第三节　神经康复临床工作团队成员之间的沟通

在综合医院,临床医师一般通过药物处方、康复处方、医嘱以及会诊单等医疗文书与神经康复临床工作团队成员进行沟通,团队内部的工作会议、成员各自的专业病历记录、康复医疗和康复护理记录的信息共享也是团队成员之间交流的重要渠道。

一、康复医疗文书和医嘱

由医师填写的功能评定和(或)康复治疗申请单以及康复治疗师填写的记录单(统称“康复医疗文书”,下同)是临床医疗文书的一部分,也是其他专科医师与康复医师、康复医师与康复治疗师之间主要的工作沟通形式,康复医疗文书一般也包括康复团队对功能评定或康复治疗计划制订和执行情况的集体意见记录。具体康复措施(评定和治疗)的实施必须有康复医师的医嘱作为医疗法规的依据,并且是医疗付费或各种医疗保险付费的凭证。

康复医师具备的优势是他清楚所采用的康复治疗是怎样影响疾病的病理生理过程的,这些知识是患者得到安全治疗的保证。康复医师所属的康复医学专业要求其熟练掌握与机体功能变化过程有关的物理学、生物物理学、生物化学、生理学以及病理生理学等学科知识。但是康复医师能否开出(制定)合理的康复医疗文书或医嘱,如物理治疗处方中的治疗强度、使用方法、部位、时间、频率及保证治疗安全的预防措施等,不仅取决于医师本人的专业水平,也取决于康复医师对康复治疗师本人素质及其专业情况的了解。康复医师的康复医疗文书(处方)或医嘱是具有法律效力的,如果没有专业上的团队默契并且在康复医疗过程中得以实施,就会失去医疗监督的安全网。

更具专业水平的康复医疗文书和医嘱应该是:既能使患者置于有效的医疗安全监督之下,又能鼓励康复治疗师在实施康复治疗过程中的创造性思维和主动性工作。

二、常规医疗模式的工作沟通

在常规医疗模式中,患者通常通过转诊才能接触到康复医师,即物理医学与康复的专家。作为康复的第一个目标,康复医师会将相关的医学问题归纳入特定的功能障碍中,如脑损伤所致的功能障碍性肌张力异常或脊髓损伤患者膀胱问题的康复,除了实施临床药物治疗外,康复医师通常会将患者的康复训练与治疗通过康复处方安排给相关康复专业的康复治疗师。

在国内的综合医院(如三甲医院)内,常规医疗模式是目前比较普遍的康复医疗模式。这种模式对康复医师提出了更高的业务要求,经过正规全面临床培训的康复医师,不仅应熟悉导致机体功能障碍的各种疾病和损伤的临床医疗处理方法,而且要通晓康复医学专业中各种亚专科的学科专业知识以及各个专业领域的技术及治疗手段及其对患者的利弊,以便确定患者所需要的康复范围,保证现有资源的合理利用。

训练有素的康复治疗人员(康复技师)应能够按医疗文书的要求实施综合物理医学与康复治疗计划,并能将康复过程中的功能变化及效果及时反馈给主治医师。

三、多学科团队模式的工作沟通

在多学科团队中,康复医师可以是团队成员、顾问,而更主要的是作为主治医师。按照临床医疗规范,必须有针对康复评定和康复治疗的专门医嘱,在康复过程中,随着患者病情和功能状况的变化,康复医嘱常常会有所调整。康复目标的设定和治疗的安排可通过比书面形式更简捷的口头交流在团队内进行讨论,这就使综合康复治疗中较细节的部分得到更有效的转达和协调。

团队内沟通的渠道一般包括专用各种康复评定、康复治疗的记录单(包括各次功能评定结果、治疗记录和患者反应以及小结和康复建议等),这些记录必须便于团队成员(主要是专业技术人员)的查询和共享(通过纸质医疗文书或网络共享),以便了解患者各方面的功能变化和现状;也可以在定期的团队业务会议上进行反馈,通常由团队负责人(多为主治医师或技师长)决定对所提出的问题及会议内容组织整理而形成新的康复医疗计划。

由于受政府对公立综合医院诊疗范围和职能的要求,很多康复治疗上的改变是由口头医嘱下达的,再通过定期或不定期的团队内部业务会议进行调整。在这种运作机制下,治疗安排和医嘱中一般不包括医师随访的时间、次数和初次医嘱执行情况的报告,在多学科团队会议上团队成员之间有一定程度的沟通合作,但不如交叉团队小组会议那样可以更流畅地对问题进行交流。

四、交叉学科团队模式的工作沟通

交叉学科团队成员的初次康复医嘱或记录,其格式一般是基于所在医院的医疗文书要求,并按照康复医学专业总体评定、专科评定、专科康复治疗所需设备和人员制定的综合康复医疗计划。有时为了避免在制定康复方案上耽搁时间,也可先进行一些适用性比较广的康复评定和治疗(如日常生活活动评定和训练)。

特定的康复评定和治疗必须由团队讨论和协调后按照综合的个体化的康复医疗计划来进行。如果患者的康复计划不具有针对性,而仅是一些进行初次评定和一般康复医疗的普通医嘱,或者仅仅是依据某项康复治疗方案的治疗医嘱(如四肢瘫痪综合康复训练),那么就很难保持团队成员的活力和创造性解决问题的特点。

