第三节　神经康复的临床质量控制

一、质量控制的概念

为达到质量要求所采取的作业技术和活动称为质量控制。这就是说,质量控制是为了通过监视质量形成过程,消除质量环节上所有阶段引起不合格或不满意效果的因素,以达到质量要求、获取效益而采用的各种质量作业技术和活动。

我国政府的卫生行政部门对于开展康复医疗的机构也提出了“康复医疗质控基本原则”,其主要内容包括:开展康复医学临床工作的单位,必须具备由卫生行政部门颁发的《医疗机构执业许可证》;康复医疗机构的设置、设备、场地和人员配置应符合卫生和计划生育委员会标准规定的要求,其中康复医师的资质应达到康复医学专业执业标准,康复治疗师和康复护士上岗资质符合《执业医师法》《医疗机构管理条例》和《护士条例》等有关法律法规;康复医疗机构按照卫生和计划生育委员会的相关要求进行建设和管理;各级医疗机构之间建立有效的双向转诊制度,使患者在伤病的各个阶段均能得到适宜的康复医疗服务;应构建分层级、分阶段康复的康复医疗服务模式;必须建立明确的年度工作目标和中长期发展规划,逐步提升康复医疗服务能力和科室建设水平,为患者提供优质、满意的康复诊疗服务;必须具备科学、可持续的专业人员梯队建设规划和年度培训目标,注重前沿性康复理念和技术的学习和实践,逐步提高团队整体素质,不断提升康复诊疗能力。

神经康复的临床质量控制与安全管理的实施需要信息反馈和随访来实现,加强反馈信息的精确性和随访质量要有相应的运作机制来保障(图1-1)。不同的康复、医疗机构有不同的团队工作模式,康复医师对于康复工作的参与程度直接影响医学反馈机制和随访质量,通畅的反馈渠道和完善的随访制度可以帮助康复医师获得对患者治疗的更广泛和更全面的认识,并对病情进展评定提供必要的信息。

随着经营性康复医疗活动的增加,质量认证对各级各类康复、医疗机构将越来越常用。建立统一数据系统(the uniform data system,UDS)或统一的质量标准,可使各类康复医院和医疗机构对其康复效益进行比较,这种竞争方式可能越来越多地被经营性的康复、医疗机构所使用。

CARF是commission on accreditation of rehabilitation facilities的简称,1966年在美国成立,是一个私立的、非营利性健康与人类服务的认证机构。CARF 目前已经在全世界的21 000个地方认证了超过48 000个项目。每年有来自美国、加拿大、墨西哥、欧洲、中东、南亚、非洲和南美洲超过800万不同年龄的患者选用CARF 认证的服务项目。CARF 的核心思想是以服务对象为中心(person served centered),通过认证过程,为被认证机构提供详尽的“康复质控路径”,最终实现管理的简化和高效以及服务的持续完善。

二、管理人员的组成与职责

(一)科室质量控制管理小组

组长:科主任。

组员:护士长、质控员、各医疗小组组长、技师长。

(二)科室质量控制与安全管理小组的工作职责

1.在医院质量控制与安全管理委员会和相关职能部门的指导下,全面负责本科室的医疗、护理、康复质量控制与安全管理工作,对本科室医疗和护理质量进行实时监控。

2.根据医院质量控制与安全管理要求,结合本科室的特点,制定本科室质量控制与安全管理小组年度活动计划和年终总结,完善科室质量控制与安全管理相关制度并督促落实。

3.每月至少组织一次科室质量控制与安全管理小组活动,全面排查和梳理科室质量控制与安全隐患,查找质量控制与安全管理漏洞、薄弱环节;检查本科室诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况,对存在的问题提出整改意见,根据检查情况确定科室工作人员的奖惩,实现科室质量控制的持续改进。

4.根据卫生和计划生育委员会与医院下达的质量管控制理目标,收集、整理和分析科室质量控制与安全管理相关指标与数据,运用相关质量管理方法与工具进行科室的质量管理。

5.认真贯彻落实医院有关质量控制与安全的相关要求,及时通报医院质量管理信息,严格执行各项医疗、护理核心制度,提高医疗质量,保障医疗安全。

6.贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制度,对科室医护人员进行医疗质量与安全教育,提高医护人员的医疗风险意识、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。

7.每月由科室主任主持召开科室质量控制与安全管理活动会,分析探讨科室医疗质量状况、存在问题以及改进措施,并做好会议记录。

三、质量管理目标

不同的康复、医疗机构,由于其功能定位及其政府赋予的职责不同,各自有相应的质量管理目标,以下是供综合医院康复科参考的《质量管理目标》:

