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七、电生理检查
1.不应期
心肌细胞前一次电激动后防止再兴奋基本阻抗称为不应期。通过观察组织对期前刺激(早搏)的反应可以测定心脏组织的不应期。临床电生理通常用3个术语表达不应期,即相对不应期、有效不应期和功能不应期。这些术语的含义与细胞电生理学中所用的相关术语略有不同。
(1)相对不应期(RRP):
是指基础起搏时,引起传导延迟的期前刺激的最长联律间期值。因此RRP标志着整个恢复期的结束,在这个区带内期前刺激和基础起搏的传导相同。
(2)有效不应期(ERP):
是指基础起搏时,期前刺激的传导未能通过某一组织的最长联律间期值。ERP必须在进入不应期组织的近端进行测定。
(3)功能不应期(FRP):
是指能通过该组织的两个连续可传导性激动的最小间期。FRP反映了某组织的输出能力,需在其远端测定。只有在近端组织FRP短于远端组织ERP时,才能测定该组织的ERP。例如,希氏束-浦肯野纤维系统的ERP仅在其超过房室结的FRP时才能测得。
不应期测量的概念适用于房室传导系统(AVCS)的每一部位,它们可用房室传导系统任一部分的传入/传出绘图进行说明。房室传导系统各个部位向前和逆向传导不应期的定义列于表9-1。
表9-1 各种术语的定义
(4)房室旁路的有效不应期(ERP):
未能通过房室旁路传导的最长的S 1S 2。注意重要的一点发放刺激的位点尽可能在房室旁路附近区域。如果刺激在高位右心房,房室旁路位于左侧房室环,高位右心房S 1S 2与A 1A 2到达左心房侧壁的时间可能有很大的不同。
(5)房室旁路功能不应期(FRP):
对任何A 1A 2反应的最短的预激的V 1V 2。由于受功能不应期影响,刺激位点需要考虑。
实际上电生理检查常与治疗合二为一,很少单独测量组织的不应期。测量心房或心室不应期的临床意义在于,如果心房或心室不应期较短,可能更容易诱发心房颤动或心室颤动。室上性心动过速是由房室旁路引起的,只要导管消融前诱发室上性心动过速并确定其位置,消融后房室旁路不复存在,测量房室旁路有效或功能不应期已无临床实际意义。
2.传导
传导定义为组织对递增较快的刺激产生脉冲的传导能力。期前收缩刺激不在此列。为了测试组织的传导能力,通常用直接递增刺激法和较慢的Ramp刺激法。直接递增刺激法开始几次刺激由于起搏周长短于窦性周长组织通常需要10~15s最长需要45s才能适应。直接递增刺激或起搏通常用于测量窦房结恢复时间和脉冲从高位右房传导至心室的能力。Ramp刺激法常用于评价房室或室房传导。
传导间期:作电生理检查时常要注明房室结文氏点和发生传导阻滞的周长。其方法类似于测量房室结的有效和功能不应期。
3.刺激的部位和顺序
常用的方法是从高位右心房刺激开始,然后刺激心室或其他部位,如临床需要可能刺激冠状静脉窦。心室常先刺激右心室心尖部,如需要进一步可以刺激右心室流出道,如有必要可刺激右心室流入道、室间隔或左心室。刺激的部位和方法取决于临床情况。如决定某一部位不应期或诱发某种心律失常。室上性心律失常通常在高位右心房刺激诱发。室性心律失常在心室刺激诱发。但也不是绝对的,如慢慢型或快慢型房室结折返性心动过速或低位房间隔部位的房性心动过速有时心房不能刺激诱发,心室可能更易刺激诱发。左心室特发性室速心室和心房均可诱发。刺激的顺序通常为先心房后心室,但也不尽相同。例如患者作电生理检查前已经记录到室上性心动过速,当然可以按部就班地先刺激心房诱发心动过速。目前国内大多数电生理实验室常先刺激心室,观察室房激动顺序如果呈偏心型传导可确定其位于左侧或右侧房室环的房室旁路,若无房室旁路的证据则行心房刺激以诱发心动过速,导管消融阻断房室旁路后再作心室和心房刺激,观察原有心动过速能否再诱发,或是否存在原来未发现的心动过速。要注意是几种心动过速可能并存,另外应避免非临床性心动过速的诱发。