在痴呆早期通过有效的生物标记物可以在一定程度上达到早期诊断，早期干预，改善患者生活质量的目的。因此，探索价格低廉、操作易行可广泛在临床应用的可靠的体液标记物诊断方法十分必要。对于痴呆患者，以最常见的AD为例，虽然人们普遍认为AD是一种大脑疾病，但现在越来越多的研究已经证实AD是一种全身性疾病，从疾病早期开始就可以累及中枢神经系统以外的外周组织。体液标记物主要有三个来源：血液、尿液、脑脊液。一个理想的生前AD生物学标志物应满足以下标准 ^［280］：①反映AD中枢神经系统病理生理的基本特点，且经过尸检神经病理证实；②具有高敏感性和特异性（80%以上）；③对于早期AD诊断同样有效，并能确认AD的严重程度指导治疗；④高度可靠、非侵入性、易于检查、价格低廉。这个标准对确认AD及其他类型痴呆有效的生物标记物提出了挑战，目前AD为主的痴呆体液生物标记物如下：

血液的检测目的包括：①揭示痴呆的病因；②发现潜在的危险因素；③发现存在的伴随疾病或并发症。痴呆患者的认知功能下降可能和代谢、感染、中毒等全身和（或）脑部疾病相关，血液检查可以为病因诊断提供重要参考。首次就诊的认知障碍患者应进行以下血液学检测，如：全血细胞计数、肝肾功能、甲状腺、甲状旁腺功能、电解质、血糖、叶酸、维生素B ₁₂、同型半胱氨酸、血沉、HIV、梅毒螺旋体抗体、重金属、药物或毒物检测、肿瘤标记物、副肿瘤抗体、免疫全套以及其他代谢和内分泌系统疾病。AD尚需与酒精性痴呆、颅内肿瘤、肝肾功能衰竭、Huntington舞蹈病、肌萎缩侧索硬化症、Creutgfeldt-Jakob病等引起的痴呆综合症鉴别。虽然导致痴呆的大多数疾病难以治疗，但如对维生素B ₁₂缺乏、甲状腺功能低下及神经梅毒等能及时诊断和治疗，可能阻止或逆转认知功能下降。

糖原合成酶激酶-3（glycogen synthase kinase-3，GSK3）在阿尔茨海默病发病机制中起着重要的作用。在早期的AD患者中，GSK-3水平明显升高 ^［281］（Ⅲ级证据）。GSK-3活性增强导致Tau的过度磷酸化、β-淀粉样蛋白（β-amyloid protein，Aβ）产生的增加、学习和记忆能力的缺损。血小板中也存在与脑内相同的裂解淀粉样前体蛋白（amyloid precursor protein，APP）的酶，由此产生少量Aβ多肽。AD和MCI的血小板APP高分子量（120～130kDa）与分子量（110kDa）的比值减低 ^［282］，但在其他痴呆中无类似改变 ^［283］。其检测的灵敏度和特异度达到80%～95%，而且低APP 130∶110比率与AD的严重程度和进展相关 ^［284］。此外，有研究显示胆碱酯酶抑制剂治疗后，AD患者APP 130∶110比率正常化 ^［285］，提示其可能作为疗效判定的指标（Ⅱ级证据）。

血浆中由淀粉样前体蛋白裂解后产生的β-淀粉样蛋白（Aβ）也是AD患者一个重要的体液指标。血浆Aβ _1-42水平因廉价且更易获取，家族性AD患者中血浆总Aβ或Aβ _1-42水平增高 ^［286］（Ⅱ级证据）。部分纵向研究显示，散发性AD患者在初始阶段，血浆Aβ _1-42水平较正常人就更高，但随着时间的进展，在AD患者出现明显的认知功能障碍时血浆Aβ _1-42水平及Aβ ₄₂/Aβ ₄₀比值均下降 ^［287］（Ⅱ级证据），提示血浆Aβ测定水平虽然尚不能用于诊断，但根据其随时间的变化，可以辅助评估AD的进展和监测疗效。

与AD最相关的163个血液蛋白标记物中，血浆蛋白酶C1抑制剂、胰腺激素原、纤维蛋白原γ链特异性高，其他蛋白均需与其他神经退行性疾病（血管性痴呆、额颞叶痴呆、路易体痴呆、帕金森病）或精神疾病（抑郁、精神分裂症、自闭症）进行鉴别 ^{［288，289］}（Ⅱ级证据）。

在AD患者的临床前期和临床期脑内均会发生炎症反应，这种炎症反应甚至可能早于Aβ和Tau的改变 ^［290］。小胶质细胞的激活可以使脑内和血浆中的细胞因子、趋化因子和炎性生长因子增多。目前血清中的C反应蛋白、抗胰凝乳蛋白酶、巨球蛋白、白介素和同型半胱氨酸现在被认为可能是潜在的AD标志物 ^［291］（Ⅱ级证据）。

