第二节　神经康复的团队工作模式

神经康复涉及多个专业学科,需要多学科的专业成员协作工作,因此神经康复在临床上的工作模式是“团队工作”(team work)模式。

一、常规医疗模式

常规医疗模式(medical model)源于医师治疗患者的一对一医患模式。当主治医师认为患者需要其他专业人员参与临床诊治时,就会安排临床会诊,应邀会诊的该专业人员只是针对主治医师提出的患者问题提供本专业或一般性的意见;会诊后的临床医疗效果取决于会诊专业人员的意见水平以及主治医师采纳该意见的情况;以后其他专业人员的随诊取决于主治医师所认为的患者问题的解决情况。会诊者在提供专业的会诊意见或临床处理前,一般先要与主治医师就病情进行了解和讨论,因为主治医师所知道的一些患者情况可能是会诊者事先无法得到的。当神经康复患者出现一些专科临床问题而主管康复医师又无法采取相关专业的医疗措施时,这种常规临床合作模式——安排临床会诊,就会提供必要的帮助。这种医疗模式对于解决神经康复患者的早期以及疑难重症的临床问题是有效的,而且因其有明确责任人,也一直为国内的执业医师法所认可。但当神经康复患者需要全面功能康复时,单纯的临床专科会诊将无法满足神经康复团队中医学的、非医学的、各临床学科、非临床学科以及各个康复治疗专业成员之间的交流和工作沟通。通过临床会诊模式为多个专业人员进行各自专科处理提供了平台,但是主治医师对这些专业人员之间工作的协调还需要更加科学合理的协调模式。

二、多学科团队模式

多学科团队模式(multidisciplinary team model)是指在一个共同目标的基础上,为需要经常在一起工作的各个专业人员提供了相互交流和合作平台的工作模式。这种模式的特点是由一名有一定权威的、资深的主治医师(通常是康复专业医师)主持康复工作团队,主要由该康复医师同各个主要参与康复医疗者之间进行相互沟通,而参与的专业人员之间的切磋被降到最小,或只有必要时在该康复医师主持下进行切磋。在国内综合医院的康复医学科中,这类康复医师通常担任康复医疗组长的角色。这种强调垂直交流的工作形式(图2-2)源自传统医疗模式中主治医师的角色及其与会诊者之间的关系。

多学科团队在这种责任和管理线路清晰的工作模式中可得到有效地操作,能够突显出康复医师在团队中的中心地位,但团队成员之间横向交流则受到影响。这种阻碍团队成员之间横向自由交流的倾向,被认为是参与康复医疗的各个专业人员发挥其最佳作用的一大障碍,有可能影响神经康复患者的全面康复效果。

三、交叉学科团队模式

交叉学科团队模式(interdisciplinary team model)的特点:是在多学科团队模式垂直交流的基础上,加强了团队成员间的横向交流。建立该种团队工作模式的目的是希望通过团队成员间横向交流的加强、充分发扬集体智慧,形成集体决策、制定出最佳神经康复方案,同时对该方案实施过程中出现的问题,由团队成员集体负责。交叉学科小组工作模式中,通过成员间不断地横向交流,问题得到明确和解决,因此不同层次的康复医疗机构在制定和实施康复医疗计划的过程中,也可参考此种工作模式。

该种团队工作模式中,患者被认为是工作团队的组成部分并且是所有团队成员考虑问题的中心(图2-1)。由于强调团队成员的共同交流和责任,因此患者的神经康复协调会议可由团队中的任一成员来主持(图2-3、图2-4)。这种工作模式的实施使团队成员间可以更加自由地交换意见,并从这种集体合作中所产生的“共鸣火花”(新理念、新设想)中获益。

这种模式的不足之处在于:针对患者的康复医疗协调沟通/会议需花费较多的时间;许多康复医师可能对这种团队决策的程序感到不适应,因为康复医师通常被认为是团队康复计划制定和实施中的最大的医疗法律责任承担者;尤其是当康复计划与康复医师的想法和期望的有所不同时,由康复医师按照团队讨论的计划开具相应的康复或医疗处方就有一定阻力,而医疗文书的耽搁可能会对预期的最佳康复结局产生负面影响。解决上述不足可通过相互交流的改善和患者功能问题的更好改善而得到弥补,具体的方法包括:使团队成员充分认识交叉学科团队模式的特点和运作程序并接受相应的训练和教育;同时团队成员所具有的学术水准、责任感,尤其是个人素质,是该模式运作成功的基础,也是康复专业人员之间以及各科医师之间顺利转接患者的基础。

