第三节　集束化干预与强化康复单元的运作

一、集束化干预的概念

集束化干预(bundles of care)是近年来ICU 专业的新名词,中文译为集束化治疗或捆绑式治疗。意思是集合一系列有循证基础的治疗及护理措施,来处理某种难治的临床疾患。它是由美国健康研究所(the institute for healthcare improvement,IHI)首先提出的,其目的在于帮助医务人员为患者提供尽可能优化的医疗护理服务。

集束化干预应用于神经康复,应根据本单位的具体情况而定,且应具有可操作性。一个集束化干预的临床康复效果依赖于支撑所推荐康复治疗及康复护理措施的证据强度及推荐意见的实施和推广情况。但并不是所有的临床康复情况都适用集束化干预。假如一个集束的形成及应用被误导,则达不到提高康复医疗质量的目的。

“集束化干预”是指一组干预措施中的各个元素都经临床证实能提高患者结局(outcome),它们的共同实施比单独执行更能提高患者结局。一个集束应该包含3～6个元素,每个元素都应该是具体的、可操作的、并被广泛认可的。为了提高实施的完整性,这些措施可被捆绑成一个集束,该集束可以在同一环境、相关时间内被实施。其中每一项措施或整体集束的完成与否要有非常具体的标准,可以明确地用“是”或“否”回答达标情况,同时,这些措施的实施过程应具有明确的时间性、目标性和序惯性。时间点的确定应根据集束内容及目的而异。例如在IRCU,一位气管切开且合并肺部感染患者,对其实施“集束化”康复措施具体包括:临床针对性的抗感染治疗;根据病情取坐位,至少床头30°;每日加高床头训练,减少分泌物等反流气道的机会;辅助患者经口咳痰训练;根据痰液量,每1～2小时扶患者坐直叩背50次以上;每日坚持斜床站立,或用轮椅推患者下床、通过物理的方法排痰;根据尿量和痰液黏稠度调节水摄入,每小时给水100ml,稀释痰液;肺部超短波治疗;胸背部紫外线照射治疗等;要求其中的所有项目一次(或一个工作日内)完成。

二、集束化康复干预的特点

集束化干预已被证实是一种有效的医疗方法,同时也是危重症医疗质量管理理念的一种体现。其理念应用于IRCU,是期望在IRCU 集束化康复措施的干预过程,将分散的临床医疗、康复治疗、康复护理方法归纳、系统化,使临床康复措施更加有效,并促进不同学科间的合作。在IRCU 实施集束化理念的目的是针对重症康复的特殊性,以提高康复医疗质量和重症患者的功能结局。因此,集束化康复干预应具备以下特点:

1.集束化的目的在于持续提高所需的有效临床治疗、康复治疗及康复护理过程的可靠性。

2.一个集束化方案是指与某种疾病康复过程相关的一组康复措施,它们的共同实施比单独执行更能提高患者功能结局。

3.其中的每项康复措施都应经过随机对照实验(RCT)或是系统评价(SR)的论证。

4.被纳入的所有康复措施都是专家认为对提高患者临床结局和功能结局有必要性。

5.由于临床研究以及临床康复工作者经验的局限性,集束化康复干预对患者临床结局和功能结局的影响可能是变化和不断发展的。

6.并不是所有可能的临床康复措施都应该包括在某一个特定的集束化方案内,它不是所有可提供临床康复措施的综合罗列。

7.“集束化康复干预”内所有元素的执行不具强制性,假如有临床不适或禁忌证者不应被强行实施。

8.为保证所采取“集束化康复干预”的效果,提供护理的可靠性,“集束化康复干预”方案内的所有元素都必须完成,而不应遗漏任何一个步骤。

9.评价“集束化康复干预”达标情况在于衡量每个过程的完成情况,而不是对临床效果和功能结局的评估。

10.“集束化康复干预”应能提高本科室内团队协作和交流。

三、强化康复单元内的“集束化”

神经康复的手段众多,神经康复医师在临床上面临选择时,时常会有困惑。通过对“集束化干预”概念的深入理解,就有可能制定一套符合该理论体系要求的康复方案。尤其是在强化康复单元(IRCU)内,针对早期、疑难重症的神经康复患者,“集束化干预”理论的实施就有可能取得更好的效果。

(一)IRCU 的康复团队——人力资源的集束化

IRCU 的神经康复团队应包括神经康复医师、康复治疗师、康复护士和其他辅助人员等,如何进行各类专业人员的配置和分工(如各类专业人员人数及比例的确定、不同时段的工作流程、各类专业人员临床操作的顺序和配合等),通过采用集束化的理念所制订的工作流程就有可能达到人力资源的最优配置。

(二)IRCU 工作的资质要求——个人素质的集束化

由于IRCU 是在具有医疗救治、监护、护理、康复治疗等现代化设备的条件下,对病情相当危重的患者进行监护下的康复单元,其工作人员,除了应具备必需的康复医学和神经康复专业基础外,必须具备扎实的临床医学功底,有临机处理急危重症的临床能力、应变能力,并能正确操作专业仪器设备;同时IRCU 工作人员必须具有团队精神(如对团队工作流程的服从性、团队成员之间的相互信赖等)。对IRCU 工作人员综合素质的要求也是集束化理念的体现。

(三)康复干预手段的集束化

广义的康复干预除了传统意义上的康复治疗和康复评定之外,还应包括临床医疗救治、医学监护以及康复护理等。如何将IRCU 中的多种康复干预手段综合应用,以期达到康复效益的最大化,是IRCU 工作开展的一大难点。“集束化康复干预”理念的形成就是将循证医学理论引入IRCU,为各类重症神经康复患者普遍存在的某种功能障碍创造最佳的康复实践指南。确保有循证理论支持的某项“集束化康复干预”指南或标准有针对性地应用到有该种功能障碍的所有患者,以期对功能结局产生综合性影响。

(范建中)

推荐读物

1.范建中,吴红瑛.在综合医院建立“强化康复单元”思路.中国康复医学杂志,2011,26(11):998-999.

2.吴红瑛,范建中,周君桂,等.重症康复病房中脑卒中患者的康复疗效观察.临床荟萃,2013,28(1):72-74.

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4.Burger CD,Resar RK.“Ventilator bundle”approach to preventing of ventilator-associated pneumonia.Mayo Clin Proc,2006,81:849-850.

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