认知评估能够客观反映认知功能是否有损害，及其损害程度、认知损害的特征和变化，是认知障碍和痴呆临床及科研中的重要环节：①为认知障碍和痴呆诊断提供客观证据；②明确认知损害特征，帮助判断认知障碍和痴呆的类型及原因；③通过定期评估，评价认知障碍与痴呆的治疗效果及转归；④通过选择合适的测验与指标，能够客观反映早期轻微的认知损害，及准确诊断轻度认知功能损害（MCI）患者。认知评估应包括以下认知域：

通过对总体认知功能的评估能较全面地了解患者的认知状态、认知特征，对认知障碍和痴呆的诊断及病因分析有重要作用。

简易精神状态检查（mini-mental state examination，MMSE）是国内外应用最广泛的认知筛查量表，内容覆盖定向力、记忆力、注意力、计算力、语言能力和视空间能力。Mitchell对近10年34个大样本痴呆研究和5个MCI研究进行荟萃分析，发现在记忆或痴呆门诊等专业机构中，MMSE区别正常老人和痴呆的敏感度和特异度分别达到77%和89.9%，区别正常老人和MCI的敏感度和特异度分别为63.4%和65.4%，区别MCI和痴呆的敏感度和特异度分别为89.2%和45.1%；在社区或初级医院区别正常老人和痴呆的敏感度和特异度分别为83.3%和86.6%。所以MMSE对识别正常老人和痴呆有较好的价值，但对识别正常老人和MCI以及MCI和痴呆作用有限 ^{［160-162］}（均为Ⅰ级证据）。

蒙特利尔认知评估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）覆盖注意力、执行功能、记忆、语言、视空间结构技能、抽象思维、计算力和定向力等认知域，旨在筛查MCI患者。原作者研究发现，以26分为分界值，MoCA区别正常老人和MCI及正常老人和轻度AD的敏感度分别为90%和100%，明显优于MMSE（分别为18%和78%），而且有较好的特异度（87%） ^［163］（Ⅱ级证据）。MoCA对识别帕金森病导致的认知障碍和痴呆也优于MMSE ^［164］（Ⅱ级证据）。该量表尽管没有加工速度的要求、但由于注意/执行功能的项目比较多，故对VCI的检测仍然优于MMSE ^{［165，166］}（Ⅱ级证据）。另外，MoCA-5分钟版包括5个单词即刻回忆与延迟回忆、6个定向题与1个流畅性测验，可以作为筛查应用。还有，作为随访工具的MoCA电话版已经得到验证，适用于文盲和低教育老人人群的MoCA基础测验（MoCAB）中文版正在进行信度效度检验。

Mattis痴呆评估量表（Mattis dementia rating scale，DRS）包括5个因子：注意、启动-保持、概念形成、结构、记忆。该量表对额叶和额叶-皮质下功能障碍敏感，适用于帕金森病痴呆、路易体痴呆、额颞叶痴呆、脑小血管多发梗塞所致痴呆等额叶-皮质下痴呆的诊断、评定和随访。研究发现DRS识别帕金森病痴呆的敏感度和特异度分别为92.65%和91.4% ^［167］（Ⅱ级证据）。DRS对PD-MCI也有一定的识别作用，敏感性77%，特异性65%（Ⅱ级证据） ^［168］。

艾登布鲁克认知测试修订版（Addenbrooke’s Cognitive Examination-Revised，ACER）是一个简洁的认知测试，它能评估五个方面认知领域，包括注意力/定向力、记忆、口头表达的流畅性、语言、视觉空间认知能力。总分100分，分值越高，认知功能越好。耗时约15分钟。简明艾登布鲁克认知测试（Mini-Addenbrooke’s Cognitive Examination，M-ACE）包括4个项目，分别是定向、记忆、语言流畅性和画钟测验，总分30分。Larner的荟萃分析表明，基于综合性医院的痴呆检出率，ACE-R的总体准确性是0.895，而MMSE是0.882，在记忆门诊，ACE-R是0.916，而MMSE是0.895。ACE-R的诊断正确率优于MMSE。Rotomskis最近调查发现ACE-R可以有效区分AD与晚发抑郁症患者 ^{［169，170］}（Ⅱ级证据）。

