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四、诊断及鉴别诊断
（一）诊断
体表心电图和动态心电图是室速诊断的主要依据，常见的室速心电图特征如下：
1.频率
多数在100～250次/分，持续性室速的频率多数在180次/分，小儿室速频率较成人快。
2.节律
持续性单形性室速的RR间期一般是规则或相对规则的，RR间期之差一般<20ms；但多形性室速的RR间期可极不规则。
3.QRS波
宽大畸形，时限多>120ms，其中一半以上>140ms；而起源于高位室间隔或束支的室速，QRS波时限可<120ms。
4.额面电轴
约2/3的室速电轴左偏（-30°～-90°），其余病例中约一半为电轴右偏（+90°～+270°），另一半正常。
5.心室激动（R波）与心房激动（P波）的关系
可表现为房室分离、室房1∶1传导或室房部分传导（文氏型或其他类型的传导阻滞）。由于室速时QRS-T波显著增宽，P波往往难以辨别，仅1/4的室速可找到P波，部分患者需要结合食管电生理、腔内电生理或对药物的反应协助诊断。
6.心室夺获或室性融合波
指窦性或房性激动经房室结下传部分或完全激动心室，是室速特有的心电图表现，但仅见于约5%频率较慢的室速。
（二）鉴别诊断
室速的鉴别诊断是宽QRS心动过速鉴别诊断的主要内容，后者是指QRS波时限≥120ms，频率>100次/分的心动过速。室速是宽QRS心动过速最常见的临床原因，其他可见于室上速伴差异性传导、束支传导阻滞或室内传导阻滞，逆向型房室折返性心动过速，经房室旁路前传的房速、房扑或房颤，以及起搏器相关的心动过速（起搏器介导的心动过速或房性心律失常时发生心室跟踪起搏）等。鉴别诊断时需注意以下三方面：
1.重视临床资料的收集
（1）基础心脏病的病史和病程：室速多有器质性心脏病病史，而电解质异常、家族性心脏性猝死等病史也需引起重视。而室上速多见于无器质性心脏病的中青年，病史较长并反复发作，甚至可追溯到幼年。
（2）血流动力学改变：血流动力学改变显著的往往为室速，但需注意旁路前传的心动过速的血流动力学效应等同于室速，室上速频率极快时也可引起血流动力学异常。
（3）药物或迷走神经刺激：作用于房室结的药物如三磷酸腺苷（ATP）或刺激迷走神经的手法能终止者多数为室上速，利多卡因有效者多为室速。
（4）有无双腔起搏器植入病史。
2.仔细阅读非宽QRS心动过速发作时的心电图特征
（1）窦性心律时心电图示预激综合征，多数为旁路相关的心动过速。
（2）窦性心律时出现束支传导阻滞或室内传导阻滞，并与宽QRS心动过速形态一致提示为室上速，而心动过速时出现另一侧束支传导阻滞图形提示室速，心动过速时QRS波时限小于窦性心律伴束支传导阻滞时QRS波时限也提示室速。
（3）既有宽QRS心动过速，又有窄QRS心动过速，提示为室上速。
（4）窦性心律心电图记录到与宽QRS心动过速同形态的室性期前收缩，提示为室速。
（5）如记录到房早伴差异传导，形态与宽QRS心动过速相同，则提示室上速。
3.认真分析宽QRS心动过速发作时的心电图特征
（1）额面心电轴：如心动过速的肢体导联Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ导联均呈负向波，则电轴位于右上象限（-90°～+270°），即“电轴无人区”，提示室速。如果左束支传导阻滞的心动过速心电轴右偏，提示室速。此外，如心动过速的电轴与窦性心律时相差超过40°也提示室速。
（2）QRS波宽度：如心动过速呈右束支传导阻滞图形时QRS波时限>140ms或呈左束支传导阻滞图形时QRS波时限>160ms提示室速，但特发性室速多数在120～140ms。
（3）QRS波形态特征：①心动过速呈右束支传导阻滞图形时：V 1导联呈rSr’、rR’、rsr’或rSR’等形态（右侧兔耳征）时多提示室上速伴差异传导；而呈单向R波、RS、Rs、qR形（左侧兔耳征）或R波宽度>30ms，则提示室速；V 6导联R/S<1提示室速；②心动过速呈左束支传导阻滞图形时，起始R波增宽>30ms（r波肥胖征）或伴有切迹或振幅超过窦性心律R波、V 1～V 2导联S波下降支缓慢或伴有切迹、V 6导联起始为q（Q）波等均提示室速（图6-3）；③胸前导联QRS波：当所有胸导联均为正向R波或负向波，提示室速，偶见于经旁路前传的室上速。如胸导联QRS波均无RS波形，支持室速；如有RS波形，RS间期>100ms支持室速；④q波：窦性心律时有q波，心动过速时仍有往往提示心肌梗死后室速。
图6-3 提示室速的胸前导联心电图特征
心动过速呈右束支传导阻滞图形时，V 1导联呈R、qR、Rs形，V 5～V 6导联呈QS形，R/S<1；心动过速呈左束支传导阻滞图形时，V 1～V 2导联R波时限>30ms，或RS间期60ms，V 5～V 6导联呈QR或QS形
（4）室房分离：25%～50%的室速呈完全性室房分离，R波和P波自成节律，多数表现为室率大于房率，偶见房率大于室率（室速合并房速或房颤时），诊断的特异性为100%。30%左右的室速呈1∶1室房逆传，另外15%～20%室速呈二度室房传导阻滞，此时应用刺激迷走神经手法或阻断房室结的药物可造成完全性室房分离，有利于诊断。
为便于记忆，可用“ABCDEF”代表上述鉴别要点：A即atrioventricular dissociation，为房室分离；B即broad，指QRS波宽度；C即concordance，指胸前导联同向性；D即deviation of axis，指电轴矛盾或指向无人区；E即effect of maneuvers，指迷走手法刺激的效果；F即features of the QRS complex，指符合室速特征的QRS波形态。根据上述特点，临床上通常使用Brugada四步法进行室速与室上速伴差异传导或束支传导阻滞的鉴别诊断（图6-4），应用Antunes三步法进行室速与伴旁路前传的室上速鉴别诊断（图6-5）。
图6-4 Brugada四步法用于室速与室上速伴差异传导或束支传导阻滞的鉴别诊断
图6-5 Antunes三步法用于室速与室上速伴旁路前传的鉴别诊断
4.如果上述鉴别诊断方法仍不能明确宽QRS心动过速的性质，可考虑进一步行食管或腔内电生理检查以确定诊断，提示室速诊断的表现如下：
（1）心动过速食管或心房电极电图揭示室房分离（包括使用刺激迷走神经手法或阻断房室结药物后）。
（2）用高于心动过速的频率起搏心房并夺获心室，如QRS波形变窄或变为另一种形态，提示室速；如形态不变则提示室上速。