普通医嘱形式体现不出患者特定的、个体化的康复需要。另一种情况是康复治疗师根据患者的个体情况修改治疗方案,但仍旧采用孤立的专业康复治疗方法,而不与团队其他成员沟通,这样就失去了交叉学科团队工作程序的优势。尽管交叉学科团队模式强调互助合作,强调各个专业都处于平等地位,但并不排除团队成员独立地、创造性地建立自己的特殊康复医疗方法。例如,临床主治医师在使用解痉药、抗抑郁药物、抗精神病药以及镇静剂等之前,应该考虑物理治疗师、作业治疗师和语言治疗师等专业康复中存在的问题,并与之进行商讨。团队成员的专业领域各不相同,特定的康复措施应分配给团队会议中认定的、在该领域最出色的团队成员去执行。

医疗医嘱一般由主治医师根据临床上患者的功能康复实际情况下达,但特殊的(个体化的)、综合的康复措施应由全体团队成员讨论决定。国内医疗法规要求,综合医院的医疗收费包括医疗保险缴费项目的医嘱由主治医师签署才有效。为使交叉学科团队工作模式的正常运作,可以通过团队成员内部、科室和医院医疗管理部门达成共识,并在医疗法规的框架下制定相应的规则。

建立交叉学科团队工作模式是一项有压力的、具有挑战性的和耗费时间的工作,但对于发展良好的合作关系和制订出最佳康复医疗计划具有益处。通过开展交叉学科团队工作模式,还可以形成各个康复医学和临床医学各个专业的优势互补,提高和拓展团队成员的专业水平和范围。

五、跨学科团队模式的工作沟通

在跨学科团队工作模式下,康复过程中患者涉及的问题可能需要多个或所有团队成员的共同商讨或处理,通过专业信息共享,达到理想化的工作沟通模式,为共同制定和实施康复方案提供基础。该模式要求团队成员具有共同的合作工作理念,让团队每位成员感觉互相需要依靠其他成员在其专业康复领域提供协助,同时自己所实施的康复医疗行为是对其他成员在工作上的帮助。不同康复医学和临床医学专业学科间对患者的康复治疗和评估进行工作沟通的渠道会更加畅通,而不会过分强调各自专业的独立性和权威性。这样的专业团队有利于解决交叉学科和(或)边缘学科方面的问题。

六、团队工作沟通所存在的问题及对策

除了康复合作理念的建立需要教育培训外,康复医学专业人才和全科人才的缺乏也是现实的困难,医疗法规对于跨学科执业和医疗行为的规定也存在着争议;现行的医疗与康复体制对经济利益的关注也使该模式的运作及工作沟通常常陷入窘境。例如,按跨学科团队工作模式,一位患者计划由3个不同专业的康复治疗师协同治疗1小时,其收费是按1小时,还是按1×3小时? 应该将康复治疗时间安排给收益最多的专科康复治疗师,还是在所有的康复治疗师中平均分配? 团队协作的康复医疗模式对患者的全面康复有益,一些团队医疗人员的专业能力也能得到拓展,但对于个别优秀的专业人员其个人专业技能的发展可能会因团队合作受到限制。

灵活的康复医疗方案应适应患者病情的变化。但在实际操作中,常常因没有多少时间对应采用哪种康复医疗方法进行商讨和选择。当在医师和(或)康复治疗师之间进行患者交接时,原有的康复医疗计划因不可能保持与当前进行的相一致,而会给患者的康复与医疗造成一定困难。

多数情况下,康复医师将患者安排给康复治疗小组,而医师本人并不参与治疗师的工作。在这种情况下,常规的临床医嘱形式不能使医师的考虑和治疗目标得到充分的表达,特别是在正式团队工作会议不可能经常召开的情况下,由于康复治疗师的自身专业范围的限制,对各自专业领域以外的康复医疗问题可能难以全面理解。

有时团队个别成员不愿意遵循拟定的康复方案或医嘱,而是依据自己认为对患者最好的方法采取康复措施而不同患者的主治医师商量,这会损害团队中的信任和主治医师负责制的规则,会使治疗师和患者处于没有医疗监督的状况,患者的医疗安全和全面康复将难以保障。不同康复或医疗机构中的不同医师对实施康复治疗过程的介入程度不同,在没有或缺少主治医师介入、缺乏畅通的康复措施实施过程和结果的反馈渠道的情况下,在一定程度上会误导康复治疗师们采取自作主张的康复措施。

工作团队中的康复医师与相关康复医疗人员之间的关系应该是相互合作和相互支持,以独断、固执的态度进行康复医疗活动会影响团队成员创造性的发挥和成员之间问题的解决,从而影响患者的康复医疗质量。表2-1是团队成员之间避免工作沟通出现问题应遵守的一些规则,可供参考。

全面的医学康复要求各方面团队成员相互配合,努力为身心损害者提供全方位的康复服务。患者所需要提供的康复服务包括:从急性期和恢复期的医疗问题、身体所受的各种损害及其相互作用,以及每种损害对其心理、职业及社会适应的影响等。康复医疗团队成员之间工作沟通的主要目的是针对患者的需要进行交流并协调地彼此合作,工作沟通形式应以各有关专业人员能够接受、有益于相互合作的方式进行。当交流与合作出现问题时,针对患者全面康复需要所采取的康复医疗措施就可能出现多余、不协调或不完全等情况。因此,保持理想的团队工作模式和沟通形式,明确和互相知晓各自的康复方案和共同的康复目标并以此为工作方向,是保障患者全面功能康复的基础。

(范建中)

推荐读物

1.Walter RF,DeLisa JA,Gans BM,et al.DeLisa's Physical Medicine& Rehabilitation Principle and Practice,5th ed,Lippincott,Williams& Wilkins,2010.

2.励建安.康复医学.北京:人民卫生出版社,2014.

3.Tarek A.-Z.K.Gaber.神经康复病例分析.毕胜,译.北京:人民卫生出版社,2014.