阿尔茨海默病评估量表认知部分（Alzheimer disease assessment scale-cog，ADAScog）由12个条目组成，覆盖记忆力、定向力、语言、运用、注意力等，可评定AD认知症状的严重程度及治疗变化，常用于轻中度AD的疗效评估（通常将改善4分作为临床上药物显效的判断标准），是美国药品与食品管理局认可的疗效主要评估工具之一 ^［171］。由于ADAScog偏重于记忆和语言功能，注意/执行功能项目少，不能够敏感的反映出血管性痴呆的认知变化，Mohs等在ADAScog基础上增加了数字倒背、数字划销、符号数字转换、言语流畅性和迷宫测验等5个反映注意/执行功能的分测验，称为血管性痴呆评估量表（Vascular dementia assessment scale-cog，VaDAScog） ^［172］。与ADAScog相比，VaDAScog对脑白质病变的严重度具有更好的判断能力 ^［173］（Ⅰ级证据）。

临床痴呆评定量表（Clinical Dementia Rating scale，CDR）包括记忆、定向、判断和解决问题、工作及社交能力、家庭生活和爱好、独立生活能力6个项目组成，作出“正常CDR=0、可疑痴呆CDR=0.5、轻度痴呆CDR=1、中度痴呆CDR=2、重度痴呆CDR=3”五级判断 ^［174］。除了CDR-GS（CDR global score）这种分析方法外，目前国际上更流行的是CDRSB（Clinical Dementia Rating scale Sum of Boxes）得分指标。CDR-SB总分是将6个项目的得分简单相加之和。O’Bryant（2010）比较5115例正常老人、2551例MCI患者与4796例痴呆患者，发现CDR-SB能够有效地区分这3个组别。CDR-SB=0表示被试正常，0.5～4.0分为可疑认知受损（其中0.5～2.0分可疑受损，2.5～4.0分极轻痴呆），4.5～9.0分为轻度痴呆，9.5～15.5分为中度痴呆，16.0～18.0分为重度痴呆（Ⅱ级证据） ^［175］。在临床药物试验的疗效评估上，CDR-GS与CDR-SB都是重要的评估指标。根据额颞叶退行性变修订的CDR（FTLD-mCDR）是在原来CDR基础上增加了“行为紊乱”和“语言评估”这2个项，已经证实可以有效反映FTLD的病情严重度。由于完成CDR耗时长，需要约30分钟，Duara于2010年发表了CDR的修订版（mCDR），其全部项目是施测者根据知情者回答获得的信息进行评分，耗时约10分钟。注意mCDR的部分项目与CDR的检测项目不一致 ^［176］。

