李某，女，29岁。

初诊：2010年8月20日。

主诉：婚后3年未孕。

现病史：患者曾于2007年去上海红房子医院就诊，检查发现子宫颈重糜，于是在外院行聚焦超声波治疗4次。2009年1月10日于外院做子宫输卵管碘油造影（HSG）示：双管通而极不畅，双管有多量造影剂残留。2009年8月，经行第3天测血生殖内分泌LH 3.86U/L、FSH 5.7U/L、E ₂ 4.9 pmol/L、T 0.43nmol/L、P 0.71nmol/L、PRL 10.47mU/L；2010年1月红房子医院B超：子宫46mm×68mm× 32mm；内膜12mm，ROV36mm×27mm×21mm，ROF16mm×16mm× 11mm，LOV24mm×18mm，可见直径3～5mm的小卵泡5～6个。月经基本正常，现腰酸，二便如常，无乳胀，有经行行房事史，苔薄腻，脉细弦。

月经史：15岁初潮，6～7/28天，末次月经2010年8月15日至今，略痛经，量中。

生育史：0-0-0-0。

妇科检查：外阴：已婚式，阴道：无异常，宫颈：轻糜，宫体：前位，正常大小，活动，附件：左侧轻度增厚，伴压痛，右侧附件（-）。

中医诊断：不孕症。

西医诊断：不孕症（输卵管通而极不畅）。

病机：房事不节，瘀血阻滞，脉络不通，两精不能相搏而不孕。又有肾虚之征，经常腰酸，亦可致不孕。

治则：祛瘀通络，清解补肾。

方药：三棱9g，莪术9g，丹皮12g，丹参12g，败酱草30g，红藤30g，路路通9g，当归12g，香附12g，皂角刺12g，茯苓9g，桂枝6g，薏苡仁15g，锁阳9g，紫花地丁30g，半枝莲15g，党参9g，水煎服。中药多煎150ml行保留灌肠。另口服穿山甲粉5g/日。

医嘱：①测基础体温；②暂避孕3个月。

二诊：2010年9月4日。

基础体温已升，腰酸，经常少腹隐痛，带下少，苔薄，脉细。8月28日B超左卵泡16mm×15mm×13mm，8月30日B超，左卵泡已消失。

治则：破瘀通络，补肾调经。

方药：紫花地丁30g，地鳖虫12g，石见穿15g，杜仲15g，浙贝母15g，半枝莲15g，党参12g，三棱9g，莪术9g，红藤30g，败酱草30g，当归12g，鸡血藤12g，路路通9g，丹皮12g，丹参12g，赤芍9g，淫羊藿30g，水煎服。中药多煎150ml行肛灌注，保留灌肠。另口服穿山甲粉5g/日。

三诊：2010年11月13日。

末次月经10月29日—11月4日，经量经行前2天多，色红，略有痛经，上次月经10月13日—10月18日，房事后有腰酸，现有期中出血，苔薄，脉细。

治则：清解通络，补肾止血。

方药：三棱9g，莪术9g，丹皮12g，丹参12g，赤芍9g，香附12g，炙乳香6g，没药6g，红藤30g，败酱草30g，淫羊藿30g，紫花地丁30g，地鳖虫12g，茯苓15g，桂枝6g，煅龙牡（先煎）各30g，椿根皮15g，仙鹤草30g，蒲黄炭12g，水煎服。中药多煎150ml行肛灌注，保留灌肠。另口服穿山甲粉5g/日。

四诊：2010年12月3日。

基础体温双相，经前3天有少量咖啡色出血后再行经，经色红，无腹痛，但腰酸，现带下少，苔薄，脉细。

妇科检查 外阴：已婚式；阴道：无异常；宫颈：轻糜；宫体：前位，偏右，正常大小，活动；附件：右侧轻度增厚，左侧（-）。

治则：破瘀通络，清解软坚。

方药：红藤30g，败酱草30g，赤芍9g，丹皮12g，丹参12g，三棱9g，莪术9g，紫花地丁30g，皂角刺12g，威灵仙12g，浙贝母12g，苏木9g，地鳖虫12g，刘寄奴12g，淫羊藿30g，水煎服。中药多煎150ml行肛灌注，保留灌肠。另口服穿山甲粉5g/日。

患者按上述方药断断续续治疗，于2011年3月2日在上海红房子医院行HSG，报告为双侧输卵管通而不畅。又继续治疗3个月，于2011年6月再次行HSG，报告为双侧输卵管通畅。

五诊：2012年2月4日。

经前述方药治疗后，双侧输卵管已通畅，故而更弦改方，继续测BBT。月经1月24日—1月29日，经量中，色红，无痛经，苔薄，脉细。

治则：疏肝补肾，活血祛瘀。

方药：菟丝子15g，熟地12g，枸杞子12g，淫羊藿30g，鸡血藤12g，红花9g，香附9g，肉桂（后下）9g，党参12g，黄芪12g，三棱12g，莪术12g，蒲公英30g，水蛭12g，夏枯草12g，威灵仙12g，浙贝母9g，胡芦巴12g，水煎服。

