM-Ⅲ-R标准的国家健康研究所开展的精神健康流行病学集结领域研究(ECA)和国家共病调查(NCS)。ECA是美国在该领域的最大成果,它得出了DSM-Ⅲ精神病障碍的人口估计。来自五个地方的超过18 000的受试者接受了诊断性访谈。
一项研究分析了从ECA北卡罗来纳州1541名受试者得到的数据,估计了DSM-Ⅲ边缘型人格障碍的患病率。在巴尔地摩,有研究者报道了曾参加过ECA的受试者二次临床评估的结果。总计1086名受试者参加二次评估,810名完成评估。评估由精神病专家根据标准化精神病测试进行操作,访谈结果被用于估计表演型和强迫型人格障碍的患病率。
两个在美国之外进行的流行病学研究同样将人格障碍限制在反社会型上。一项加拿大的流行病学调查中有3000名随机抽样的居民接受了诊断性访谈。另一项在新西兰的流行病学研究中有1498名随机抽样的居民接受了诊断性访谈。这两项调查都根据各自的人口年龄、性别分布加权。
流行病学调查很少局限于人格障碍评估,大部分关于人格障碍的流行和临床/统计学相关信息的获得是通过试验性标准或是家族研究标准控制的。虽然这些控制性的研究能提供有价值的信息,但它们缺少严格的筛选,流行病学调查样本不具代表性。
一、描述性研究
描述性研究又称描述流行病学(descriptive epidemiology)。它是将专门调查或常规记录所获得的资料,按照不同地区、不同时间和不同人群特征分组,以展示该人群中疾病或健康状况分布特点的一种观察性研究。专门调查有现况研究、生态学研究、个案调查以及暴发调查,在人格障碍研究中应用较多的主要为现况研究和个案调查。
在描述性研究中应用最为广泛的一种方法是现况研究,又称横断面研究或患病率研究,指在某一人群中,应用普查或抽样调查的方法收集特定时间内、特定人群中疾病、健康状况及有关因素的资料,并对资料的分布状况、疾病与因素的关系加以描述的研究。根据研究目的,现况研究可以采用普查也可以采用抽样调查。
(一)普查
普查(census)指在特定时间内对特定范围内人群中的每一成员进行的调查。普查分为以了解人群中某病的患病率、健康状况等为目的的普查和以早期发现患者为目的的筛检。
(二)抽样调查
抽样调查(sampling survey)指按一定的比例从总体中随机抽取有代表性的一部分人(样本)进行调查,以样本统计量估计总体参数,称为抽样调查。样本代表性是抽样调查能否成功的关键所在,而随机抽样和样本含量适当是保证样本代表性的两个基本原则。
抽样方法有单纯随机抽样、系统抽样、分层抽样、整群抽样、多级抽样等。
抽样研究中,样本所包含的研究对象的数量称为样本含量。样本含量适当是指将样本的随机误差控制在允许范围之内时所需的最小样本含量。样本含量计算方法包括分类变量资料样本含量的估计方法和数值变量资料样本含量的估计方法。
二、分析性研究
分析性研究(analytical study)又称分析流行病学(analytical epidemiology),它是进一步在有选择的人群中观察可疑病因与疾病和健康状况之间关联的一种研究方法。分析流行病学主要有病例对照研究和队列研究两种方法,目的都是检验病因假设,估计危险因素的作用程度。
(一)病例对照研究
病例对照研究(case-control study)是选择患有和未患有某特定疾病的人群分别作为病例组和对照组,调查各组人群过去暴露于某种或某些可疑危险因素的比例或水平,通过比较各组之间暴露比例或水平的差异,判断暴露因素是否与研究的疾病有关联及其关联程度大小的一种观察性研究方法。
病例对照研究有以下特点:①该研究只是客观地收集研究对象的暴露情况,而不给予任何干预措施,属于观察性研究;②病例对照研究追溯研究对象既往可疑危险因素暴露史,其研究方向是回顾性的,是由“果”至“因”的;③病例对照研究按有无疾病分组,研究因素可根据需要任意设定,因而可以观察一种疾病与多种因素之间的关联。
病例对照研究可用作:①初步检验病因假设;②提出病因线索;③评价防治策略和措施的效果。