认知评估是痴呆诊疗的重要环节，尽可能对所有患者进行相应的认知评估。（A级推荐）

MMSE用于痴呆的筛查，有条件的单位可以采用ACE-R或DRS进行更全面的评估。（A级推荐）

MoCA可用于MCI的筛查。（B级推荐）

CDR用于痴呆严重度的评定和随访。（B级推荐）

推荐ADAScog用于AD，VaDAS-cog用于VaD药物的疗效评价。（B级推荐）

记忆指信息在脑内的编码、储存和提取3个基本过程。记忆可分为工作记忆（对信息进行暂时性加工储存）、情景记忆（有关生活情景的实况记忆）、语义记忆（对词语意义和一般知识的记忆）、前瞻性记忆（基于未来事件或时间的记忆）和内隐记忆（不需要有意识记而获得的技术、操作程序等） ^［177］。不同记忆成分的评估有助于认知障碍的鉴别诊断。情景记忆障碍是AD早期诊断与鉴别诊断的重要依据，是AD诊断标准的核心症状，应当对每个认知障碍患者的记忆力进行系统评估。临床上，记忆评估主要集中于情景记忆。对情景记忆的检查主要通过学习和延迟回忆测验，包括各种版本的听觉词语学习测验、韦氏记忆量表逻辑记忆分测验、非语言材料记忆测验等 ^［178］，检查内容包括瞬时回忆、短时延迟回忆、长时延迟回忆、长时延迟再认等，不同指标分别反映记忆的编码、储存和提取等基本过程，揭示记忆障碍的特征，为鉴别诊断提供帮助。AD由于海马-内侧颞叶萎缩而损害信息的储存，患者出现严重的情景记忆障碍，而且线索提示和再认不能够改善记忆成绩，这些表现不同于血管性认知障碍（VCI） ^［179］（Ⅰ级证据）。抑郁患者可有反应迟缓、记忆力减退，易与痴呆混淆，荟萃分析发现，词语延迟回忆如Rey听觉词语学习测验能够鉴别抑郁和痴呆 ^［180］（Ⅰ级证据）。情景记忆评估不能为了节约时间只做即刻回忆而不做延迟回忆，因为延迟回忆而不是即刻回忆与海马萎缩有显著相关性 ^［181］（Ⅰ级证据）。研究发现延迟回忆不仅有助于识别轻度AD，而且能够预测临床前AD转化成AD（敏感度73%，特异度70%）（Ⅰ级证据） ^{［182，183］}。

记忆力评估是痴呆诊断和鉴别诊断的重要环节，尽可能对所有患者进行记忆力评估。（A级推荐）

情景记忆评估应该尽可能包括延迟自由回忆和线索回忆。（B级推荐）

注意是指人的心理活动对一定对象的指向和集中。指向和集中是注意的基本特点。注意力就是把自己的感知和思维等心理活动指向和集中于某一事物的能力。人类大脑的容量是有限的，有效的信息处理必须对信息进行选择。通俗地说，“注意”就是信息流进大脑的那扇门。但是，各种有关注意的理论模型并不简单，而是相当复杂的。

注意的评估工具包括韦氏记忆测验的注意分测验（心智、数字广度测验、视觉记忆广度测验）、简易注意测验（brief test of attention）、同步听觉连续加法测验（PASAT）、持续操作测验（CPT）、数字划销测验（如Ruff 2&7选择注意测验）、字母划销测验、符号数字模式测验（SDMT）、日常注意测验（TEA）、注意变化测验（T.O.V.A.）和连线测验A。

轻度AD患者存在复杂注意与注意资源分配、注意转移与脱离受损，直到晚期才出现注意维持与集中的缺失，故在注意广度测验中早期AD患者是保持的。

执行功能指有效地启动并完成有目的活动的能力，是一项复杂的过程，涉及计划、启动、顺序、运行、反馈、决策和判断，其核心成分包括抽象思维、工作记忆、定势转移和反应抑制等。前额叶皮质的破坏常导致执行功能损害。执行功能异常见于多种痴呆，其中额叶皮质下性痴呆（VaD、FTLD、DLB、PDD等）执行功能损害相对更突出，相关测验常用于这些痴呆的诊断、疗效评价以及与AD的鉴别。

执行功能测验分别针对执行功能的不同成分：①抽象概括能力：韦氏成人智力量表相似性分测验、图片完成分测验；②精神灵活性：语音词语流畅性测验、语义词语流畅性测验、口语词语联想测验、Mattis痴呆量表的启动-保持分测验；③信息处理速度：连线测验A、数字符号测验、Stroop测验A部分、数字排序测验、字母或图形删除测验等；④判断力：韦氏成人智力量表领悟分测验；⑤推理和转换能力：威斯康星卡片分类测验、连线测验B、加利福尼亚卡片分类测验；⑥对干扰的抑制能力：Stroop测验词色不一致部分；⑦解决问题的能力：汉诺塔测验、伦敦塔测验和迷宫测验等。注意常用测验与执行功能测验有许多是重叠的，故本节把这2种认知功能放在一起介绍。