六诊：2012年2月10日。

基础体温高相8天，幅值偏低，腰酸，右下腹酸痛，带下少，苔薄，脉细。

治则：活血调经，温经止痛。

方药：当归9g，川芎6g，香附12g，桃仁9g，红花9g，延胡12g，桂枝6g，川楝子12g，泽兰9g，泽泻9g，川牛膝12g，苏木9g，杜仲9g，水煎服。

医嘱：期中卵泡监测。

七诊：2012年4月14日。

月经3月21日—3月27日，昨见少量咖啡色分泌物。患者经长时间治疗后，仍未怀孕，内心焦急，故准备IVF（上海市第九人民医院）已登记等待中。苔薄，脉细。

治则：补肾温阳，调经助孕。

方药：当归9g，川芎6g，生地12g，熟地12g，淫羊藿15g，香附12g，鸡血藤15g，菟丝子12g，黄芪12g，党参12g，胡芦巴12g，石楠叶12g，黄精12g，锁阳9g，山茱萸9g，水煎服。

八诊：2012年7月21日。

已在九院登记，准备做IVF-ET，由于内心放松，末次月经5月 10日，还未做试管婴儿，月经已过期，经检查诊断为早孕，现孕71天，阴道有少量出血，色红，已肌注黄体酮3天，仍有少量出血，无腹痛，心情又紧张，夜寐欠佳，苔薄，脉细滑。

治则：益气补血，补肾止血安胎。

方药：党参12g，黄芪12g，菟丝子12g，杜仲12g，寄生12g，白术9g，白芍9g，小蓟12g，艾叶6g，阿胶9g，苎麻根12g，南瓜蒂9g，水煎服。

经上述治疗保胎至3个半月，孕期如常，现随访生一男孩，母子健康。

病机分析：婚后3年不孕，经输卵管碘油造影确诊为双侧输卵管通而极不畅，双管内有多量造影剂残留，表明输卵管之病变是与炎症有关，患者又宫颈炎重糜，由于房事不节，瘀毒阻于脉络，脉络不通，两精不能相搏，故而不孕。患者时常腰酸腹痛，有期中出血，此与肾虚有关，故而综合考虑，拟祛瘀通络，清解补肾为治则大法。

用药分析：因输卵管阻塞，在整个治疗过程中以经验方“峻竣煎”为主方加减变化应用之，本方具有清解祛瘀，益气通络之功，方中三棱、莪术破血消癥，散瘀止痛，药理实验该二药能抗体外血栓形成；丹皮、赤芍清热凉血，活血化瘀，二药还能抗炎、抑菌；红藤、败酱草均清热解毒、祛瘀活血、消肿止痛，二药均入下焦，清下焦之热毒；穿山甲配伍路路通，祛瘀通络散结，经验证明是疏通输卵管阻塞之要药。《医学衷中参西录》云：“穿山甲，味淡性平，气腥而窜，其走窜之性无微不至，故能宣通脏腑，贯彻经络，透达关窍，凡血凝血聚为病，皆能开之。”黄芪益气扶正，补益还能增强祛瘀之力；香附疏肝理气，活血调经。除上述主方外，另根据病情需要，随症加减用药，如为使祛瘀力量增强，加用水蛭、地鳖虫等虫类药，起搜剔通络作用。紫花地丁、半枝莲、蒲公英、石见穿等增强清热解毒之力。当归、川芎、鸡血藤、川牛膝、桃仁、红花、苏木、泽兰等活血调经，多在月经时或临近月经期时选用；夏枯草、浙贝母、威灵仙、皂角刺等软坚散结，协助破瘀散结药起输通输卵管的作用；淫羊藿、菟丝子、胡芦巴、锁阳、杜仲、山茱萸等补肾益精；乳香、没药祛瘀止痛。患者因有期中出血，故在出血时加仙鹤草、蒲黄炭、椿根皮等，可止血。其他个别用药在此不予赘述。总之本案用药主要分两个阶段，第一阶段是通输卵管为主，以“峻竣煎”加减，并配合灌肠治疗，待输卵管已通畅，改为第二阶段调理冲任，改善卵巢功能，以助黄汤（熟地、淫羊藿、菟丝子、肉苁蓉、枸杞子、鸡血藤、香附、红花、肉桂等）为基础方，加之心理调节安慰，思想放松，情绪稳定，终获麒麟。

验案忠告：患者就诊已有2年，病情有轻有重，尽管输卵管阻塞轻者有治疗3个月就妊娠者，有的2～3年还未治愈。妊娠是多因素的，除女方因素外，也有男方原因，女方除输卵管阻塞外，还有卵巢因素、子宫因素、免疫系统病变等原因。本患者双侧输卵管通而极不畅，经半年多的治疗已治愈，输卵管通畅了，但患者黄体不佳，未能怀孕，又继续调理卵巢功能，调理月经。输卵管通畅后又续治半年，患者仍未怀孕，因而心急，故登记准备去做试管婴儿。患者思想极度放松，认为一定会怀孕了，内心不再紧张，还未行采卵，未进入周期，结果就自然怀孕了。从本案中我们忠告：①因输卵管不通而不孕这是主因素，应围绕这个主线来用药，以“峻竣煎”为主方治之，治疗中配合灌肠，内外合治则增强疗效。②输卵管已通畅，则针对黄体不佳而考虑用药，黄体不佳则影响卵子，以“助黄汤”为主方，该方疏肝补肾，活血调经，能助孕有子。③心情疏导：患者婚后5年仍未孕育，内心着急，初始因输卵管不通，知该病难治，故能耐住性子而治疗，当知道输卵管不通已治愈时，心情高兴，待又治疗半年后仍不怀孕，心急如焚，考虑去做试管婴儿，此时给患者以心理疏导，情绪安定，加之患者认为试管婴儿有了保证，心情彻底放松因而亦很快就自然怀孕了。