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二、体表心电图对诊断阵发性室上性心动过速的价值
窄QRS波心动过速包括：①窦性心动过速；②房性心动过速；③心房扑动；④心房颤动；⑤房室结折返性心动过速；⑥房室折返性心动过速。本部分仅介绍狭义的室上性心动过速，即房室结折返性心动过速和房室折返性心动过速。
1.房室结折返性心动过速（atrioventricular node reentrant tachycardia，AVNRT）
AVNRT折返部位在房室结及其周围组织，折返环路比较小，可分为典型和非典型AVNRT。典型AVNRT又称慢快型心动过速，其冲动经房室结慢径前传，快径逆传。非典型AVNRT分为两种：快慢型AVNRT指冲动经房室结快径前传，慢径逆传；慢慢型AVNRT指冲动经慢径前传，经另一条慢径逆传。
（1）慢快型AVNRT心电图表现：
①通常为节律规则的窄QRS波心动过速，频率140～240次/分，同一患者的发作频率可以变化；②其逆行P波与QRS波非常接近，P波通常隐没在QRS波中，或位于QRS波终末部分，V 1导联呈现伪r’波和（或）Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈现伪s波，RP’间期≤70ms；③P’波与QRS波保持恒定关系，P’R间期长，RP’间期短，P’R间期>RP’间期。
（2）快慢型AVNRT心电图表现：
①逆行P’波在QRS波之后，RP’间期长，P’R间期短，RP’间期>P’R间期；②P’波在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置，V 1导联直立。
（3）慢慢型AVNRT心电图表现：
逆P出现在T波之中，RP’间期＝P’R间期。
2.房室折返性心动过速（atrioventricular reciprocating tachycardia，AVRT）
AVRT为依赖于房室旁路参与的折返性心动过速。折返环涉及心房、房室结、希氏束、浦肯野系统、心室和房室旁路，折返环比较大，冲动所经路径也比较长，故AVRT的RP’间期>AVNRT的RP’间期。AVRT分为顺向型和逆向型两种。顺向型指冲动经房室结前传，旁路逆传，表现为窄QRS波心动过速，又称隐匿性房室旁路；逆向型是指冲动经房室旁路前传，房室结逆传，心电图表现为宽QRS心动过速。
（1）无休止性交界性折返性心动过速（permanent junctional reciprocating tachycardia，PJRT）：
是AVRT的一个特殊类型，心动过速发作是持续性的。多发生于儿童和青少年，长期心动过速可诱发心动过速性心肌病。房室旁路位于后间隔，具有缓慢传导和递减性传导特性。
（2）顺向型AVRT的心电图表现：
①心动过速QRS波形态正常，节律规整；②频率在200次/分左右；③逆行P’波距离QRS波较远，故常可见逆行P’波，位于QRS波之后，RP’间期≥80ms；④RP’间期<P’R间期，RP’间期<RR间期/2；⑤常有继发性ST-T改变（图2-3）。
图2-3 左侧房室旁路折返性心动过速心电图
窄QRS波心动过速，逆行P’波距离QRS波较远，有继发性ST-T改变，V 1导联逆行P’波直立，提示左侧AVRT可能性大。经心内电生理检查证实为左侧AVRT
（3）逆向型AVRT的心电图表现：
①心动过速QRS波宽大畸形，节律规整；②心动过速频率150～240次/分；③P’波在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置；④RP’间期>P’R间期，RP’间期>1/2（RR间期）；⑤常有继发性ST-T改变。
3.两种心动过速的鉴别诊断
（1）临床特点：
心动过速的频率对AVNRT和AVRT有一定鉴别价值。AVNRT的心动过速频率较慢，多在150～170次/分，个别可达到250次/分。AVRT的频率较快，多在150～250次/分，甚至快达280次/分。AVRT的初发年龄相对较小，而AVNRT的初发年龄偏大。
（2）逆传P’：
逆传P’的位置及其与QRS波的关系对于区别两种心动过速很有帮助。AVNRT的逆P’多埋在QRS波中或位于QRS波终末部，RP’间期≤70ms；而AVRT的逆P’离QRS波较远，故出现率较高，RP’间期>80ms。
（3）伪r’和伪s波：
AVNRT常在V 1导联出现伪r’波（伪不完全性右束支传导阻滞）和（或）在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现伪s波（图2-4）。这两个特点对AVNRT有很高的诊断价值。伪r’波对AVNRT诊断的敏感性为58%，特异性91%，阳性预测价值82%；Ⅱ、Ⅲ、aVF导联伪s波对AVNRT的诊断敏感性偏低，仅为14%，但特异性很高为100%，阳性预测价值为100%。尽管伪r’波和伪s波诊断AVNRT的敏感性不是太高（14%～58%），但其都具有很高的特异性和阳性预测价值。尤其是伪s波，诊断特异性几乎为100%。如伪r’波和伪s波同时出现，即可确定AVNRT的诊断。需要注意的是，对伪r’波和伪s波的判定需要参考窦性心律时的心电图，以免将原已存在的不完全右束支传导阻滞图形或下壁导联的s波误认为伪r’波或伪s波。
图2-4 房室结折返性心动过速心电图
窄QRS波心动过速，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联可见伪s波，V 1导联可见伪r’波，强烈提示AVNRT。经心内电生理检查证实为AVNRT
（4）QRS波电交替：
QRS波电交替是指心动过速时QRS波形态和振幅出现交替变化的现象，其振幅改变≥0.1mV。这种电交替可能与心动过速的频率过快有关，故在AVRT易出现，对AVRT有独立预测价值。
（5）ST-T改变：
心动过速时ST-T改变一般并非心肌缺血所致，而是由于心房逆传的顺序改变和时间延长引起的。在AVNRT，心房激动几乎同时从间隔开始；而在AVRT，心房逆传激动发生在旁路的心房止端，并以较慢的速度在心肌纤维间传导，传导时间长，重叠在ST段上形成下移。因此，AVRT较易出现ST段下移，且下移幅度深，常出现T波倒置。