虽然有研究发现血管性认知障碍或痴呆可以存在明显的记忆损害，但目前多认为执行功能障碍是血管性认知障碍和痴呆的特征。数字符号测验、语音流畅性测验、数字广度（倒背）和连线测验等执行功能检查识别小血管性认知障碍的敏感度和特异度均达88%，其中连线测验B-A（B部分所用的时间减去A部分所用的时间，能更好地反映执行能力）的敏感度和特异度分别为88%和76%（Ⅲ级证据）。执行功能障碍是小血管性痴呆的诊断要点。 ^{［184，185］}

大量研究表明，PDD和DLB的注意执行功能损害突出 ^{［186-190］}，患者的DRS启动-保持因子得分低于AD患者，韦氏成人智力量表的数字符号分测验和连线测验也较AD患者差。在DLB和PDD的国际通用诊断标准中，执行功能损害均是诊断的要点。

注意/执行功能是鉴别皮质性痴呆和皮质下性痴呆的重要指标，尽可能对所有痴呆患者进行注意/执行功能评估。（专家共识）

对皮质下性痴呆的认知评估、疗效评价应包括注意/执行功能检查。（C级推荐）

语言是进行交流的手段和工具，包括对文字的理解和运用，因脑部病变引起的语言能力受损有多种表现，患者的表达、理解、复述、命名、阅读和书写都可能受到损害。

典型AD患者早期的语言障碍表现为找词困难、命名障碍与流畅性下降，而复述、发音没有损害 ^［191］，接着出现语言空洞、理解能力轻度受损、书写障碍。随病情进展，阅读和书写能力进一步减退。至重度AD，患者出现刻板言语，最后发展为缄默。VCI患者由于梗死的部位不同，可以导致各种不同类型的语言障碍，影像学可见相应的病灶，失语症也是VCI的一个亚型。卒中急性期一般不进行系统的失语检查，而采用简易筛查量表，如语言筛查测验（the Language Screening Test，LAST）。完成LAST只要2分钟，总分15分，以Boston诊断性失语检查为标准，LAST的敏感性98%，特异性100% ^［192］（Ⅲ级证据）。失语症快速筛查测验（Aphasia Rapid Test，ART）耗时少于3分钟，总分26分，对卒中第1周的ART评估预测3个月后的语言功能的ROC超过0.9 ^［193］（Ⅲ级证据）。小血管性痴呆和其他皮质下性痴呆（如帕金森病痴呆等）患者的言语减少，语音低弱，理解和表达较好。

额颞叶退行性变（FTLD）的非流利型PPA（原发性进行性失语）和语义型PPA均以语言功能障碍为突出症状，在发展为完全的痴呆前，单纯的语言障碍可存在数年。进行性非流利性失语（nfv-PPA）患者言语是非流利的、费力的、缺少韵律、发音混乱、常常停顿、句法易误。医患之间沟通困难。复述、阅读、命名受损，理解能力相对保留。语义型进行性失语（sv-PPA）主要累及颞叶皮层，表现为语义记忆障碍，患者命名不能，语言空洞，缺乏名词而动词相对保留，出现赘语。大部分病理改变属于AD的少词性进行性失语（lv-PPA）的核心症状是找词困难、命名不能、句子复述受损、语音易错 ^［194］。波士顿命名测验联合MMSE能正确区别84.6%的语义性痴呆患者和98.6%的AD患者，总正确率为96.3% ^［195］（Ⅲ级证据）。波士顿命名测验联合其他检查区别sv-PPA、bvFTD和AD的总正确率为89.2% ^［196］（Ⅲ级证据）。所以，针对FTLD语言障碍常用的检查方法包括波士顿命名测验（BNT）、词语流畅性测验（VFT）、Token测验，更详细全面的测验包括各种版本的失语症检查法等，如北京大学第一医院汉语失语成套测验（Aphasia battery of Chinese，ABC）和北京医院汉语失语症检查法（Chinese aphasia examination scale）等。其中ABC涵盖语言表达、理解、复述、命名、阅读和书写6项功能，可对失语进行系统评价，根据表现可以确定失语类型，有助于医师进行定位和定性诊断，在国内失语症的临床和研究中广泛应用。