团队成员的个人素质应包括:能正确对待和理解其他人不同的意见和观点,工作上能相互依靠,乐于充当团队其他成员之间的协调者,具有创新精神,宽容固执和挑战性的观点,承担风险,团队决策的服从性,没有明显的影响团队合作的人格缺陷等。

四、跨学科团队模式

跨学科团队模式(transdisciplinary team model)的概念:它不仅提倡团队成员之间相互交流、合作实施康复医疗,而且鼓励团队成员个人实施跨学科之间的康复医疗活动。例如,“卒中单元”中的神经科医师单独或与康复治疗师一起合作实施康复医疗活动包括徒手康复训练和评定等,康复治疗师单独或与医师一起进行各种注射治疗(包括肉毒毒素注射、封闭治疗、关节腔内注射治疗甚至各种神经阻滞注射治疗等),至于中西医结合康复医疗在神经康复中应用的例子更是不胜枚举。

跨学科团队模式的产生,一方面与团队成员所受医学教育的背景有关,另一方面也是由于国内康复专业人才的现状决定的。国内康复医学的发展与国际先进水平存在一定距离,在医疗市场专科康复医师和专科康复治疗师人力现状和专业培养缺乏的情况下,国内的实践证明,跨学科团队模式对神经康复患者是十分有效的;另一方面,康复团队成员接受的多学科交叉训练或具备的多种技能对团队成员之间的交流合作提供了更高的平台,对患者的康复医疗和功能恢复也提供了更多的机会和空间。这种团队模式有利于避免学科间孤立的工作模式的产生,团队成员(包括患者)之间、学科之间信息交流的广泛以及对康复医疗活动共同参与和配合是跨学科团队模式的特点之一。

跨学科间的信息交流被给予很高的评价,医师、康复治疗师或训练指导者认为丰富了他们各自的专业技能。人们期望并且提倡在未来的工作团队中,应有越来越多的康复医疗专业多面手。但是,作为主要康复医疗人员的医师,会质疑这种专业知识的非正式共享和协同康复医疗的模式能否使团队成员个人胜任非本专业领域的工作。这种论点在强调执业许可证和资格证的基层康复医疗机构会引起不小的争论。是重视跨学科康复多面手的发展,还是强调各学科专业人员的团队协作,一直是现实康复医疗活动中的一对矛盾。

哪种康复医疗工作模式最有利于神经康复患者,目前尚缺乏调查研究。研究的困难在于调查所涉及的指标,如患者及其家人的满意度、康复结局的可比性,尤其是团队成员个人的背景资料采集的准确性等。不同的团队工作模式在不同的具体工作环境中可能效果不同。常规医疗模式、多学科团队、交叉学科团队及跨学科团队模式在不同的康复医疗环境中都可存在。在三级医院或综合医院的住院部的神经康复医疗中,鉴于政府对公立医院患者平均住院日的要求,经常应用的是常规医疗模式,现实的情况是当非康复医学专业的主治医师将患者的康复治疗安排给康复科的专业人员时,不同专业成员之间的业务交流是很难深入的。在一些综合医院的运作程序中,非康复医学专业医师的医疗门诊(如神经康复、呼吸康复、心脏康复、骨科康复等门诊)需要进行康复医疗时,多采用由一个主要医师负责的多学科团队模式,即由一名专科医师(非康复医学专业)带领一队专科康复治疗人员。交叉学科团队模式通常包括一队固定的康复治疗人员,在综合性医院、医疗单位或机构的康复医学科中,他们常常是通过康复医师与各个专科康复治疗成员之间的联系而建立的。在后期康复或康复平台期,当需要一组固定的专业人员为患者提供长期康复医疗时,并且患者及其家人对认知教育比进行物理治疗的需要更迫切时,则更多采用跨学科团队模式。

这些不同的团队工作模式目的在于通过加强交流从而使康复医疗更为协调。不同背景的康复医师可能偏爱其中一种模式,但实践证实,不论哪种模式,与患者及参与康复医疗的各个专业人员进行交流是很必要的。

(范建中)