由于该类研究一般皆为抽样调查,所以要求无论病例还是对照均应为其总体的随机样本。病例的选择需要考虑:①疾病的诊断标准;②病例的确诊时间;③病例的代表性;④对病例某些特征的限制。病例来源主要为医院和社区。对照是病例来源的人群中未患所研究疾病的人。选择对照时应考虑:①确认对照的标准;②对照的代表性;③对照与病例的可比性;④对照不应患有与所研究因素有关的其他疾病;⑤有时可同时选择两种以上对照。对照可来源于:①同一或多个医疗机构中诊断的其他疾病病例;②社区人口中未患该病的人;③病例的邻居中未患该病的人;④病例的配偶、同胞、亲戚;⑤病例的同事。
病例对照研究样本含量的估计方法有非匹配病例对照研究分类变量资料样本含量的估计和匹配病例对照研究分类变量资料样本含量的估计。
病例对照研究采用比值比来估计暴露与疾病之间的关联强度。比值(odds)是指某事件发生的可能性与不发生的可能性之比。比值比是病例组的暴露比值与对照组的暴露比值之比。
(二)队列研究
队列研究(cohort study)是将一个范围明确的人群按是否暴露于某可疑因素或暴露水平分为不同的亚组,追踪各组的结局并比较其差异,从而判定暴露因素与结局之间有无关联及关联程度大小的一种观察性研究方法。其主要目的是检验病因假设和描述疾病的自然史。
依据研究对象进入队列时间及观察终止时间的不同,队列研究可分为前瞻性队列研究、历史性队列研究和双向性队列研究三种。它可根据队列中研究对象是相对固定还是不断变化的情况,分为固定队列和动态人群。
队列研究中暴露组的研究对象应暴露于研究因素并可提供可靠的暴露和结局的信息。如可根据情况选择特殊暴露人群、一般人群或有组织的团体。若研究需要,暴露组还可分成不同暴露水平的亚组。队列研究的对照组应是暴露组来源的人群中非暴露者的全部或其随机样本。除研究因素之外,其他与结局有关的因素在暴露组与非暴露组间皆应均衡可比。可有内对照、外对照、总人口对照和多重对照等形式。
队列研究与病例对照研究使用的样本含量估计公式一样,但队列研究比较的是结局的发生率,因而P0和P1分别为非暴露组和暴露组结局的发生率。
队列研究中,最受关注的是暴露因素导致疾病的强度——发病率,包括累积发病率和发病密度。估计暴露与发病的关联强度一般用相对危险度、归因危险度、归因危险度百分比、人群归因危险度以及人群归因危险度百分比等。另外,当使用全人口发病(死亡)率作比较时,可计算标准化发病(死亡)比。
(三)实验流行病学研究
实验流行病学是将来自同一总体的研究对象随机分为试验组和对照组,试验组给予试验因素,对照组不给予该因素,然后前瞻性地随访各组的结局并比较其差别的程度,从而判断试验因素的效果。其基本特征为:施加干预措施、前瞻性观察、平行对照和随机分组。
实验流行病学分为现场试验(field trial)和临床试验(clinical trial)两类。现场试验还分为社区试验和个体试验。当一项试验研究缺少前瞻性观察、平行对照、随机分组三个特征中的一个或更多时就称为类试验或准试验。
临床试验是将临床患者随机分为试验组与对照组,试验组给予某临床干预措施,对照组不给予该措施,通过比较各组效应的差别判断临床干预措施效果的一种前瞻性研究。临床试验可分为随机对照临床试验、同期非随机对照临床试验、历史对照临床试验、自身对照临床试验、交叉设计对照试验。确定研究对象时需考虑研究对象的诊断标准、代表性、入选和排除条件,并要注意医学伦理学问题和样本含量的估计。研究对象需随机分组,其目的是将研究对象随机分配到试验组和对照组,以使比较组间具有相似的临床特征和预后因素,即两组具备充分的可比性。常用的随机化分组的方法有:简单随机分组、区组随机化、分层随机分组。对照组有空白对照、安慰剂对照,标准疗法对照,以及不同给药剂量、不同疗程、不同给药途径相互对照。资料收集的过程要求盲法观察(单盲、双盲、三盲)、规范观察方法和提高研究对象的依从性。常用的分析指标包括有效率、治愈率、生存率。