语言障碍是痴呆认知症状的主要表现之一，尽可能对所有痴呆患者进行语言功能评估。（专家共识）

对VCI患者可以行语言功能简易筛查或系统检查。（A级推荐）

对语言障碍为突出表现的进行性非流利性失语、语义性痴呆、logopenic失语患者应进行语言评定。（A级推荐）

当我们观察一个物品的时候，我们不仅想知道它是什么，还要知道它在哪里，即它的空间位置，这两方面的知识具有不同的相互独立的脑结构基础。常用的视觉空间能力评估测验包括气球划销测验（Balloons test）、钟划销测验（Bells test）、Benton面孔再认测验（FRT）、线条方向测验（JLO）、Rey-Osterrieth复杂图形测验（CFT）、视觉运动整合测验、Hooper视觉组织测验、物品拼凑测验、图形排列测验、画钟测验（CDT）、积木测验等。

AD患者早期即可出现视空间功能障碍，患者不能准确地临摹立体图形，不能正确的按照图示组装积木。至中期，患者临摹简单的二维图形错误，生活中不能判断物品的确切位置。视空间功能损害在路易体痴呆中更为严重。研究发现路易体痴呆患者的视知觉和空间结构能力明显差于AD和帕金森病患者，而且和视幻觉有关 ^{［197，198］}。与严重度匹配的AD患者比较，路易体痴呆患者临摹交叉五边形（MMSE的一个项目）的能力明显下降，该测验鉴别两者的敏感度和特异度分别为70%～88%和57%～59% ^{［199，200］}。FTLD的视空间技能损害较轻，患者的积木测验、画钟测验、交叉五边形临摹、Mattis痴呆评估量表的结构因子成绩均好于AD患者 ^{［201，202］}。积木测验联合记忆测验、词语流畅性测验可正确区别77%的FTLD和91%的AD患者 ^［201］（Ⅲ级证据）；结构因子联合记忆因子、启动保持及概念形成因子能正确区别85%的AD和76%的FTD患者 ^［203］（Ⅱ级证据）。与此对应，FTLD患者即使到疾病的中后期，患者也没有典型的 “顶叶”型缺陷的表现，对物体定位无困难，一般不会迷路。作为AD的非典型亚型之一的后部皮层萎缩（PCA），患者早期即出现Balint综合征与Gerstmann综合征等空间障碍，临床表现为视觉共济失调、眼运动失用、失计算、左右定向困难等等。神经心理测验表明，PCA患者的背侧视觉系统（复杂图片与混合刺激加工处理）易受损，而腹侧视觉系统（物品、面孔、颜色的正确识别与命名）相对保留 ^［204］。

视空间结构功能受损是痴呆的常见症状，尽可能对所有痴呆患者进行该项功能的评估。（C级推荐）

对后部皮层萎缩（PCA）的患者应进行复杂图形模仿等空间能力评定。（C级推荐）

失用症又称为运用不能症。在无理解困难、无运动障碍的情况下，患者不能准确执行其所了解的有目的的动作。其中观念性失用是指患者将任务概念化的能力发生障碍，患者不能理解该项任务的总体概念，不能形成该任务所需的运动形式，临床上患者可以完成简单的动作，但是进行一系列复杂动作的能力下降；观念运动性失用是指概念与行动之间脱节，运动意念与运动的实施之间联系断开，患者不能遵嘱执行有目的的动作，但是可以自发完成；结构性失用是指空间分析和对某一操作进行概念化的能力障碍，导致患者不能将各个不同的部件按正常空间关系组合成一体化的结构。在痴呆初期结构性失用比较多见。