此外，脂质代谢也是AD发病中一个重要环节。AD的脂质代谢相关的生物标记物包括低甘油磷脂（细胞膜完整性破坏引起）和鞘磷脂 ^［292］（Ⅱ级证据），低24-脱氢胆固醇 ^［15］，高神经酰胺/神经鞘磷脂比值 ^［293］，和脂质过氧化代谢异常 ^［294］（均为Ⅲ级证据）。支持以脂质物作为确认AD的生物学标记物的原因主要有以下几点：首先，AD主要是因大脑的异常产生的，而大脑是人体中脂质最丰富的器官。AD标志性的特点就是大脑结构的严重萎缩，这其中就包括了脂质结构的丢失。其次，脂质转运蛋白APOE4是晚发型AD的危险因素。最后，在AD患者的肝脏中，过氧化物酶体基质蛋白的表达水平增高催化二十四碳六烯酸转化为DHA的整个过程选择性减少从而影响脂质代谢 ^［295］。

与血液检查相似，可对首次就诊的痴呆患者进行如下尿液检测以明确认知障碍的可能病因或发现伴随疾病：激素代谢产物、尿磷、尿钙、尿糖、尿液酸碱度、肌酐清除率、药物或毒物检测、重金属浓度检测等。同时，当患者血同型半胱氨酸明显升高时，需注意同时完善尿同型半胱氨酸以及血和尿的氨基酸检测，以排除甲基丙二酸血症。

AD7C神经丝蛋白（neural thread protein，NTP），这种神经元丝状蛋白转染神经细胞后，可以诱导神经炎性芽生和凋亡，并且可能非特异性的反映AD的病理机制 ^［296］。研究报道，AD组NTP和对照组NTP有统计学差异，其灵敏度和特异度都很高，但这一发现还需进一步得到其他实验室的证据支持，而且这种方法要求样本蛋白预纯化，所以目前尚未通过FDA的批准（Ⅲ级证据）。

对所有首次就诊的认知障碍患者进行以下血液学检测有助于揭示认知障碍的病因、发现伴随疾病：全血细胞计数、肝肾功能、甲状腺功能、甲状旁腺功能、电解质、血糖、叶酸、维生素B ₁₂、同型半胱氨酸、血沉、HIV、梅毒螺旋体抗体、重金属、药物或毒物检测。（专家共识）

血液和尿液生化的标志物检查目前仍处于研究探索阶段，不作为痴呆与认知障碍的临床诊断的常规检查。（专家共识）

脑脊液（cerebralspinal fluid，CSF）常规CSF细胞计数、蛋白质、葡萄糖和蛋白电泳分析对血管炎、感染或脱髓鞘疾病疑似者须进行检测。对疑似自身免疫性脑炎的患者应完善CSF自身免疫性脑炎抗体的检测，包括：NMDA、AMPA、GABA。对疑似副肿瘤综合征的患者应完善CSF副肿瘤抗体的检测，包括：Hu、Ri、Yo等。一些特殊蛋白的检测，如：β淀粉样蛋白（Aβ）、总Tau蛋白、磷酸化Tau蛋白、14-3-3蛋白含量的检测，有助于了解痴呆病因，并一定程度上有助于鉴别不同痴呆亚型。

2011年NIA-AA将脑脊液等生物标记物纳入了AD的诊断标准，新标准强调了联合生物标志物和认知功能水平综合判断，提高AD发生前诊断指标的特异性。考虑到腰穿为有创检查，且大部分AD患者为老年人，对常规腰穿检查接受程度低，2014年，阿尔茨海默病生物标志物标准化计划（Alzheimer Biomarkers Standardization Initiative，ABSI）推荐了临床AD患者需要进行腰穿进行CSF分析的指征 ^［297］：①早发型痴呆；②最低程度的或轻度认知功能障碍，患者希望明确诊断；③临床表现非典型AD（logopenic失语、后皮层萎缩、额叶变异型等）或需要与其他类型的痴呆相鉴别。此外，为了准确诊断AD，在结合其他数据的基础上（病史、神经心理学评估和常规影像学检查排除继发性原因），至少应分析3种CSF生物标记物（Aβ _1-42/Aβ _1-40、T-tau和P-tau ₁₈₁）。

淀粉样蛋白（amyloidβ，Aβ）聚集形成寡聚体、纤维和斑块是AD核心的分子病理机制。CSF淀粉样蛋白相关生物标记物主要包括Aβ _1-42和Aβ _1-40，但是Aβ ₄₂更易聚集形成老年斑。在散发性AD患者中，CSF Aβ ₄₂水平明显下降 ^［298］，与认知功能正常的同年龄组相比较，Aβ ₄₂下降程度可达50% ^［299］，这反映了颅内出现广泛Aβ病理改变从而导致Aβ ₄₂沉积形成老年斑。在MCI患者中，通过检测降低的CSF Aβ ₄₂确认AD的平均特异性是64%，敏感性是81% ^［300］（Ⅰ级证据）。Aβ ₄₀在脑脊液中的含量大约是Aβ ₄₂的十倍，但是在AD患者中CSF Aβ ₄₀水平不变 ^［301］。因此当CSF Aβ ₄₂下降的水平低于Aβ ₄₀时，CSF Aβ ₄₂∶Aβ ₄₀比值就会下降，这个比值相较于Aβ ₄₂降低能更显著的反映AD的病理变化 ^［302］。CSF Aβ ₄₂∶Aβ ₄₀用于诊断AD的敏感性为64%～88%，而特异性为70%～78% ^［300］（Ⅰ级证据）。当用CSF Aβ ₄₂鉴别AD和非AD痴呆时，其平均特异性是75%，敏感性是63%。可能的解释是，中枢神经系统的其他神经退行性疾病和非退行性疾病也可以导致其显著下降，如：路易体痴呆、克雅病、多系统萎缩、肌萎缩侧索硬化等。