1.医疗核心制度落实率100%。

2.急会诊到位时间≤10分钟。

3.三基技术操作考核合格率100%。

4.平均住院日≤18日。

5.住院患者危重比≥26%。

6.常见并发症发生同比下降或有合理解释。

7.纳入神经康复临床路径管理的病种,入组率100%,完成率70%以上。

8.卫生和计划生育委员会有明确要求的有关单病种临床管理(如脑出血等),按要求执行。

9.大额医疗费用患者病情分析率100%。

10.住院超30日患者病情分析率100%。

11.出入院诊断符合率≥100%。

12.临床主要诊断符合率≥95%。

13.CT 检查阳性率≥90%。

14.MRI检查阳性率≥90%。

15.大型X 线仪器检查阳性率≥50%。

16.住院危重患者抢救成功率≥80%。

17.治愈好转率≥90%。

18.药品收入占医疗总收入比例≤45%。

19.住院患者抗菌药物使用率不超过60%。

20.门诊患者抗菌药物处方比例不超过1%。

21.抗菌药物使用强度力争控制在40DDD 以下。

22.接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于70%。

23.开展成分输血比例100%。

24.输血适应证合格率100%。

25.患者各类知情同意书签署率100%。

26.死亡病例讨论、疑难病例讨论率达到100%。

27.甲级病历率≥95%。

28.住院患者随访率≥80%。

29.不良事件报告率≥100%。

30.各种检查申请单合格率100%。

31.护理核心制度落实率100%。

32.急救物品完好率100%。

33.基础护理合格率100%。

34.分级护理合格率≥90%。

35.危重患者护理合格率≥90%。

36.护理技术操作合格率≥95%。

37.患者病情评估率100%。

38.用药正确率100%。

39.输血操作合格率100%。

40.医疗器械消毒灭菌合格率100%。

41.医疗垃圾、被服、待消毒器械转运符合卫生和计划生育委员会及医院的要求。

42.门诊处方书写合格率100%。

43.门诊病历书写合格率≥90%。

44.法定传染病报告率100%。

45.严格执行首诊医师负责制100%。

46.门诊患者满意度≥90%。

47.医院感染发生率同比下降或合理。

48.医院感染现患调查实查率≥96%。

49.出院患者满意度≥90%。

50.大型医疗设备安检率100%。

51.医疗设备配置合理,维修养护及时,完好率100%。

52.卫生达标95分。

四、质量管理目标的落实措施

以下是一家综合医院的《质量管理目标的落实措施》,供参考:

1.组织学习并落实各项法律、法规,特别是核心制度,定期由科主任组织将各项法律、法规及各项核心制度讲解,并定期考核。

2.落实岗位职责,由专人负责监督落实各项岗位责任制度的实施,形成奖惩措施,落实情况由科主任负责监督。

3.三基培训,由科主任督导,组织科室的三基培训、考核,合格率达100%。

4.掌握诊疗规范及医疗设备操作流程规范,统一考试,合格率达100%。

5.加强脑卒中、脊髓损伤等康复路径管理,统一管理流程,应用到日常工作中,严格按照“脑卒中康复流程指南”和“脊髓损伤康复流程指南”规范康复治疗。

6.加强临床路径管理,发现问题,制定改善计划并监督实施,防止漏报。

7.规范抗生素合理应用,严格执行“中华人民共和国药品管理法”杜绝滥用抗生素。

8.加强病房管理,美化环境。

9.加强优质护理服务工作,责任制整体护理落实到位,基础护理合格率≥90%。

10.及时上报不良事件,做到及时分析、整改,减少不良事件的发生。

11.落实药品不良反应报告制度,认真学习药品不良反应报告制度,及时发现、及时报告,查找原因,及时处理,杜绝医疗事故。

12.落实手卫生制度,提高医务人员手卫生的依从性,减少院内交叉感染的发生率。

13.做好院感的管理工作,对科内感染病例及感染环节进行监测,采取有效措施,降低本科室在医院感染上的发病率,有流行趋势时及时报感染办,并积极协助处理。

14.规范医疗文件书写,严格按照各级医疗行政部门提出的“病历书写基本规范”进行书写,严格执行三级医师查房制度,提高病历质量,出院病例由质控医师进行初评,科主任把关,达甲级病例后方可送病案室。定期抽查部分病例,对存在问题提出整改意见。

15.医疗器械管理,医疗器械由专人管理,责任到人,及时发现问题,及时解决。

(范建中　吴红瑛)

推荐读物

1.王茂斌,Bryan J.O’Young,Christopher D.Ward.神经康复学.北京:人民卫生出版社,2009.

2.朱镛连,张皓,何静杰.神经康复学.第2版.北京:人民军医出版社,2010.

3.陈伟恒,陶长路,时美玉,等.突触可塑性与脑疾病的神经发育基础.生命科学,2014,26(6):583-592.

4.Coster WJ,Haley SM,Andres PL,et al.Refining the Conceptual Basis for Rehabilitation Outcome Measurement:Personal Care and Instrumental Activities Domain.Medical Care,2004,42(1):162-172.