研究发现皮质性痴呆和皮质下性痴呆均存在失用 ^［205］，有失用的AD患者病情发展更快 ^［206］。失用是皮质基底节变性（CBD）的突出症状之一，是诊断该病的一个核心特征 ^［207］，患者可出现观念运动性失用、运动性失用和观念性失用等各种类型 ^{［208，209］}，临床表现为随意运动和模仿动作困难，如不能按指令伸舌、不能穿衣、使用工具困难等。

运用功能的检查方法：①运用输入，包括物品命名、手势命名、手势判断、手势辨认，如施测者做正确/错误的手势：“这是梳头的正确方法吗？”②运用输出，包括表演性手势与实际使用，如按口令做手势，“让我看看你如何敬礼”；把工具被放置在患者面前的桌子上，“用手把它拿起来，让我看看你如何使用它”。③词义/非词义模仿系统，如 “请你按照我的动作刷牙”。④概念系统，如必需的工具和材料都放在患者面前的桌子上，“让我看看你如何寄信？” ^{［210，211］}。ADAS-cog中完成指令、结构性练习和意向性练习项目就是失用检测方法。但对痴呆早期识别敏感的指标是手势模仿与物品使用模拟。

失用是痴呆的常见症状，尽可能对所有痴呆患者进行运用功能的评估。（专家共识）

对皮质基底节变性患者应进行运用功能的评定。（C级推荐）

社会认知是关于个体之间信息的编码、储存、提取和加工。社会认知研究的目的是通过认知加工理论理解社会心理学现象的内在逻辑，它涉及社会刺激的感知、判断和记忆，信息加工的社会与感情因素的作用，认知过程的行为预后与人际关系结局。这个研究水平可以是个人内心世界的、个体之间的、团体内部的、团体之间的。

心理理论（theory of mind，ToM）是指个体对自己和他人心理状态（信念、愿望、意图、情绪等）的理解，并据此对行为作出预测和解释，是一种重要的认知能力。检查方法包括错误信念认知测验、失言理解测验、决策认知测验（常用爱荷华博弈任务（the Iowa Gambling Task）和骰子游戏任务（the Game of Dice Task）、反语理解测验及面部加工、眼神阅读，等等 ^{［212，213］}。

FTLD、帕金森病所致认知障碍、血管性认知障碍的社会认知研究比较多。Bertoux（2012）发现经典的执行功能测验，如Wisconsin卡片分类测验、言语流畅性测验、连线测验未能检出损害的早期bvFTD患者，社会认知与面部情绪识别评估测验可以快速有效地检出功能异常，与轻度AD患者、抑郁症患者、正常对照组有显著差异（Ⅲ级证据） ^［214］。但是，Freedman（2013）比较了bvFTD、AD、正常对照组，以错误信念与他人体验猜想作为ToM测验，面部情绪识别以录像方式呈现。结果发现AD患者有更多ToM损害而bvFTD患者有更多面部情绪识别损害（Ⅲ级证据） ^［215］。AD组在2个研究中的差异可能源于入组患者严重度的差异，Henry（2014）指出，与AD组相比，bvFTD的ToM测验表现更差，AD患者的ToM测验受损是基于总体认知功能减退，而bvFTD的ToM测验受损反映该病患者的核心特征（Ⅰ级证据） ^［216］。在最新的血管性认知障碍（VCD）专家共识中，社会认知是必须检测的认知领域之一 ^［217］。

社会认知损害是痴呆的常见症状，尽可能对所有痴呆患者进行社会认知功能的评估。（专家共识）

对bvFTD、VCI患者应尽可能进行社会认知功能的评定。（C级推荐）