Aβ假说认为T-tau和P-tau是Aβ毒性的下游产物。CSF Tau蛋白的增多反映了AD患者大脑中轴索退行性变和神经纤维原缠结的改变，释放了相关Tau蛋白至细胞外CSF中。

脑脊液总Tau蛋白（T-tau）：脑脊液总Tau蛋白即不考虑Tau蛋白磷酸化状态，CSF中所有Tau蛋白的总量，它间接反映了大脑神经轴索损伤的程度，即神经退行性改变的过程 ^［298］。在AD患者中，CSF T-tau的含量会显著增加约300%，其敏感性和特异性达到80%～90% ^{［301，303］}（Ⅱ级证据）。但当与其他神经退行性疾病如额颞叶痴呆或血管性痴呆相比时，检测AD患者CSF T-tau的水平其特异性只有大约50%～60%，所以限制了T-tau作为鉴别AD和其他痴呆的诊断标志物的使用 ^{［298，304］}。事实上，T-tau是从整体上反映了大脑皮层轴索的损害，在路易体痴呆、中风、脑创伤和克-雅病患者中也可见。T-Tau极度升高提示CJD可能，CJD CSF中T-tau含量常高于AD，联合14-3-3蛋白检测，对CJD敏感度可达96%，特异度达84% ^［305］（Ⅱ级证据）。

脑脊液磷酸化Tau蛋白（P-tau）：相比于T-tau，CSF的P-tau的升高更能反映AD的特点，P-tau水平升高特异地提示脑实质内有神经纤维缠结形成。P-tau ₁₈₁可以用来鉴别AD与额颞叶痴呆、路易体痴呆、血管性痴呆和抑郁等 ^{［306-308］}（Ⅱ级证据）。由于MCI初期AD患者脑脊液P-tau的显著增高，因而P-tau可以作为该类疾病的早期标志物 ^［309］。

在诊断时综合考虑3个（或4个）经典的脑脊液生物标志物Aβ _1-42/Aβ ₄₂∶Aβ ₄₀、T-tau和P-tau ₁₈₁至关重要 ^［297］。如果3个（或4个）经典的AD CSF生物标志物都异常，即可以认为是与AD诊断 “神经化学相符”的，高度提示CSF的改变是由AD引起的 ^［297］。联合应用Aβ _1-42和Tau预测MCI患者转换为AD的准确性已经达到80%以上 ^{［310-312］}（Ⅰ级证据）。

当然，在临床工作中，还可能出现很多非典型的情况，如CSF仅表现为Aβ _1-42减低和/或低比值Aβ ₄₂∶Aβ ₄₀，而T-tau和P-tau ₁₈₁是正常的，这种结果提示处于向AD病理过程发展中间阶段的可能性。事实上，在临床工作中，排除AD可能比给一个阳性诊断更重要，当三个关键生物标志物的CSF浓度都在正常范围内时，可以认为是与AD的 “神经化学改变不相符”，基本可以暂时排除AD ^［297］。

相较于外周生物标记物，CSF虽然可以更直接的反映颅内与AD相关的生化改变，但现在其检验结果尚无法广泛应用于临床，其主要原因是CSF从抽取到检测各个环节都可能对其最终结果产生误差和偏倚，而且现在全球对CSF的样本和分析方法尚无法完全统一。这也是全球各个实验室Aβ ₄₂、Aβ ₄₀等结果阈值不同的原因，故各发表研究的结果较难直接进行横向标准化比较。此外，AD是一个从认知功能正常到痴呆一个逐渐发展过程 ^［313］。因此，AD的生物标志物沿着特定曲线随着时间变化，患者在达到CSF截点前可能需要数年时间 ^［314］，所以对于临床前期的AD患者，当症状与CSF结果不符时，诊断时要格外谨慎。

推荐脑脊液检查为痴呆患者的常规检查。（专家共识）

对拟诊AD患者推荐进行CSF T-tau、P-tau ₁₈₁和Aβ _1-42检测。（B级推荐）

对快速进展的痴呆患者推荐进行CSF 14-3-3蛋白、自身免疫性脑炎抗体、副肿瘤相关抗体检测。（B级推荐）